危重病急救醫(yī)學(xué)：疼痛診療基礎(chǔ)

1、疼痛診療基礎(chǔ).為何有麻醉科醫(yī)生擔(dān)任疼痛診療？1、有較好局部解剖基礎(chǔ)2、有麻醉及鎮(zhèn)痛的用藥基礎(chǔ)3、麻醉科醫(yī)生為全科醫(yī)生4、麻醉科醫(yī)生對(duì)病人觀(guān)察較細(xì)疼與痛疼痛是一種組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)和情感體驗(yàn)疼和痛的本質(zhì)區(qū)別疼痛：臨床常見(jiàn)癥狀 患者就診的主要主訴之一，占門(mén)診10傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)：“忍痛”是美德 無(wú)知？愚昧？疼痛診療學(xué)： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分一、疼痛的定義 由于機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn) 機(jī)體在受到傷害刺激時(shí)不僅感覺(jué)疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng) 1979年WHO和1986年國(guó)際疼痛研究 （in

2、ternational association for the study of pain,IASP）給疼痛下的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的 感覺(jué)和情緒方面的體驗(yàn)，這種體驗(yàn)是實(shí)際上的或潛在傷害聯(lián)系著的，或者說(shuō)疼痛是患者從受傷害的角度進(jìn)行描述的一種癥狀。疼痛經(jīng)常是主觀(guān)的”。從臨床角度看，疼痛有以下特點(diǎn)： 1. 疼痛是由于機(jī)體受到內(nèi)、外傷害性刺激所產(chǎn)生的一種臨床癥狀； 2. 疼痛是機(jī)體的主觀(guān)感覺(jué)和體征，包含有生理和心理（認(rèn)知、情緒）等各方面因素； 3. 疼痛的生理反應(yīng)包括疼痛感覺(jué)和疼痛反應(yīng)，疼痛反應(yīng)可以是局部的或全身反應(yīng)（受傷的部位和程度有關(guān)）。 4、每個(gè)人在不同的環(huán)境、機(jī)體不同的生理活動(dòng)狀態(tài)

3、下，其感受和反應(yīng)不同； 5. 疼痛的生理學(xué)意義對(duì)于機(jī)體在一定程度的疼痛通過(guò)痛覺(jué)和痛反應(yīng)使機(jī)體迅速作出適應(yīng)性防御反應(yīng)，具有保護(hù)作用。 但過(guò)強(qiáng)的疼痛可以給機(jī)體造成一定損害（痛苦、生活質(zhì)量、應(yīng)激反應(yīng)）。 不能單獨(dú)依靠疼痛出現(xiàn)與否來(lái)判斷機(jī)體有無(wú)損害或疾病； 6. 機(jī)體對(duì)疼痛的感受和反應(yīng)個(gè)體差異很大，增加了臨床治療的復(fù)雜性。理念的共識(shí)：“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì) James Campell, 美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席疼痛是第五生命體征1995

4、年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席提出將疼痛列為第五大生命體癥。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2002年在第10屆IASP大會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)-慢性疼痛是一種疾病。優(yōu)點(diǎn)： 疼痛一方面引起機(jī)體的防御性反應(yīng)，具有避免機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用缺點(diǎn)： 疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長(zhǎng)期的疼痛常常使病人難以忍受 治療和消除疼痛，解除病人痛苦 任務(wù)： 正確診斷和有效治療各種疼痛病人、及時(shí)緩解病人痛苦并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行科學(xué)研究、改進(jìn)治療方法提高治療效果 二、疼痛診療學(xué)的任務(wù)和范圍范圍1、慢性疼痛性疾病2、神經(jīng)病理性疼痛3、血管源性疼痛4

5、、內(nèi)臟性疼痛5、全身性疼痛6、創(chuàng)傷后疼痛7、不定陳訴綜合征8、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛10、術(shù)后鎮(zhèn)痛11、分娩鎮(zhèn)痛（一）根據(jù)疼痛部位分類(lèi) 淺表痛：外周神經(jīng)痛，疼痛程度強(qiáng)烈，定位清楚，一般呈局限性 深部痛：自主神經(jīng)性痛，疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為鈍痛、牽涉痛、移動(dòng)痛、絞痛，疼痛定位不明確，可出現(xiàn)痛覺(jué)區(qū)過(guò)敏 中樞痛：CNS病變或功能失調(diào)引起的疼痛，疼痛一般較強(qiáng)烈、持久、難以忍受 三、疼痛的分類(lèi)（二）根據(jù)疼痛原因分類(lèi) 炎癥性痛:生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥 神經(jīng)病理性痛:神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損害 癌痛:癌腫侵犯或壓迫神經(jīng)（三）根據(jù)疼痛性質(zhì)分類(lèi) 刺痛 灼痛 脹痛 酸痛 絞痛（四）根據(jù)疼痛發(fā)生的緩急和 持續(xù)時(shí)間分類(lèi)

