老年肺炎精選

1、老年肺炎精選老年肺炎精選第1頁(yè)前言肺炎是常見(jiàn)呼吸道感染性疾病肺炎在全世界范圍內(nèi)，不論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家仍是老年人感染性疾病造成死亡首位原因世界人口老齡化老年肺炎精選第2頁(yè)Sir William Osler Pneumonia may be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short , not often painful illness, the old man escapes those “cold gradations” of decay.Is pneumonia really the old ma

2、ns friend?Brancati FL Lancet. 1993；342：30-33Vladimir Kaplan, MD; Arch Intern Med. ;163:317-323Pneumonia Still the Old Mans Friend?Principles and Practice of Medicine 3rd ed. New York, NY:D Appleton; 1898:109老年肺炎精選第3頁(yè)老年肺炎定義Elderly Pneumonia肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，可發(fā)生于任個(gè)體或群體老年肺炎特指60/65歲個(gè)體或群體罹患肺實(shí)質(zhì)炎性病變老年肺炎精選第

3、4頁(yè)老年肺炎流行病學(xué)發(fā)病率高死亡率高M(jìn)orbidity highMortality highEpidemiology肺炎發(fā)病率老年肺炎精選第5頁(yè)中國(guó)每年約有300萬(wàn)例肺炎發(fā)生每年有近15萬(wàn)人死于肺炎肺炎病死率占各種死亡原因第5位感染性疾病死亡原因第1位65歲老年人死亡病因中居首位中國(guó)老年肺炎發(fā)病率 65歲(CAP)1.6% 75歲(HAP)11。6%中國(guó)老年肺炎病死率 60-69歲2.7% 75歲5061% 90歲66.6%60歲以上老年人口1.34億老年肺炎精選第6頁(yè)高齡增加老年人肺炎住院百分比1988年美國(guó)65歲及以上肺炎住院百分比Fry AM, et al. JAMA, ;194:271

4、2老年肺炎精選第7頁(yè)老年肺炎精選第8頁(yè) 老年肺炎危險(xiǎn)原因宿 主醫(yī)源性老年肺炎高發(fā)病率與高死亡率原因?老年肺炎精選第9頁(yè)老年肺炎危險(xiǎn)原因-宿主老化改變存在慢性基礎(chǔ)疾病免疫受損，宿主防御機(jī)能減退腦血管意外、外傷性骨折而致殘-臥床不起衰老與癌癥集體居住病原體變遷昏迷胃食管反流吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手術(shù)吸煙慢性疾病終末期(終末肺炎)人群貧困化 危險(xiǎn)老年肺炎精選第10頁(yè)老年人呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制改變對(duì)發(fā)生影響老人肺老年人呼吸系統(tǒng)生理功效和免疫力改變 12 3肺臟彈性回縮力胸壁順應(yīng)性呼吸肌肌力肺間質(zhì)重構(gòu)彈性蛋白.膠原蛋白 逆轉(zhuǎn)肺體積變小實(shí)質(zhì)降低肺泡毛細(xì)血管床及血流量降低小氣道直徑呼吸流速功效殘氣量老年肺

5、炎精選第11頁(yè)蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂老化衰退與咽喉保護(hù)性反射減弱正常人喉保護(hù)性反射和吞咽為協(xié)同作用普通食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道即使誤吸少許液體，亦可經(jīng)過(guò)咳嗽排出老年人咽喉部黏膜萎縮，感覺(jué)減退鼻腔黏膜上皮細(xì)胞纖毛擺動(dòng)頻率下降咳嗽與喉反射減弱致誤吸鼻咽部氣道塌陷口腔清理功效下降 氣流加溫與濕化作用減弱 咽喉：咳嗽與喉反射減弱誤吸性問(wèn)題上氣道細(xì)菌定植老年肺炎精選第12頁(yè)吸入性肺炎定義（ Aspiration Pneumonitis ，AP）吸入下呼吸道AP胃內(nèi)容物返流上氣道定植菌吸入酸性物質(zhì)吸入動(dòng)物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化學(xué)性)肺炎老年肺炎精選第1

