醫(yī)學人文與職業(yè)精神

1、醫(yī)學人文與職業(yè)精神醫(yī)學人文與職業(yè)精神第1頁當代醫(yī)生成長罩門不缺學歷，缺閱歷不缺技術(shù)，缺共情不缺干勁，缺韌勁不缺知識，缺文化不缺想法，缺方法不缺能力，缺魅力不缺情感，缺情懷不缺活力，缺定力不缺證據(jù)，卻敘事醫(yī)學人文與職業(yè)精神第2頁 職業(yè)素養(yǎng)洋蔥模型醫(yī)學人文與職業(yè)精神第3頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 學 院4職業(yè)精神是內(nèi)在/隱形需求職業(yè)精神是內(nèi)在需求，醫(yī)學行業(yè)口碑化/品牌化生存，醫(yī)療競爭需要軟實力，巧實力。醫(yī)生多重身份：技術(shù)人（技術(shù)教授）、社會人（社會精英）、道德人（道德榜樣、承重墻）、經(jīng)濟人（憑醫(yī)術(shù)贏利者）。咱們需要取得社會認可，醫(yī)師節(jié)確實立意在強化醫(yī)師社會形象與使命、責任，將技術(shù)人推高成為社

2、會人。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第4頁中國醫(yī)師節(jié)：重振高尚于神圣11月3日，國務(wù)院經(jīng)過了衛(wèi)計委關(guān)于“設(shè)置中國醫(yī)師節(jié)”申請，同意自起將每年8月19日設(shè)為“中國醫(yī)師節(jié)”。這是我國繼護士節(jié)、老師節(jié)、記者節(jié)之后第四個行業(yè)性節(jié)日。張雁靈（醫(yī)師協(xié)會會長）：設(shè)置中國醫(yī)師節(jié)是對全國醫(yī)生一個尊重。設(shè)置中國醫(yī)師節(jié)是對全國醫(yī)生一個關(guān)愛。設(shè)置中國醫(yī)師節(jié)是對行業(yè)自律一個促進。醫(yī)生宗旨是服務(wù)于患者、尊重生命、珍愛生命，所以這個職業(yè)需要高度自律。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第5頁習近平:新時期醫(yī)學職業(yè)精神敬佑生命救死扶傷甘于貢獻大愛無疆 引自在全國衛(wèi)生與健康大會上講話（援外醫(yī)療隊精神：不畏艱辛，甘于貢獻，救死扶傷，大愛無疆）醫(yī)學人文與職業(yè)精

3、神第6頁咱們都曾進行過職業(yè)宣誓醫(yī)學人文與職業(yè)精神第7頁希波克拉底誓言在神圣框架下，臨床醫(yī)師恪守四標準：1）竭盡全力，2）一切為了病人安好，病人利益至上。3）非我所長，絕不施術(shù)4）尊重師長，善待同行醫(yī)學人文與職業(yè)精神第8頁油畫:漢莫拉比法典40前古巴比倫王朝一次醫(yī)療糾紛審判場景醫(yī)學人文與職業(yè)精神第9頁為何要起誓？回應社會偏見 巴比倫王朝（公元前1948-1905）第六代國王漢莫拉比起草法典： 假如醫(yī)生在治療患者時，能用青銅刀切開膿腫而且保護住眼睛，可收取10個銀幣。假如醫(yī)生用青銅刀切開膿腫時殺死了患者或損害了患者視力，必須砍掉他雙手。 10個銀幣與砍掉雙手，賞罰不對稱，很顯然，沒有考慮醫(yī)生動機與

4、效果之間分離，以及醫(yī)療活動有效獲益與無限風險之間矛盾。10醫(yī)學人文與職業(yè)精神第10頁孫思邈：大醫(yī)精誠道德律凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若已經(jīng)有之，深心凄愴，勿避險惡，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)?！贬t(yī)學人文與職業(yè)精神第11頁圈內(nèi)人士也有質(zhì)疑需要澄清“廣東某醫(yī)院一個心臟導管大夫為病人做冠狀動脈照影，原來問題不大，不過最終給放了五個支架?！比珖舜蟠?、中國工程院院士鐘南山年3月6日下

