運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報課件

1、運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報課件運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報課件PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握 我科2015年10月12月，出院病人613人次，共輸液26126組，發(fā)放藥口服786人次，其中發(fā)生：用藥錯誤1例用藥安全隱患37例PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握 我科2015年10月12PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊 院領(lǐng)導藥劑科護理部保障中心信息科科主任 護士長全病區(qū)醫(yī)生、護士PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊 院領(lǐng)導藥劑科護理部保障中心PDCA循環(huán)管理成果匯

2、報解析事件分析 給藥途徑分布圖用藥錯誤及隱患責任群體分布圖給藥錯誤及隱患類別分布圖發(fā)生時間分布圖PDCA循環(huán)管理成果匯報解析事件分析 給藥途徑分布圖用藥錯PDCA循環(huán)管理成果匯報解析事件分析 給藥錯誤主要途徑：靜脈 口服主要責任群體：3年以下的護士PDCA循環(huán)管理成果匯報解析事件分析 給藥錯誤主要途徑：靜PDCA循環(huán)管理成果匯報解析頭腦風暴用藥錯誤原因分析人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病人及家屬藥師未啟用PDA個別護士根本不核對腕帶打印機時常出問題機標識方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定料環(huán)境欠舒適相關(guān)流程欠完善法PDCA循環(huán)管理成果匯報解析頭腦風暴用人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報發(fā)生用

3、藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報PDCA循環(huán)管理成果匯報解析要因確定改善重點76.6%PDCA循環(huán)管理成果匯報解析要因確定改善重點PDCA循環(huán)管理成果匯報確 定 要 因1制度流程執(zhí)行不到位23培訓及教學缺乏實效相關(guān)流程不完善PDCA循環(huán)管理成果匯報確 定 要 因1制度流程執(zhí)行不到位2PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHY WHAT WHEREWHEN WHO HOW制度流程執(zhí)行不到位1.強化安全意識2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制3.確保制度執(zhí)行1.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓2-3.信息技術(shù)助力1.醫(yī)院學術(shù)廳、和科室2-3.信息科長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊（必要時教學秘書代

4、小霞）專題講座播放錄像案例分析討論培訓帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保護理教學質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓模式實施安全教學醫(yī)院學術(shù)廳科室醫(yī)院示教室長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊、教學秘書代小霞、操作示范員洪燕專題授課操作演示實境演練培訓考核相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標準梳理相關(guān)問題召開相關(guān)會議完善安全用藥管理規(guī)定胸心肝膽病區(qū)(科室）2016年4月前護士長葉瓊現(xiàn)場指導討論成文科室試行、反饋修改、培訓執(zhí)行PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHY WHAT WHPDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，確保制度執(zhí)行依托信息信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制鎖定重點對象，強化安全意

5、識PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導：低年資護士、實習護士D1.鎖定重點對象，強化安全意識輪轉(zhuǎn)生訪談跟班指導 現(xiàn)場指導PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導：低年資護士、實習護士PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識 形式專題講座案例分享視頻教育內(nèi)容法律法規(guī) 安全知識職業(yè)道德護理部培訓科 室 培 訓PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識 PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點對象，強化安全意識護理安全（不良）事件上報相關(guān)表格科室護理安全（不良）事件與隱患討論 科內(nèi)護理安全（

6、不良）事件與隱患討論照片PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點PDCA循環(huán)管理成果匯報D2. 優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥 輔助護士（取消轉(zhuǎn)抄）藥房領(lǐng)取核對電腦醫(yī)囑及處方擺藥雙向核對患者身份發(fā)藥患者或家屬簽字雙人核對PDCA循環(huán)管理成果匯報D2. 優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥 輔助PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)自動進行待處理項目提醒，避免遺漏 PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行 標識統(tǒng)一制作與張貼警示標識PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行 標PDCA循環(huán)管理成

7、果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行 標識統(tǒng)一制作與張貼普通藥品高危藥品備用液體PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行 標PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓與教學實施安全教學改變培訓模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導重視注重實效豐富內(nèi)涵PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓與教學實施安全教學改變PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導重視，完善組織構(gòu)架完善組織架構(gòu)：用藥安全領(lǐng)導小組生組 長胡中生 傅 勇副組長葉 瓊成 員胸心肝膽病區(qū)護士成 員胸心肝膽病區(qū)醫(yī)生PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導重視，完善組織構(gòu)架完善組織PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓溝通模式PDCA循環(huán)管理成

8、果匯報D2.注重實效，改變培訓溝通模式PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變溝通模式護理部藥劑科信息科保障中心PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變溝通模式護理部PDCA循環(huán)管理成果匯報教學秘書D2.注重實效，改變培訓模式多層次護士長帶教老師PDCA循環(huán)管理成果匯報教學秘書D2.注重實效，改變培訓模式PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓模式現(xiàn)場情景多樣化現(xiàn)場應(yīng)用指導集中培訓PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓模式現(xiàn)多樣化PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學加強方式：導師制、 一對一安全憂患意識教學法安全缺陷自報分析會實習護士帶教指導實習護生操

9、作照片PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學加強方式 梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三 優(yōu)化管理1234 召開協(xié)調(diào)會議 完善相關(guān)流程、管理規(guī)定 嚴格考核，納入績效 梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三 優(yōu)化管理PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照片PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照PDCA循環(huán)管理成果匯報 1.安全用藥工作流程 2.口服藥發(fā)放流程 3.靜脈輸液操作流程 4.更換輸液液體流程 5.各種注射、霧化吸入流程D3.完善相

10、關(guān)流程 管理規(guī)定使用流程5項 管理規(guī)定1項應(yīng)急預案1項PDCA循環(huán)管理成果匯報 1.安全用藥工作流程D3.完P(guān)DCA循環(huán)管理成果匯報D實施四 排除干擾因素彈性排班醫(yī)護有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護士負擔PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施四 排除干擾因素彈性排班PDCA循環(huán)管理成果匯報效 果 確 認改善前后對比圖C改善前改善后PDCA循環(huán)管理成果匯報效 果 確 認改善前后對比圖C改善前PDCA循環(huán)管理成果匯報標 準 化APDCA循環(huán)管理成果匯報標 準 化APDCA循環(huán)管理成果匯報A標準化更換液體九大步驟主動核對病人在執(zhí)行單上簽名調(diào)節(jié)輸液滴速更換藥液再次核對腕帶再次核對床頭卡在軟袋上簽名核對病人腕帶健康教育124356987PDCA循環(huán)管理成果匯報A標準化更換液體九大步驟主動核對病人PDCA循環(huán)管理成果匯報標 準 化APDCA循環(huán)管理成果匯報標