6、3頁(yè)老年肺炎精選第14頁(yè)老年肺炎精選第15頁(yè)老年肺炎精選第16頁(yè)老年肺炎精選第17頁(yè)老年肺炎精選第18頁(yè)老年肺炎精選第19頁(yè)老年肺炎精選第20頁(yè)老年人生理衰退，睡眠中或意識(shí)障礙-隱性誤吸睡眠或意識(shí)障礙時(shí)可發(fā)生口咽分泌物隱性誤吸老年人飯后馬上睡覺(jué)易引發(fā)吸入性肺炎意識(shí)障礙患者在睡眠中有70可能發(fā)生誤吸正常人在睡眠中有45可能發(fā)生誤吸隱性誤吸老年肺炎精選第21頁(yè)吸入性（感染性）肺炎吸入性（化學(xué)性）肺炎吸入性肺炎病理改變經(jīng)口咽部吸入物質(zhì)包含細(xì)菌菌落，深藍(lán)色細(xì)菌菌落也包含嗜中性滲出物，可引發(fā)膿腫可看到對(duì)吸入物質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細(xì)胞反應(yīng)。吸入化學(xué)刺激物也可引發(fā)炎癥，就如胃內(nèi)容物一樣老年肺炎精選第22頁(yè)Acu

7、te Respiratory Distress Syndrome ARDS 急性呼吸窘迫綜合征ARDS呼吸窘迫進(jìn)行性/頑固低氧血癥肺順應(yīng)性降低滲出期增生期纖維化期彌漫性肺泡浸潤(rùn)肺泡內(nèi)透明膜形成肺泡萎陷氧合障礙pulmonary edema老年肺炎精選第23頁(yè)老年吸入性肺炎易患原因神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、假性球麻痹、吞咽困難、癲癇發(fā)作長(zhǎng)久臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功效障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性原因麻醉昏迷，氣管插管或氣管切開(kāi)影響喉功效、抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)，鎮(zhèn)靜劑或安眠藥過(guò)量使用

8、、引發(fā)口干藥品使用、酒精中毒，不適當(dāng)鼻飼管應(yīng)用等傷殘、衰弱、腫瘤晚期、臨終前各種基礎(chǔ)疾病誤吸15%到23%CAP是AP，占全部老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP百分比高老年肺炎精選第24頁(yè)腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率高NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. ,247(2):255-259靜止性腦梗患者肺炎發(fā)生率較正常對(duì)照組顯著增高肺炎發(fā)病率肺炎發(fā)病率深部腦?；颊叻窝装l(fā)生率顯著高于淺表腦梗患者老年肺炎精選第25頁(yè)誤吸肺部感染呼衰運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病武漢大學(xué)著名教授、設(shè)計(jì)學(xué)院院長(zhǎng)張?jiān)谠┦可鷮?dǎo)師 老年肺炎精選第26頁(yè)2、老年肺炎危險(xiǎn)原因-醫(yī)源性長(zhǎng)久住院(ICU)先期抗生素治療糖皮

9、質(zhì)激素治療免疫抑制劑應(yīng)用氣管插管人工氣道機(jī)械通氣各 種 手 術(shù)長(zhǎng)久經(jīng)鼻留置胃管老年肺炎精選第27頁(yè)病 因解剖分類患病環(huán)境分類其它分類病因分類小區(qū)取得性肺炎（CAP）醫(yī)院取得性肺炎（HAP、VAP）養(yǎng)老院肺炎（NHAP）大葉性肺炎（肺泡性）小葉性肺炎（支氣管性）間質(zhì)性肺炎肺炎分類尿毒癥肺炎類風(fēng)濕肺炎阻塞性肺炎放療性肺炎機(jī)化性肺炎無(wú)反應(yīng)肺炎吸入性肺炎終末期肺炎細(xì)菌性非經(jīng)典病原體病毒性其它病原體真菌性理化原因老年肺炎精選第28頁(yè)各類肺炎常見(jiàn)病原微生物肺炎雙球菌大腸桿菌葡萄球菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷白桿菌老年肺炎精選第29頁(yè)病因分類-細(xì)菌性肺炎病原菌（2）變形桿菌流感嗜

10、血桿菌結(jié)核桿菌厭氧消化鏈球菌類桿菌乳酸桿菌老年肺炎精選第30頁(yè)下呼吸道感染中常見(jiàn)厭氧菌脆弱類桿菌產(chǎn)黑類桿菌口腔類桿菌具核酸桿菌韋榮球菌消化鏈球菌專性厭氧菌微需氧厭氧菌兼性厭氧菌老年肺炎不論是CAP，還是HAP厭氧菌均為吸入性肺炎常見(jiàn)病原菌之一綜合國(guó)外多年報(bào)道吸入性肺炎厭氧菌檢出率63%-100%老年肺炎精選第31頁(yè)老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, (醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所)老年肺炎精選第32頁(yè)老年人是嗜肺軍團(tuán)菌肺炎高危人群老年人肺軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病率比年青人高兩倍發(fā)病與水或