5、午在廣東代表團審議政府工作匯報時，痛批一些公立醫(yī)院醫(yī)生不講醫(yī)德、違規(guī)創(chuàng)收行為。全國政協(xié)委員霍勇則認為，中國急性心梗及時救治率依然較低，不能僅看到個別患者被放置過多數(shù)量支架，就認為支架在中國整體被過分使用。12醫(yī)學人文與職業(yè)精神第12頁尋找最美醫(yī)生 占據(jù)道德高地CCTV：尋找最美醫(yī)生（，）13醫(yī)學人文與職業(yè)精神第13頁手術(shù)室里感人一幕 海峽城市報：福建醫(yī)大協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生陳建屏、陳靖、陳松做了一臺32小時超難度手術(shù)，年6月21日早9點至次日下午5點，動員 6個麻醉醫(yī)生，8個器械、巡回護士以及330張腦棉片，成功完成這臺多發(fā)性腫瘤手術(shù)。最終，三人累得動彈不得，躺在手術(shù)室地板上。14醫(yī)學人文與職業(yè)精神第

6、14頁手術(shù)室自拍風波：冰火兩別15.12.20，一組“西安醫(yī)生手術(shù)臺玩自拍”照片經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸后引發(fā)輿論嘩然。在這組圖中，有近10名醫(yī)護人員在手術(shù)室內(nèi)，挽起手或擺起姿勢進行拍照，而背景則是躺著患者手術(shù)臺。這組照片引發(fā)爭議，一個議論認為手術(shù)中玩自拍有違手術(shù)場所精神，需杜絕，更不能外傳，一個議論認為事出有因，情有可原。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第15頁張金哲：道德不但僅是說教張金哲：先交朋友，后做手術(shù)道德是生命熱情，是職業(yè)責任道德是意志，是使命道德是親和力，是信任基石道德是護身符，減壓閥。16醫(yī)學人文與職業(yè)精神第16頁職業(yè)素養(yǎng)=臨床人文勝任力必須離別片面、籠統(tǒng)“思想覺悟、道德水準、倫理涵養(yǎng)”空洞提法，將其視為

7、一個亟待提升臨床勝任力。共識：醫(yī)學技術(shù)教育與醫(yī)學人文教育含有互補性。醫(yī)學人文教育先于、高于技術(shù)教育。特征：不一樣于臨床“三基”訓練，系統(tǒng)性、整合性、漸進性、學以致用之外，含有雜合性、閱歷型、默會型、橫斷型、含糊型、哲理型等人文學科養(yǎng)成特征。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第17頁白求恩：80年前戰(zhàn)地醫(yī)生一個高尚人一個純粹人一個脫離了低級趣味人一個有道德人一個有益于人民人對工作極端負責，對同志極端熱情，毫不利己，專門利人醫(yī)學人文與職業(yè)精神第18頁白求恩精神當代化對生死超然度外：遭遇重疾，向死而生，轉(zhuǎn)身去愛。敘事：身患結(jié)核兩次入住特魯多療養(yǎng)院。對患者滿腔熱情：醫(yī)患共情，柔性溝通，敘事：白求恩負傷于著名黃土嶺戰(zhàn)役

8、，危機時沒有權(quán)利把傷員丟下，與莉蓮（患者）終生友情。對患者關(guān)心備至：關(guān)心倫理與能力建設(shè)，敘事：兩個結(jié)核病，為何鮮見軀干傷，戰(zhàn)地救護，只有把手術(shù)室前移，才能挽救更多生命。對技術(shù)精益求精：不停創(chuàng)新，追求卓越，敘事：外科學術(shù)式創(chuàng)新，器械創(chuàng)造，輸血學貢獻。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第19頁20白求恩：從平凡走向神圣曾創(chuàng)造連續(xù)工作69小時完成115個大小手術(shù)奇跡醫(yī)學人文與職業(yè)精神第20頁白求恩大夫Vs特魯多大夫21醫(yī)學人文與職業(yè)精神第21頁同患結(jié)核病，住同一療養(yǎng)院22醫(yī)學人文與職業(yè)精神第22頁白求恩病友醫(yī)學人文與職業(yè)精神第23頁兩個白求恩：轉(zhuǎn)身與蛻變24醫(yī)學人文與職業(yè)精神第24頁白求恩在特魯多墓前吟誦親愛死神啊

9、！諸神中數(shù)你最善良。我終將被你柔軟臂膀摟入懷中，就像夜幕里熟睡羔羊。繁星點點夜空里，太陽不再發(fā)出光芒。我謙卑地邁向生命盡頭，倦鳥歸林是不變?nèi)松K場北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院25醫(yī)學人文與職業(yè)精神第25頁白求恩尋道之旅醫(yī)學人文與職業(yè)精神第26頁白求恩尋道之旅醫(yī)學人文與職業(yè)精神第27頁白求恩最終時刻10.28日負傷，11.8日，白求恩冒著嚴寒，迎著炮聲走了70里，趕到王家臺團衛(wèi)生隊。此時他體溫升高到39.6，但他仍叫通訊員通知各戰(zhàn)斗部隊“凡是頭部、胸部有傷傷員要首先抬來治，即使我睡著了也要把我叫起”11.9日早晨，他精神突然好轉(zhuǎn)，準備到前線去。下午，猛烈頭疼，高燒至40。醫(yī)學人文與