6、 急性痛: 數(shù)天或幾周 慢性痛: 1m（五）慢性疼痛發(fā)生的五軸分類(lèi)法 部位、系統(tǒng)、類(lèi)型及特征、強(qiáng)度、原因疼痛之謎一、對(duì)于疼痛有兩種認(rèn)為：1、疼痛是一種防御反應(yīng)，一種幸運(yùn)的警告，它使我們避免了疾病的危險(xiǎn)。無(wú)痛性損傷與夏柯氏關(guān)節(jié)；2、損傷痊愈后的疼痛；臂叢神經(jīng)損傷引起的“幻肢痛”，泡疹后的神經(jīng)痛。顱內(nèi)腫瘤（囊腫）與頭痛。防御反應(yīng)？對(duì)誰(shuí)？對(duì)什么？而疼痛往往直到腫瘤晚期才能給人帶來(lái)痛苦；對(duì)必臟病嗎？而這種疼痛的發(fā)展往往是隱蔽性的-。因此人們必須放棄這種仁慈的關(guān)于疼痛的錯(cuò)誤概念。與損傷的嚴(yán)重程度不相符的疼痛，如輸尿管結(jié)石引起的嚴(yán)重疼痛、Lesch-Niehan氏?。ㄒ环N代謝所需要的酶不能在在體內(nèi)合成）的

7、自殘行為，心因性疼痛引起的痛覺(jué)過(guò)敏。許多疼痛本身就是一種疾病關(guān)健是選擇治療方法，（如項(xiàng)韌帶損傷）。影響疼痛的心理因素1、文化教養(yǎng)：文化大革命時(shí)的針麻手術(shù)，教會(huì)、祭司中的典禮。2、痛閾：因人而異 影響疼痛的心理因素3、過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)：小兒受父母對(duì)痛態(tài)度的影 響，狗受反射條件的結(jié)果影響。4、環(huán)境的影響：戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，同病房環(huán)境，鎮(zhèn)痛門(mén)診的影響。5、暗示與分心：如催眠術(shù)、注射術(shù)等。6、心因性疼痛：如癔癥性疼痛可多次接受手術(shù)。影響疼痛的其它因素1）、PH PH降低痛感明顯，相反PH升高疼痛減輕。 2）、冷熱刺激。 3）、H+、K+、組織胺、緩激肽、前列腺素、5-羥色胺及各種肽類(lèi)等。四、疼痛發(fā)生的機(jī)理1、疼痛感

8、受器和刺激 現(xiàn)認(rèn)為疼痛感受器是感覺(jué)神經(jīng)游離終未及感受各種感覺(jué)的終未神經(jīng)小體，前者感受痛刺激，后者根據(jù)刺激強(qiáng)度也可傳遞痛疼痛。2、疼痛傳遞纖維根據(jù)Gasser分類(lèi)法可分為A、B、C三類(lèi)3、疼痛學(xué)說(shuō)疼痛惡性循環(huán)學(xué)說(shuō)刺激（損傷）中樞（疼痛）交感興奮血管收縮組織缺血致痛物質(zhì)疼痛刺激（損傷）中樞（疼痛）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉收縮組織缺血致痛物質(zhì)疼痛該學(xué)說(shuō)的缺點(diǎn)為只有在一定情況下才能發(fā)生(P14)閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)纖維有兩種：即粗纖維（A）和細(xì)纖維（A、C）類(lèi)纖維，前者傳導(dǎo)表淺的疼痛，后者傳導(dǎo)深部的鈍痛，兩者把疼痛傳至脊髓后角的第二神經(jīng)元（T細(xì)胞），同時(shí)也向形成膠樣質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞（SG細(xì)胞）發(fā)出沖動(dòng)，SG細(xì)胞

9、可以抑制向T細(xì)胞的刺激。因此粗神經(jīng)纖維傳入時(shí)閘門(mén)關(guān)閉，相反細(xì)神經(jīng)傳入可引起閘門(mén)開(kāi)放。疼痛學(xué)說(shuō)？疼痛的易化現(xiàn)象注：鉈中毒時(shí)主要損傷粗纖維，但疼痛較重。牽涉痛內(nèi)臟痛交感中樞（中樞錯(cuò)誤認(rèn)為是來(lái)自相同體壁的疼痛）體壁痛注：阻滯體神經(jīng)可有作用；內(nèi)臟的痛感；體壁反饋中的中樞神經(jīng)元回路學(xué)說(shuō)神經(jīng)元回路體壁反饋還有中樞總合學(xué)說(shuō)、特異學(xué)說(shuō)、 非特異學(xué)說(shuō)等等。中樞回路學(xué)說(shuō)神經(jīng)細(xì)胞與軸突軸突與軸突的形成突觸突觸的兩種傳導(dǎo)形式1、化學(xué)性2、電傳導(dǎo)理解以上內(nèi)容對(duì)于臨床治療具有非常重要的意義疼痛病理生理變化1、精神情緒變化：急性疼痛可引起精神興奮、焦慮、煩燥、哭鬧不安；慢性疼痛引起精神抑郁、表情淡漠。2、內(nèi)分泌系統(tǒng)：引起應(yīng)

