病歷書寫基本規(guī)范考試題答案

1、病歷書寫基本規(guī)范總結(jié)考試卷試題及答案病歷書寫基本規(guī)范總結(jié)考試卷試題及答案12/12病歷書寫基本規(guī)范總結(jié)考試卷試題及答案單項(xiàng)選擇題：1、主訴的寫作要求以下哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語正確2、病程記錄書寫以下哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及解析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診建議D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的選項(xiàng)是（）A,住院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)

2、者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的選項(xiàng)是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診建議應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及解析建議5、以下哪項(xiàng)不是手術(shù)贊成書中包括的內(nèi)容（）A.術(shù)前診療、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署建議并簽字E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽字6、些列關(guān)于搶救記錄表達(dá)不正確的選項(xiàng)是（）A.指擁有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：若是病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、以下哪些不屬于病歷書寫

3、基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完滿、規(guī)范D.文字工整，字跡清楚，表述正確，語句暢達(dá)，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后立刻E.術(shù)后24小時(shí)9、問診正確的選項(xiàng)是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你感覺主若是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷談?wù)撚涗洃?yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）天B.9天天天小時(shí)11、以下義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)益（）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.

4、住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史14、患者有長(zhǎng)遠(yuǎn)的煙酒愛好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)B24小時(shí)小時(shí).D.72小時(shí)E.6小時(shí)16、病情牢固的慢性病患者最少（）天記錄一次病程天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每個(gè)月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決準(zhǔn)時(shí)間長(zhǎng)短D.病情牢固可不做階

5、段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不用記錄時(shí)辰19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。A.1小時(shí)小時(shí)C.3小時(shí)D.立刻20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。分鐘多項(xiàng)選擇題：1、過去病史包括以下哪幾項(xiàng)（）A.傳生病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史2、以下哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前談?wù)撚涗汥.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、以下哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前談?wù)撚涗洠ǎ〢.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、接班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人

6、B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.陪同癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診療有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A.住院記錄B.再次或多次住院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄E.死亡病例談?wù)撚涗?、使用人體植入物或特別物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例談?wù)撚涗?，談?wù)摰膬?nèi)容包括（）A.疾病的診療B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診療E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情贊成書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào)B

7、.診療C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查醫(yī)師簽字并填寫日期10、門診病歷包括（）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單醫(yī)學(xué)影像檢查治療判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不高出18個(gè)字。（）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）4、住院記錄書寫中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診療和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示差異（）、平常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審察。（）、死亡病例談?wù)撚涗浭侵冈诨颊咚劳鲆辉聝?nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或擁有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行談?wù)?、解析的記錄。（）?/p>

8、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者見告病情并由患者簽字的醫(yī)療文書。（）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才次序使用打印病歷。（）9、長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑單一般不應(yīng)高出2頁，當(dāng)醫(yī)囑高出2頁且停止醫(yī)囑很多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)高出48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不高出72小時(shí)。（）填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特別情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）批閱后簽字。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周很多于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者住院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。3、接班記錄應(yīng)在接班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于

9、接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)依據(jù)（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。5、病歷書寫同一頁中，若是更正高出（）處或累計(jì)高出（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。6、診療應(yīng)盡可能包括病因診療、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診療和伴發(fā)疾病診療。7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。8、門診手封立面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。9、更正病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫更正建議，并保留原記錄清楚、可辨。批閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。10、病程記錄結(jié)束的尾端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽字，該行節(jié)余空隙不夠（）行簽字時(shí)，可另起一行右頂格簽字。原則上不能夠空行。簡(jiǎn)答題：1、出院病案排列序次?2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？3、半年內(nèi)再次住院的患者哪些內(nèi)容若是沒有變化能夠不寫？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包括哪些內(nèi)容？單項(xiàng)選擇：多項(xiàng)選擇：填空題手術(shù)者2.248723.接班醫(yī)師244.客觀真實(shí)正確及時(shí)完滿規(guī)范5.3106.病性診療病位診療7.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8.姓名性別年齡工作單位地址藥物過敏史9.紅紅職稱更正時(shí)間判斷題：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10簡(jiǎn)答題：河南省病歷書寫基本推行細(xì)則P75。小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記