10、職業(yè)精神第28頁白求恩殉道之旅11月10日，白求恩高燒不退，聶榮臻派人送來命令“馬上回唐縣花盆村軍區(qū)后方醫(yī)院治療！”隨即又派醫(yī)生攜帶藥品器械趕來，要部隊不惜一切代價把白求恩安全轉(zhuǎn)移出來。醫(yī)療隊采取了一切緊急方法和外科處理方法，但他病情仍不見好轉(zhuǎn)。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第29頁白求恩最終時刻11月10日下午3點，白求恩擔架抵達唐縣黃石口村。白求恩已感覺到了自己危險，他要求擔架停住。村長陳同勛安排他在村口邸俊星家住下。這時，白求恩臉色蠟黃，左臂已變成黑色。當聶榮臻派來救護人員趕到時，白求恩傷勢惡化，一度昏厥。轉(zhuǎn)為敗血癥。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第30頁白求恩最終遺言親愛聶司令員： 今天我感覺非常不好可能我會

11、和你們永別了！請你給蒂姆布克（時任加拿大共產(chǎn)黨書記）寫一封信，地址是加拿大多倫多城威靈頓街10號。請用一樣內(nèi)容寫信給國際援華委員會和加拿大民主和平聯(lián)盟。告訴他們，我在這里十分高興，我唯一希望就是能夠多有貢獻。這些信能夠用漢字寫成，寄到那邊去翻譯。 最近兩年是我平生最愉快、最有意義日子，感覺遺憾就是稍顯孤悶一點。同時，這里同志，與我談話還嫌不夠我不能再寫下去了。讓我把千百倍謝忱送給你和其余千百萬親愛同志。 諾爾曼白求恩，11月11日醫(yī)學人文與職業(yè)精神第31頁32醫(yī)者：我是誰？我能干什么？最可愛人，最可怨恨人陌生人，親近（朋友、弟兄）人希望所系，失望所系，絕望所系人類疾苦拯救者，疾苦加害者（醫(yī)源-

12、藥源性傷害）生命與健康忠誠守護神，苦難與死亡無奈見證者（無計可施，有技難施）醫(yī)學人文與職業(yè)精神第32頁33 職業(yè)恐慌與職業(yè)耗竭降臨本事恐慌？占據(jù)技術(shù)制高點道德恐慌？堅守道德制高點，失落道德前景生存恐慌？個體生存價值與職業(yè)幸福丟失， 傷害改變 從直接診療恩怨=無診療交集 兇器從水果刀=斧頭，鐵棍從醫(yī)院尋釁=出診遇害醫(yī)學人文與職業(yè)精神第33頁撕裂社會情緒：溫嶺事件34醫(yī)學人文與職業(yè)精神第34頁35原因何在？復雜而棘手有些人歸咎于醫(yī)療體制與醫(yī)改進展不平衡（凌汛），看病難，看病貴在一些地方未得到根本處理，政府賠償不到位，個別醫(yī)院、醫(yī)生逐利行為引發(fā)利益沖突。有些人埋怨是不負責任媒體或記者秉持片面報道觀（

13、民粹主義、獵奇主義）直接強化了公眾對醫(yī)生妖魔化印象，推高了社會仇醫(yī)情緒。有些人批評醫(yī)學技術(shù)化、商業(yè)化、生活化，推高了公眾對醫(yī)學功效與效果過分期望，造成醫(yī)學過分承諾，希望變失望（絕望），沖突隨即發(fā)生。有些人歸咎于疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀迷失，無法面對正常醫(yī)療效能格局（一切死亡都是非正常死亡）。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第35頁36出路何在？重建職業(yè)精神道德凈化：需要靈魂修補與修煉，叩問職業(yè)生活高低、是非、清濁。技術(shù)反思：走出技術(shù)主義“當代性魔咒”。醫(yī)學人文建制化：由虛轉(zhuǎn)實1.臨床醫(yī)學人文開拓：敘事醫(yī)學創(chuàng)生（麗塔卡蓉學說）。2.人文醫(yī)療模式探索：改進溝通，促進順應性（梅奧醫(yī)院榜樣）。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第36

