急診危重病監(jiān)護(hù)(相關(guān))課件

1、急診重癥患者的監(jiān)測(cè)技術(shù) 四一六醫(yī)院急診科 肖婭萍主要內(nèi)容概 述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持6一、概 述危重癥監(jiān)護(hù) 通過(guò)各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理 通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)重癥監(jiān)護(hù)單元（intensive care unit, ICU) 是專門(mén)收治危重病癥并給予精心監(jiān)測(cè)和精確治療的單位。重癥監(jiān)護(hù)單元危重癥監(jiān)護(hù)單元的分類 PICU 內(nèi)科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分

2、類 EICU的功能半開(kāi)放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室： 以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對(duì)各種器官功能支持的能力。結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生辦公室設(shè)施監(jiān)護(hù)、治療和搶救設(shè)施 功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者 人員醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員基本設(shè)置 管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的治療EICU的基本設(shè)置 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測(cè)途徑不

3、同,可分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：心率（heart rate, HR）血壓（blood pressure, BP）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢體溫度等多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律

4、變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)血壓人工測(cè)量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過(guò)袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)血管的波動(dòng)聲是沒(méi)有的，然后慢慢放氣至聽(tīng)到脈搏聲，此時(shí)認(rèn)為是高壓即收縮壓（如圖1的P1 點(diǎn)）。繼續(xù)放氣通過(guò)聽(tīng)診器能聽(tīng)到強(qiáng)而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽(tīng)到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時(shí)認(rèn)為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點(diǎn)），也就是作為低壓，即舒張壓。無(wú)創(chuàng)血壓 血壓監(jiān)測(cè)能了解患者的循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在血容量及小動(dòng)脈正常時(shí)，動(dòng)脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素： 心排血量、循環(huán)血容量、周?chē)茏枇?、血管?/p>

5、的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力。缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓。不能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。50mmHg時(shí)難以精確測(cè)量。心排出量（CO）即每分輸出量（左心室舒張末期容量減收縮末期容積） 每搏輸出量心率 成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標(biāo)，通過(guò)CO測(cè)定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療。影響因素包括： 靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動(dòng)脈舒縮狀

6、態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。方法：Fick法，染料稀釋法，溫度稀釋法等。無(wú)創(chuàng)性心功能監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測(cè)。 有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 免疫功能紊亂期中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應(yīng)右心前負(fù)荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標(biāo)。亦可通過(guò)測(cè)量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時(shí)，中心靜脈壓能提示機(jī)體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義： CVP正常值為612cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈

7、血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力過(guò)高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓鎖骨下靜脈置管測(cè)壓 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系 表20-1 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，則提示心功能不全有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（直接測(cè)壓）通過(guò)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺或外科切開(kāi)置管直接測(cè)壓，首選橈動(dòng)脈。通過(guò)壓力連接管和三通開(kāi)關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連?？膳c心電圖同步顯示動(dòng)脈壓力曲線。也可通過(guò)動(dòng)脈置管加壓輸血，采集動(dòng)脈血標(biāo)本。肱動(dòng)脈置管其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)尿量

8、衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)之一通常記24小時(shí)尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無(wú)尿，提示血壓60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應(yīng)末梢灌注情況。 四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤(rùn)，表明組織灌注好； 四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。 4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容5.肺功能檢測(cè)3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.影像學(xué)表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征11.呼吸頻率與深度 2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù) -換氣功能 ARDS20023.胸肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)靜態(tài)

9、反映肺組織彈性動(dòng)態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測(cè) 臨床采用食道壓監(jiān)測(cè)5.彌散功能監(jiān)測(cè)多采用一氧化碳監(jiān)測(cè)6.通氣血流比值監(jiān) 測(cè)（V/Q） 37.呼氣末二氧化碳 分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 9.呼吸波形監(jiān)測(cè)10.呼吸功監(jiān)測(cè) 呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容影像學(xué)檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復(fù)查連續(xù)對(duì)比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺血?dú)夥治?是指對(duì)血液中的氣體進(jìn)行分析，主要是對(duì)血液中的O2和CO2進(jìn)行分析，是監(jiān)測(cè)呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后，是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項(xiàng)檢查。血?dú)夥治鰠?shù)臨床

10、意義及正常值判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法五看法:（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種情況正常人 代償性酸堿平衡紊亂 混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-或?yàn)榇x性； 原發(fā)性PaCO2或?yàn)楹粑?若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：?jiǎn)渭冃?相同: 幅度不在一定范圍 超過(guò)：混合性 不足* *不足 急性：?jiǎn)渭冃裕ù鷥敃r(shí)間不足） 慢

11、性：混合性（有充分時(shí)間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3-判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法(四)四看AG,潛在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預(yù)測(cè)HCO3-定代堿判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、 偏低，血清k+ 堿中毒：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血清k+、 血清Cl-腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3

12、.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr腎小管重吸收功能的評(píng)價(jià)尿鈉濃度和鈉排泄分?jǐn)?shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌系統(tǒng)肝功能監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)：血清膽紅素肝臟排泄功能血清白蛋白肝臟合成功能凝血酶原時(shí)間（PT）肝臟合成功能凝血因子、均在肝臟合成谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象 急性重癥肝損傷患者，黃疸進(jìn)行性加重、酶活性進(jìn)行性降低，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不佳。胃腸道功能監(jiān)測(cè)評(píng)估要點(diǎn)：有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量。大便的性狀和量。有無(wú)黃疸和出血傾向。腹部癥狀和體征。有無(wú)肝脾腫大和腹水，

13、腸鳴音的變化情況。凝血功能監(jiān)測(cè)。胃腸道粘膜pH值監(jiān)測(cè)。腦功能監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)成人正常平臥時(shí)1.332.0KPa(1015mmHg)高熱（T39）時(shí)予以冰帽、冰袋降溫 降低細(xì)胞代謝及耗氧腦電圖監(jiān)測(cè) 了解大腦的功能和狀態(tài)；診斷癲癇等腦血流圖監(jiān)測(cè) 反映腦功能狀態(tài)六、危重病營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和支持1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與評(píng)估 2 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇 危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。 早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。在生命體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應(yīng)在入ICU后24-72小時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。 預(yù)計(jì)3天不能恢復(fù)正?？诜嬍车牟∪硕家邮苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)