11、集中式空調(diào)系統(tǒng)污染相關(guān)嗜肺軍團(tuán)菌老年肺炎精選第33頁(yè)老年人非經(jīng)典病原體發(fā)病率增高社會(huì)人口老齡化免疫損害宿主增加病原體演變檢測(cè)伎倆改進(jìn) 導(dǎo)致非經(jīng)典病原體檢出率增加常與細(xì)菌性病原體組成混合感染老年肺炎精選第34頁(yè).劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 ;(29) 1:3-8中國(guó)成人CAP致病原流行病學(xué)調(diào)查細(xì)菌合并非經(jīng)典病原體最常見(jiàn)老年肺炎精選第35頁(yè)病因分類-病毒性肺炎流感A病毒副流感病毒合胞病毒腺病毒（年我國(guó)SARS-冠狀病毒亞型變種）老年肺炎精選第36頁(yè)放 線 菌白 色 念 珠 菌 寄 生 菌口腔皮膚腸道陰道V營(yíng)養(yǎng)療法 白念珠菌感染中毒癥口腔齲齒寄生菌真菌性肺炎-病原菌老年肺炎精選第37頁(yè)曲

12、霉 菌隱 球 菌莢膜組織胞漿菌真菌性肺炎-病原菌 可對(duì)不一樣器官有傾向性侵襲作用老年肺炎精選第38頁(yè)bronchopneumonia病原體在肺泡引發(fā)炎癥，通常不累及支氣管Lobar pneumoniaInterstitial pneumonia病原體經(jīng)支氣管入侵累及支氣管壁及周圍組織解剖分類和病理老年肺炎精選第39頁(yè)大葉性肺炎病理炎癥實(shí)變肺泡腔正常肺泡腔肺實(shí)變體征？老年肺炎精選第40頁(yè)正常呼吸音“fu-fu”“ha”叩：患肺濁音聽(tīng)：管狀呼吸音/濕羅音望：患肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：患肺語(yǔ)顫增加實(shí)變體征老年肺炎精選第41頁(yè)dead space肺實(shí)變-肺通氣/血流比值失調(diào)通氣 / 血流比值=0.84（VA

13、 4.2 L/Q 5 L）0.80.8VA/Qfunctional shunt老年肺炎精選第42頁(yè)中耳炎腦膜炎胸膜炎、膿胸心包炎、心內(nèi)膜炎關(guān)節(jié)炎實(shí)肝功異常肝膿腫變實(shí)肺炎肺外感染SIRS老年肺炎精選第43頁(yè)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征體溫38C或36C心率90次/分鐘呼吸急促、頻率20次/ 分鐘，可過(guò)分通氣，PaCO212X10 / L或50%少尿：尿量20ml /h或80 ml /4h，或急性腎衰竭需要透析治療重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)中華結(jié)核和呼吸雜志1999；22（4）200老年肺炎精選第53頁(yè)重視老年肺炎不經(jīng)典臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病經(jīng)常掩蓋肺炎癥狀與“實(shí)變”體征感染重、癥狀輕、病情進(jìn)展快，死亡率高抗菌藥品療效差

14、吸收延緩，病程較長(zhǎng)吸入性肺炎易重復(fù)發(fā)生肺部感染老年肺炎精選第54頁(yè) 男患 90歲 -2-18入院入院診療：COPD并吸入性肺炎、MODS(呼衰、肺腦、感染性休克)基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?級(jí)極高危、冠心病心梗、心功級(jí) 腦梗塞后遺癥(右側(cè)偏癱)、球麻痹 鼻飼 帕金森 左股骨頸骨折畸形愈合 腹主A瘤 上消化道大出血(病因不明) 老年肺炎精選第55頁(yè) 男 90歲 221219病歷1老年肺炎精選第56頁(yè)男 90歲 -2-29 男 90歲 -3-16老年肺炎精選第57頁(yè) 男 90歲 -3-22 男 90歲 -4-2吸入性肺炎老年肺炎精選第58頁(yè) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查(Laboratory examination)

15、可無(wú)血白細(xì)胞升高CRP指數(shù)增高免疫擴(kuò)散法、PCR 等應(yīng)用可提升陽(yáng)性率低氧血癥或呼堿性呼衰較常見(jiàn)病原學(xué)診療：菌血癥較青年人多見(jiàn)（10%） 痰培養(yǎng)+藥敏、痰直接涂片 氣道分泌物 培 養(yǎng)環(huán)甲膜穿刺、保護(hù)性毛刷（PSB）保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（PBAL）經(jīng)皮肺穿刺（TLB）老年肺炎精選第59頁(yè) X 線 胸 片chest x-ray examination老年肺炎精選第60頁(yè)大葉性、小葉性、支間質(zhì)性肺炎胸片征象大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎(肺泡性肺炎）(支氣管肺炎）老年人80%以上表現(xiàn)為支氣管肺炎男92歲10男67歲4女28歲4老年肺炎精選第61頁(yè)引發(fā)肺組織結(jié)構(gòu)破壞-肺膿腫空洞常見(jiàn)致病菌老年肺炎精選第6