14、頁37手電筒思維（孔子：君子求諸于己，小人求諸于人） 一切責任推給政府，推給體制，對給社會環(huán)境 一切責任推給對方：醫(yī)患、醫(yī)護間相互指責尋找“鏡”與“燈”：經(jīng)過照鏡子，尋求道德自省與自律。點亮職業(yè)精神之燈，重塑職業(yè)信念與信仰。離別手電筒思維，尋找鏡與燈醫(yī)學人文與職業(yè)精神第37頁38靈魂拷打三母題？我/你怎么做醫(yī)生？（冷漠、高傲，紅包） 還不是一個稱職醫(yī)生，道德不潔，技術(shù)不精，需要自省、改進/最忌麻木，逆向辯護。我/你怎么做人？（青枝骨折打釘子） 做人有瑕疵，誘惑前失去了人性操守，靈魂在淪落，需要檢討做人準則，實現(xiàn)自律。我/你還算是人嗎？（張淑俠倒賣嬰兒案） 做人失去了基礎(chǔ)準則和道德底線，靈魂被欲

15、望出賣，敗露將為社會大眾不齒（衣冠禽獸），面臨被唾棄，被審判，需要懸崖勒馬。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第38頁39醫(yī)生也是醫(yī)療劣行受害者剖析深圳天價醫(yī)療費案諸XX（退休醫(yī)學教授，該院原內(nèi)科主任）77歲，年9月13日以“重復活動性氣促六個月，加重20天”入院深圳南山區(qū)XX醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至深圳市XX醫(yī)院心內(nèi)科治療。9月17日入重癥監(jiān)護病房。 因病情嚴重搶救無效，患者于年1月10日死亡。但隨即患者家眷投訴天價醫(yī)療費用（128萬）。據(jù)查：違規(guī)計費102199.52元，其中藥品費46698.82元、住院床位費9365.3元、治療費24272.15元、檢驗費3167.35元、化驗費745.26元、一次性衛(wèi)生材料費17

16、950.64元。 醫(yī)學人文與職業(yè)精神第39頁40 職業(yè)素養(yǎng)臨 床 能 力溝 通 人 格倫 理 修 養(yǎng)專業(yè)水準人道主義誠信利他主義David Stern. 醫(yī)學人文與職業(yè)精神第40頁臨床醫(yī)學人文九大素養(yǎng)執(zhí)業(yè)動機（面試+訪談，個人遭遇+精神發(fā)育）共情能力（面試，技術(shù)-人文雙軌標準化場景角色飾演+標準化病人）關(guān)心能力（同上）溝通藝術(shù)（同上）利他情懷（問卷測評+教授訪談方式）敘事能力（經(jīng)過問卷測評+平行病歷書寫）職業(yè)反思（經(jīng)過案例點評方式）生命教育+健康教育+死亡輔導人文閱讀（閱讀書單，精讀書目，評論）醫(yī)學人文與職業(yè)精神第41頁42個體職業(yè)素養(yǎng)“冰山模型”可見外顯深藏內(nèi)隱知識技能職業(yè)價值呼喚人生目標確

17、立人文素養(yǎng)培育人格魅力養(yǎng)成5年專業(yè)學歷3年臨床規(guī)培3年繼續(xù)教育5年專業(yè)學歷3年臨床規(guī)培3年繼續(xù)教育精神之旅1.生與死豁達2.職業(yè)意義3.職業(yè)使命感4.生命神圣性5.精神與物質(zhì)偏好6.利他主義情懷7.理想呼喚世俗之旅1.物質(zhì)和財富獲取，更多物欲滿足2.身心體驗：少痛苦多高興3.虛榮伸張：頭銜、身份醫(yī)學人文與職業(yè)精神第42頁43職業(yè)素養(yǎng)理論命題醫(yī)學：何以神圣？ 醫(yī)學職業(yè)神圣性，是仁愛與尊嚴、自信與自律基礎(chǔ)，也是職業(yè)精神基石。醫(yī)生苦愿意識形成 苦愿意識是人生體驗兩極，是醫(yī)生精神發(fā)育主要步驟。醫(yī)生生死意識形成 生死是生命過程兩極，由此產(chǎn)生生命有限性和偶然性，由此派生出生命意義和救療價值。醫(yī)學人文與職業(yè)

18、精神第43頁44醫(yī)學：何以神圣？神圣：神秘-神奇-神靈-神通-圣潔神圣性作為醫(yī)學精神特質(zhì)，源自古老神靈主義醫(yī)學觀。神圣道德論證偏于簡約，即緣于個體生命神圣，只因神圣生命相托，醫(yī)學（醫(yī)生）必須報以神圣，很顯然，這不足以揭示醫(yī)學倫理境遇豐富性。醫(yī)學何以神圣是獨立價值命題，而不只是一個生命價值傳遞。神圣性，源自宗教命題，標志著獨特征、不可還原性，以及自然（生命）無法揭示復雜性，意在根植敬畏之心。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第44頁45神圣滋味與傳遞神圣感，不但是一個尤其體驗，也是一份靈魂愉悅。一次肅穆心靈祈望，一份心中澄澈生命覺悟。生命神圣，所以醫(yī)學神圣。生命神圣，所以醫(yī)者神圣。醫(yī)院是圣潔之地。醫(yī)院不只是一個

