2022新冠疫苗接種知情同意書三篇

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯 2022新冠疫苗接種知情同意書三篇 以下是為大家整理的關(guān)于2022新冠疫苗接種知情同意書3篇 , 供大家參考選擇。 2022新冠疫苗接種知情同意書3篇 第1篇: 2022新冠疫苗接種知情同意書 鎮(zhèn)海巴多寵物醫(yī)院 寵物疫苗接種知情同意書 疫苗注射是有效預(yù)防傳染病的唯一途徑,疫苗可預(yù)防犬類的犬瘟熱,細(xì)小病毒,冠狀病毒,鉤端體病,副流感,狂犬病,貓類貓瘟,鼻支,杯狀病毒和狂犬病。疫苗本身是一種活疫苗和滅活疫苗,注射疫苗可能會(huì)對(duì)寵物身體產(chǎn)生一些疫苗反應(yīng)，特將疫苗注意信息告之如下： 接種前準(zhǔn)備: 1、在家飼養(yǎng)超過15天。 2、無感冒腹瀉厭食病癥、并且精神狀態(tài)良好。飲

2、食必需保證充沛，按糧食包裝袋說明喂食。 3、初次疫苗請先保證疫苗接種，假如全身十分臟請?zhí)崆耙惶烨逑礉崈舨⒂^測一天。 4、提供寵物購買途徑。 接種疫苗： 1、可選擇基礎(chǔ)體檢工程，保證疫苗成功率，影響疫苗成功率因素好多，如寄生蟲，體質(zhì)虛弱，病毒潛伏期等。檢查工程包括：糞檢，疫苗抗體滴度檢查，傳染病化驗(yàn)，血常規(guī)，體溫檢測等，費(fèi)用另計(jì)。 2、疫苗選擇： 犬進(jìn)口六聯(lián):預(yù)防犬瘟熱,細(xì)小病毒,犬傳染性肝炎,犬副流感,犬腺狀病毒.型,犬鉤端螺旋體 貓進(jìn)口三聯(lián):預(yù)防貓瘟熱,貓鼻氣管炎,貓杯狀病毒 疫苗接種后： 1、疫苗有可能會(huì)引起過敏，請留院觀測30分鐘。 2、因疫苗接種后需要15天以上才能產(chǎn)生抗體，接種疫苗后

3、請勿帶出外面溜和接觸其它寵物。 3、請不要在疫苗期間使用其它任何藥物，包括體外皮膚用藥。 4、有心臟病，肝病，腎病等慢性病的請慎注射疫苗，一旦注射請注意觀測，如有不適請速送醫(yī)。 5、一些犬對(duì)疫苗敏感，如斗牛犬和近親繁殖的犬，有可能會(huì)突然死亡，這和其特別基因有關(guān)。 6、接種部位有可能產(chǎn)生包塊，一般會(huì)自行消退，假如嚴(yán)重可以考慮手術(shù)或者藥物治療，費(fèi)用另計(jì)。 7、接種疫苗后3天內(nèi)有可能會(huì)有食欲下降，發(fā)熱，不愛動(dòng)等狀況，請及時(shí)和醫(yī)院保持溝通，假如需要治療，費(fèi)用另計(jì)。 8、疫苗不能保證100%成功率，可在接種完疫苗一個(gè)月進(jìn)行抗體滴度檢測，確定疫苗成功率。 為了保障寵物主人的知情同意權(quán)，特向?qū)櫸镏魅烁嬷鲜?/p>

4、內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。寵物主人充分理解后自愿決定是否接種疫苗。簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。 寵物主人已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，簽字并同意本協(xié)議，醫(yī)生將安排寵物注射疫苗。 接種者/醫(yī)生（簽名）：_ 寵物主人（簽名）：_ 鎮(zhèn)海巴多寵物醫(yī)院 簽字時(shí)間:2022年9月17日星期二 第2篇: 2022新冠疫苗接種知情同意書 肺炎疫苗（二類）接種知情同意書 【疾病簡介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通過呼吸道傳播。典型病癥表現(xiàn)為突然起病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰。在一些老年病人、慢性疾患或體弱免疫功能底下患者發(fā)病時(shí)，病情大多危重，可并發(fā)敗血癥、化膿性腦膜炎、心包炎、

5、膿胸和中毒性肺炎。 接種肺炎疫苗是預(yù)防肺炎球菌肺炎的有效手段。【可選產(chǎn)品】由巴斯德公司生產(chǎn)的23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%從血液中分開的肺炎球菌菌型及85%從一般無菌部位分開的肺炎球菌菌型。產(chǎn)品劑量包裝為 /支，經(jīng)物價(jià)部門核定價(jià)格為*元/支。產(chǎn)品商品名：優(yōu)博23。本市統(tǒng)一產(chǎn)品編碼*，統(tǒng)一產(chǎn)品簡稱肺炎-巴斯德- 非活-藝1廿三價(jià)預(yù)充?！就扑]受種者】2歲人群，特別是患慢性病、體弱、免疫功能低下的人群和老年人?！窘臃N原則】為了預(yù)防肺炎球菌肺炎，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,本產(chǎn)品屬于*市其次類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種?！窘臃N程序】一般接種1劑；如需接種第2劑

6、，需與第1劑間隔5年?！窘臃N劑量】每劑接種 ?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌记绊氈勘井a(chǎn)品僅適用于預(yù)防肺炎球菌引起的疾??；孕婦避免接種；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個(gè)月內(nèi)不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的

7、，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。發(fā)放本知情同意書的接種單位：_為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如樂意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，樂意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_；簽名日期：_年_月_日*市疾病預(yù)防操縱中心統(tǒng)

8、一印制*市*律師事務(wù)所監(jiān)制 第3篇: 2022新冠疫苗接種知情同意書 流感疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，其臨床特點(diǎn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道病癥為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不及時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。 接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 【接種對(duì)象】6月以上流感易感者。 【

9、接種程序】6月3歲用兒童劑型，接種程序?yàn)?劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個(gè)月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種1劑即可。 【常見不良反應(yīng)】個(gè)別人有局部疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲乏乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特別處理，可自行緩解； 【禁忌】（1）對(duì)雞蛋或疫苗中其他成分過敏者;（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者;（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者; （4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者;（5）嚴(yán)重過敏體質(zhì)者;(6)小于6月齡的兒童，(7)醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員。 【考前須知】鑒于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種一次。 - 流感疫苗接種服務(wù)單（接種單位留存）

10、以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： “免疫金卡卡號(hào)： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細(xì)住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號(hào)： ； 接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 流感疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，其臨床特點(diǎn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道病癥為主，如惡心、嘔吐、腹痛

11、、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不及時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。 接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 【接種對(duì)象】6月以上流感易感者。 【接種程序】6月3歲用兒童劑型，接種程序?yàn)?劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個(gè)月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種1劑即可。 【常見不良反應(yīng)】個(gè)別人有局部疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲乏乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特別處理，可自行緩解； 【禁忌】（1）對(duì)雞蛋或疫苗中其他成分過敏者;（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者;（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者; （4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者;（5）嚴(yán)重過敏體質(zhì)者;(6)小于6月齡的兒童，(7)醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員。 【考前須知】鑒于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種一次。 - 流