16、2頁(yè)肺癌阻塞性肺炎短期內(nèi)同一部位屢次發(fā)生肺炎應(yīng)警覺(jué)肺癌老年肺炎精選第63頁(yè)侵襲性肺念珠菌病變影像學(xué)粟粒型間質(zhì)型肺炎型支氣管肺炎型空洞型結(jié)節(jié)型老年肺炎精選第64頁(yè)1.完全吸收2.演變?yōu)榉文摨兒笮纬砂毯塾?.轉(zhuǎn)化為機(jī)化性肺炎形成支擴(kuò)肺炎可能轉(zhuǎn)歸老年肺炎精選第65頁(yè)肺炎診療老年肺炎精選第66頁(yè) IDSA/ATS .中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂成人CAP診治指南規(guī)范診療與治療美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/ 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 成人小區(qū)取得性肺炎（CAP）診治指南年老年肺炎精選第67頁(yè) CAP臨床診療依據(jù) 5 1 2 3 4新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)燒肺實(shí)變體征和(

17、或)聞及濕性啰音WBC10109/L或4109/L伴或不伴細(xì)胞核左移胸部X線檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 CAP診療1.2.3.4.5確定CAP診療 任其1+5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志，10（26）：653-654老年肺炎精選第68頁(yè)老年肺炎診療與判別診療依據(jù)老年人不經(jīng)典癥狀、體征血液常規(guī)、CRP、血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)明確病原體診療影像學(xué)明確診療與判別診療老年肺炎精選第69頁(yè)判別診療心力衰竭肺癌肺栓塞肺結(jié)核其它：消化道出血、休克等differential diagnosis heart failurelung ca

18、ncer pulmonary embolismpulmonary tuberculosisalimentary tract hemorrhage and shock etcOther:老年肺炎精選第70頁(yè) 治療 Treatment抗菌藥品治療全身支持治療對(duì)癥治療并發(fā)癥治療護(hù)理老年肺炎精選第71頁(yè) 抗菌藥品治療標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)驗(yàn)治療藥敏治療安全 有效肺炎診治指南 國(guó) 際 指 南老年肺炎精選第72頁(yè)對(duì)于住院患者，推薦在急診室馬上開(kāi)始治療CAP抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診療CAP后h內(nèi)使用起始恰當(dāng)、充分治療及時(shí)遏止病情進(jìn)展提升療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間 抗菌藥品治療標(biāo)準(zhǔn)二老年肺炎精選第7

19、3頁(yè)ATS / IDSA 成人CAP指南 對(duì)于非ICUCAP住院患者老年肺炎精選第74頁(yè) CAP患者喹諾酮類抗生素病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地域大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類*藥品選擇基于抗生素特征 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌藥品推薦老年肺炎精選第75頁(yè)重癥感染多項(xiàng)國(guó)際權(quán)威指南強(qiáng)力推薦 碳青霉烯類抗生素 中性粒細(xì)胞降低指南細(xì)菌性腦膜炎指南腹部感染指南院內(nèi)取

20、得性肺炎指南小區(qū)取得性肺炎指南 院內(nèi)取得性肺炎指南 小區(qū)取得性肺炎指南 美國(guó)指南ANTIBIOTIC ESSENTIALS P54 經(jīng)驗(yàn)性治療HAP/VAP碳青霉烯類為推薦第一選擇藥 熱病 The Sanford Guide to Antimicrobial The rapy 治療綠膿桿菌碳青霉烯類為推薦第一選擇藥老年肺炎精選第76頁(yè)有誤吸史不論CAP/HAP應(yīng)兼顧厭氧菌殺菌治療4235克林霉素碳青酶烯類甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星1殲滅厭氧菌老年肺炎精選第77頁(yè)老年患者抗菌藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)老年患者，尤其是高齡患者接收主要自腎排出抗菌藥品時(shí)，應(yīng)按輕度腎功效減退情況減量藥，可用正常治療量2/31/2 （青霉素類、頭孢菌素類和其它內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種即屬這類情況）老年患者宜選取毒性低并具殺菌作用抗菌藥品 （青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常見(jiàn)藥品）毒性大藥品應(yīng)盡可能防止應(yīng)用或慎用 （氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等）經(jīng)驗(yàn)性治療藥品選擇藥方案?jìng)€(gè)體