19、建筑群，而是一個眷顧人類痛苦，安置苦難靈魂靈性之地，是病人疾苦，醫(yī)師救贖讓建筑富于生機與靈魂。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第45頁46因為神圣，所以澄澈職業(yè)生活中，因為神圣，才會超越功利得失，自尊、自重、自律，靈魂高潔，純粹起來，贏得體面與尊嚴。因為神圣，就會冷靜，不冷漠，淡定，不冷淡。敬畏，不高傲，施舍，不貪婪。因為神圣，所以慈悲為懷，敬畏生命，見苦知福，無限感恩。繼而開啟生命甘泉，享受無盡職業(yè)幸福。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第46頁手術(shù)室里神圣對象神圣：生命圣潔，莊重托付，虔誠面對。術(shù)者神圣：神圣統(tǒng)領(lǐng)技術(shù)，救贖超越救治。過程神圣：寧神定志，心無旁騖，全力以赴。場所神圣：所見、所聞皆感凝重和肅穆。47醫(yī)學人文

20、與職業(yè)精神第47頁手術(shù)過程神圣：心摩手追外科手術(shù)四境：生境-熟境-醇境-化境過程神圣：心摩-手追，游刃于理性之外，體驗之內(nèi)，只可意會，不可言說。 虛“玄”（眾妙之門）而非虛“無”，空“靈”（心有靈犀一點通）而非空“白”，術(shù)者經(jīng)常會產(chǎn)生一份生命沉醉，而非技術(shù)沉迷。尤其感受：下“刀”如有神，如有神佑，抵達神域，內(nèi)心存有一份尤其虔敬、敬畏、淡定與寧靜。48醫(yī)學人文與職業(yè)精神第48頁手術(shù)過程神圣：神奇體驗尤其感悟：由神秘抵達圣潔，由信念、意志圓滿抵達過程、操作圓滿，患者命若懸絲，那么脆弱，又志如磐石，如此堅強。手術(shù)觀摩者可能為術(shù)者捏一把汗，出一身冷汗，術(shù)者自己事后也以為好懸（好玄），后怕、竊喜。一邊是

21、如臨深淵，如履薄冰，一邊是得心應手，拍案叫絕，一邊是風險重重、艱困無措，一邊是幸運連連，逢兇化吉，如有神佑。49醫(yī)學人文與職業(yè)精神第49頁50大師奧斯勒諄諄教誨醫(yī)學是不確定科學與可能性藝術(shù)。行醫(yī)是一個藝術(shù)，而不是交易，是一個使命，而不是商業(yè)。醫(yī)生天職是撫傷、救窮、治療，用知識-技能-愛心與正直去負擔最艱難工作。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第50頁51當代醫(yī)學職業(yè)神圣論證源自“代理決議制度”考查，在醫(yī)療活動中，患方只是疾苦訴說者和醫(yī)療服務(wù)求援者、開啟者，并無能力參加醫(yī)療決議，醫(yī)方可經(jīng)過代理決議機制單方面定義服務(wù)項目、內(nèi)容、價格（醫(yī)不二價）標準，解讀預后與結(jié)果。呼喚職業(yè)規(guī)范與道德良知，醫(yī)生若在技術(shù)與商業(yè)驅(qū)動

22、下炫技、求利，天下無與其爭，必以神圣之鏡約束之，需要培育強大行為自律與靈魂自省，以有效阻止道德出血與道德貧血，并給予社會以莊重（神圣）承諾。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第51頁52醫(yī)者，怎樣面對神圣滑落當下，社會上有一股隱秘而強烈去神圣化傾向 ，徹底世俗化之旅，本質(zhì)上就是消解神圣，說我不高尚，你也不高尚。揭開各種人物、事物、事件神秘面紗，把神圣人與事趕下神壇，只講利害得失，而藐視是非，榮辱，高低、清濁。砸碎心中圣杯，玷污靈魂圣潔（挑戰(zhàn)英雄，離別道德偶像，逃離精神高地）。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第52頁53怎樣在世俗生活中喚起神圣？怎樣在一個缺乏宗教信仰群體中高揚神圣？怎樣在一個世俗生命中喚起神圣？怎樣抵達神圣

23、、品味神圣？重溫災難日（國家公祭日），洗禮日、救贖日、國難日（南京大屠殺紀念日）、勝利日（9.3）/出征日。愛情關(guān)系締結(jié)（盛大婚禮）、生命離別（葬禮），功名榮譽取得（加冕/頒獎日）穿越苦難，超越苦難隧道之中。直面死亡，咀嚼死亡人生懸崖邊上。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第53頁醫(yī)療：逆風而行職業(yè)堅守在價值多元時代依然追求利他職業(yè)價值，明白利他即利己助人即助己道理。在一個漠視信仰時代依然保持堅定職業(yè)信仰在一個缺乏愛時代依然在診療中保持愛溫暖并不懈地傳遞著大愛在一個失信、失范時代依然保持質(zhì)樸、純粹醫(yī)患信任在一個崇尚任性時代依然保持敬畏悲憫之心醫(yī)學人文與職業(yè)精神第54頁55醫(yī)學苦愿意識拷打人類疾苦細分：苦痛（軀

24、體）、苦楚（心靈）、苦難（身心靈，大人群）人生悲劇產(chǎn)生悲傷、消極、悲情 =悲愴、悲壯。單純知識增加并不能優(yōu)化大家苦愿意識，科學主義真理觀、技術(shù)主義效用觀經(jīng)常會將苦愿意識引向世俗功利主義。利他主義關(guān)鍵是以苦為樂，醫(yī)生使命就是療治人間苦痛、拯救苦楚、救渡苦難。疾苦合理性建構(gòu)：苦中有樂，苦盡甘來，苦后有樂。不知何為苦，也不知何為樂?？鄻芬惑w兩面。大苦有大樂。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第55頁人生是一架苦-樂間搖蕩秋千56醫(yī)學人文與職業(yè)精神第56頁57宗教與世俗:苦-樂轉(zhuǎn)化宗教總是壓低現(xiàn)世高興，將極樂安排在來世或天堂。人生是煉獄/苦途，佛家四諦，基督教西西弗斯之謎。歷史周期性動蕩：戰(zhàn)爭、社會動蕩、大饑荒、大瘟

25、疫，每個人都被推進苦難深淵，嘗盡人間苦痛。民間智慧：吃虧是福，吃得苦中苦，方為人上人。孟子：天將降大任于斯人，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚苦樂了解：派生出舍/得，利他/利己人生信念苦難轉(zhuǎn)化：痛苦到拯救，痛苦到意義，痛苦到智慧，痛苦到高興、幸福，痛苦到道德凈化、人格升華。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第57頁58佛教對人生痛苦領(lǐng)悟看得遠，咱們會看到現(xiàn)在苦，可能正是未來幸福一個必要步驟?？吹脧V，咱們會看到現(xiàn)在苦，只是整個高興人生一個小步驟、小插曲。看得深，咱們會看到現(xiàn)在苦，原來是與幸福緊緊相連?？吹猛?，咱們會看到現(xiàn)在苦，不過如此而已，不值得大驚小怪?？吹猛?，咱們會看到現(xiàn)在苦，原來也有它意義和價值（心生歡喜

26、-煩惱）。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第58頁59人類痛苦分野與醫(yī)學意義疼-痛-痛苦-苦難遞進（個體-家庭-民族-人類）肉身/靈魂（科學/宗教，確定/混沌）生理/心理/社會/文化（個體/群體） 不能只聚焦于生理平臺科學意義疼痛研究是不充分。痛苦不應還原成為疼痛。 案例：分娩痛與癌痛（12級Vs6級）醫(yī)學人文與職業(yè)精神第59頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院60醫(yī)生敘事：道德“日全食”醫(yī)生為何要關(guān)愛病人？ 1.社會分工：我為人人，人人為我。 2.職業(yè)信仰：信仰驅(qū)使下去眷顧病人痛苦。 3.疾苦體驗：當醫(yī)生成為病人（病人醫(yī)生）， 同體感受：體驗者+觀察者，病患者+治療者，蒙難者+拯救者。同情者+被同

27、情者。身心一體，主客一體，“一體”同情取代了“異體”同情（共情，移情）,以病人為中心就是以自我為中心。敬悉病人就是敬悉自己，傷害病人就是傷害自己。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第60頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院61從白大褂到病號服：敘事醫(yī)學與醫(yī)生第二身份發(fā)覺白大褂：象征著權(quán)威、力量、潔凈、堅毅病號服：象征著謙卑、脆弱、無助、恐懼、焦慮、沮喪、迷茫換衣即跨越，頃刻間完成了身份、地位、心理、社會境遇、倫理角色跨越。薩克斯（運動骨折）在康復中心碰到一位熱心交談大夫，當問及為何這般熱心：回答是：“弟兄，我也摔過”一位腫瘤醫(yī)生對病房掛鐘不一樣反應。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第61頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人

28、 文 研 究 院62華益慰（陸軍總醫(yī)院）最終感悟診療經(jīng)常沒能減輕痛苦，還可能帶來新痛苦。胃腸吻合術(shù)一定要改進，術(shù)后太痛苦了。我自認為是一位很體貼病人疾苦大夫，不過，經(jīng)歷了大病折磨，我發(fā)覺我做得還很不夠，我已經(jīng)沒有機會改進了，希望你們（同事）日后有所改進。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第62頁黃志強院士最終感嘆我住醫(yī)院是中國最好醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生也多是我同事，沒有陌生感，應該是很適宜。但當代醫(yī)院專業(yè)越分越細，把病人分解成了眾多器官。天天查房來一堆醫(yī)生，看看你心、看看你肺、看看你腎。唯獨沒有些人把你當做一個整體人看，問問你有什么痛苦？需要什么幫助？盡心解除你身心痛苦。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第63頁北 京 大 學 醫(yī)

29、學 人 文 研 究 院64疾病體驗對于醫(yī)生心靈洗滌1疾苦體驗與咀嚼豐富細節(jié)，超越了教科書和執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中感知，對疾病自我認知突破。疾病敘事揭示了生物醫(yī)學視域之外社會關(guān)系震蕩與破裂：疾病角色罪感萌生（拖累他人與家人），家人、同事、朋友心態(tài)與姿態(tài)改變（過分關(guān)注、零度診療，厭惡、躲避、虛偽、欺瞞）。對社會支撐（心理傾訴、靈魂安撫）渴望開掘出疾病關(guān)注之外生命（職業(yè)）信心、信念崩解，對生命未來失望與絕望。生命坦蕩、豁達稀缺。凸顯出更豐富個體死亡想象：如死亡迫近讀秒感，死亡恐懼與重生渴求、現(xiàn)世眷戀。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第64頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院65疾病體驗對于醫(yī)生心靈洗滌2撞擊出醫(yī)生對醫(yī)

30、學功效、技術(shù)價值，醫(yī)生角色、醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容（手術(shù)-藥品）重新認識，疾苦與死亡反思與懺悔。職業(yè)冷漠、技術(shù)高傲、貪婪（濫用冗余技術(shù)）批判。自我診療評定，代價掂量與認知。經(jīng)過醫(yī)-患角色轉(zhuǎn)換，醫(yī)生世界（客體、觀察）與患者世界（主觀、體驗）視域交融，醫(yī)生對患者疾痛、苦難從抽象同情到體驗同情（共情），造成道德感、使命感升華，靈魂向上與向善，替換由道德訓導到倫理自覺傳統(tǒng)路徑，完成從生命自覺到文化（道德）自覺轉(zhuǎn)化。病人身份終止與醫(yī)生身份復歸（新醫(yī)生誕生）。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第65頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院66職業(yè)精神本質(zhì)上是生死態(tài)度職業(yè)精神本質(zhì)上是生死態(tài)度。靈魂向上，向善，是指道德化生命境界。

31、知識不是信仰，信仰不是社會理想，是生死態(tài)度，是否豁達，坦然。決定其一生是否從容高潔。一個人唯有向死而生，才會敬畏生命，憐惜痛苦，大愛無疆。真正明白生寄死歸道理，方知立德、立言、立功能夠永生，是非高于利害，操行先于技術(shù)。一個人生死態(tài)度決定其面對人生、職業(yè)、醫(yī)學、痛苦、救療態(tài)度。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第66頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院67醫(yī)生生死境遇醫(yī)生面對生死境遇，比普通人更豐富1.他死：病人死亡，只是技術(shù)應對2.你死：親人亡故，情感+技術(shù)應對3.我死：自己死亡，靈魂+意志+情感+技術(shù)徘徊醫(yī)生理應對死亡有更豐富體驗，更深了解，更洞徹領(lǐng)悟，更豁達面對，事實似乎并非如此，醫(yī)生生死觀也很蒼

32、白，很薄弱，無法承受職業(yè)之重托。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第67頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院68初級醫(yī)生面對臨床死亡1.震撼感：臨床死亡無限豐富性完全超越教科書技術(shù)教育范圍，讓心靈為之震撼。2.失敗感、挫折感：死亡宣告醫(yī)療救助無效，心情如同戰(zhàn)場上戰(zhàn)敗戰(zhàn)士。感嘆醫(yī)學如此無能，職業(yè)尊嚴受挫。3.無助感、無力感：醫(yī)學是助人職業(yè)，兵敗而歸，自嘆助人不成，自己也無助。4.憂郁、無奈、不忍，惋惜與遺憾：受病人家眷情緒感染。5.反省與內(nèi)疚：反思為何“愈治愈糟”，“越忙越亂”。6.倒霉感，害怕（恐懼）感：以為自己運氣不好，攤上危重病人，回天無力，擔心患者家眷不了解而怪罪-責伐。7.無言，逃避，煩惱與麻

33、木：深知再怎么努力也救不活病人，也難以得到家眷必定。自信心、同情心、悲憫心衰減。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第68頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院69醫(yī)生怎樣面對親人/摯友亡故？1.極度悲傷：視親情程度而定，但悲痛程度會大于患者死亡2.內(nèi)疚：以為身為醫(yī)生無法救療親人，深深自責3.矛盾（心理，行為）：在許多臨終處置上陷入兩難，主動救助與無謂救助，減輕痛苦與增加痛苦4.遺憾：無力回天，親情割裂，無緣再見。5.反?。鹤约盒袨槭欠翊嬖谑д`（差錯）、不周（存在紕漏），不果斷（遲疑）醫(yī)學人文與職業(yè)精神第69頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院70每個醫(yī)生都有療親體驗當至愛親朋來到診室，患者不再是

34、陌生“他者”，而是與自己情感息息相通“手足”。診療關(guān)系不再是商業(yè)契約知識-技能服務(wù)關(guān)系，而是高度情感化雙重決議，“高技術(shù)比低技術(shù)好，新技術(shù)比舊療法好，貴藥比廉藥好”決議思維即刻動搖，代之以“風險盡可能小，代價盡可能少，診療感受盡可能舒適”人文準則，用于他者剛性診療方案變得柔軟起來，甚至瞻前顧后，猶豫不決。醫(yī)療目標與境遇重新思索與排序：更關(guān)注無痛苦、無牽掛、無遺憾，有尊嚴，有靈性治療與別離。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第70頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院71醫(yī)生難過生死關(guān)：院士之死年3月16日，南京軍區(qū)總院黎XX院士從自家住所14樓飛身跳下，當即身亡。遺書中表示，自己身患不治之癥，不愿意也不

35、需要浪費與占用國家醫(yī)療資源。假如采取其它方式結(jié)束自己生命，搶救中會產(chǎn)生更大代價。原因有五：惡性腫瘤極度痛苦；不愿意接收無謂治療，消耗社會資財；作為醫(yī)學家個體價值喪失；靈性照料缺失；安樂死立法進程遲滯。黎院士10年前已被診療出身患癌癥，而且轉(zhuǎn)移到骨組織，手術(shù)治療前，他曾對學生表示，假如不能工作了，我立刻死。手術(shù)后，75歲高齡他再度為病人診病，長達10年。以后癌細胞再度擴散，不能再到病房工作。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第71頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院72當醫(yī)者身臨絕境：體驗顛倒王XX，德術(shù)皆優(yōu)，50歲時被檢驗罹患胰腺癌，接收放化療，痛苦不堪，但病情稍有好轉(zhuǎn)就回到病房為病人服務(wù)穿越惡疾，心

36、緒十分矛盾。首先自知來日無多，希望多與親友聯(lián)絡(luò)，更重視親情友情牽掛。另首先，他希望以最有尊嚴面目示人，當他在疾苦與治療折磨時，他拒絕親友訪問，以免讓他們目睹自己虛弱與憔悴病容。首先以為身為醫(yī)師，要一直保持職業(yè)榮耀，時刻堅守在醫(yī)療崗位上，一直到生命終點，如同戰(zhàn)士死在戰(zhàn)場上，另首先，他又深感行醫(yī)是一項高強度勞作，會加重病情，而且自己病容會被病人窺探，知道自己身患絕癥，會降低病人對自己信任感。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第72頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院73當醫(yī)者身臨絕境（2）首先告誡病人要順從、配合醫(yī)生治療，嚴格遵醫(yī)。另首先，他自己卻是一位不嚴格遵醫(yī)病人，對于主治大夫治療方案經(jīng)常私自更改，并瞞著主治大夫。首先拒絕病人安樂死請求，常以不正當來阻止病人思緒。另首先，他在自己遭逢巨大痛苦時，希望有些人來幫助他解脫，打一針就睡過去。首先以院為家，認定病后就應該住到醫(yī)院接收正規(guī)系統(tǒng)治療。另首先，他患病后害怕住進醫(yī)院，一直要求回家治療，并認為家才是天堂，醫(yī)院太冷。首先經(jīng)常勉勵病人要鼓起斗志與病魔抗爭，自己一度也表現(xiàn)出不屈不饒勁頭。另首先，他經(jīng)常感到羸弱，希望與命運求和，向死神投降（被死神帶走）。醫(yī)學人文與職業(yè)精神第73頁北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院74技術(shù)對死亡干預與意義重審 在今天這個技術(shù)崇敬時代里，死亡是什么需要重新定義，怎樣死