10、激反應(yīng)，釋放多種激素，如：二茶酚胺、皮質(zhì)激素、血管緊張素、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、生長(zhǎng)激素和甲狀腺素。3、循環(huán)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，二茶酚胺、血管緊張素升高，引起B(yǎng)P升高、心動(dòng)過(guò)速和心律失常。特別對(duì)高血壓、冠心病不利，水鈉潴留加重病情。重者休克。4、呼吸系統(tǒng)：胸腹部手術(shù)后對(duì)呼吸影響較大。5、消化系統(tǒng)：食化功能障礙，惡心嘔吐等。6、泌尿系統(tǒng)：尿量減少。7、免疫功能：抑制明顯。8、凝血機(jī)制：血小板粘附能力增強(qiáng)，纖溶功能降低。視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）口述描繪評(píng)分法 （VRS ）無(wú)痛、輕微痛、中度痛、重度痛和極重度痛 數(shù)字評(píng)分法 （NRS ） 010疼痛問(wèn)卷表 （pain question

11、naires）感覺(jué)、情感和評(píng)價(jià)三個(gè)因素分別量化 行為測(cè)定法 四、疼痛的測(cè)量和評(píng)估測(cè)量疼痛的方法：1、VRS(verbal rsting scale) 語(yǔ)言等級(jí)定量表法。一般分為4個(gè)等級(jí)，即不痛、輕微疼痛、中等疼痛、嚴(yán)重疼痛。2、Category scale 類(lèi)別量表法。5個(gè)類(lèi)別，輕痛、疼痛輕微但已引起不安、相當(dāng)疼痛、嚴(yán)重疼痛、劇烈疼痛。3、NRS(numeric rating scale)數(shù)字等級(jí)評(píng)分法。用0表示無(wú)痛，10表示劇痛，從0到10分成11個(gè)數(shù)字10個(gè)等級(jí)的疼痛。此方法病人易于理解和配合，也可口述或?qū)懗鲇涗洝?、VAS(visual analogue scule) 視覺(jué)模擬量表，又稱(chēng)

12、視覺(jué)模擬評(píng)分法。在紙上劃一10cm直線(xiàn)一端為無(wú)痛，一端為劇痛。讓病人在線(xiàn)上作出疼痛相應(yīng)的位置，用直尺量出cm數(shù)。5、心率變異分析與疼痛-。6、腦電雙頻與疼痛。7、激光刺激指數(shù)8、測(cè)痛方法：電擊或輻射熱 閾值分為四級(jí) 1）感覺(jué)閾 、 2）痛覺(jué)閾、 3）痛耐 受閾 ， 4）鼓勵(lì)性耐受閾。9、6點(diǎn)行為測(cè)痛法：10、術(shù)后疼痛評(píng)分法：疼痛治療 國(guó)外：與高科技不同，缺乏一定的吸引力，因而得不到專(zhuān)業(yè)人士的研究和管理人員的重視。 國(guó)內(nèi)：麻醉醫(yī)生擔(dān)任了疼痛門(mén)診的主要任務(wù)。但管理人員并不將其擺在首位。因此，目前約有二至三百萬(wàn)腫瘤病人和近半數(shù)的其它慢性疼痛病人得不到正規(guī)的治療，有3/4的術(shù)后疼痛沒(méi)有得到有效的治療。

13、疼痛具有復(fù)雜的機(jī)制疼痛是一個(gè)極其復(fù)雜的體驗(yàn)（感覺(jué)或知覺(jué)），其產(chǎn)生有特定的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，包括外周感受系統(tǒng)，上行傳遞系統(tǒng)，中樞整合系統(tǒng)，下行傳遞系統(tǒng)等。而整合又是在多個(gè)層次，多種步驟，多種生理化生方式參與的極其復(fù)雜的神經(jīng)活動(dòng)中進(jìn)行的。對(duì)疼痛的治療可以追溯的人類(lèi)文明的最早期，歷史上人們無(wú)論從經(jīng)驗(yàn)還是從科學(xué)方面提出的方法雖然都有不同程度的效果，但至今沒(méi)有找到徹底鎮(zhèn)痛的理想方法（神經(jīng)病理性疼痛）。追其原因是我們對(duì)疼痛機(jī)制的研究還沒(méi)有最后搞清楚。但近年來(lái)的進(jìn)展使我們有信心在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)徹底解決這一醫(yī)學(xué)難題。從已知的疼痛通路方面探討治療疼痛的戰(zhàn)略構(gòu)想。問(wèn)題從外科手術(shù)切斷疼痛通路治療效果不佳提出。1、疼痛的

14、外科治療歷程和啟示： 從下面一張1956年的神經(jīng)外科手術(shù)圖譜可以知道醫(yī)生對(duì)疼痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)和外科治療的方法。圖1 手術(shù)治療疼痛的各種方法圖示、神經(jīng)切除術(shù)（neurectomy）；、脊神經(jīng)后根切除術(shù)（posterior rhizotomy）；、交感神經(jīng)切除術(shù)（sympathectomy）；、李氏神經(jīng)束切斷術(shù)（Lissauer tractotomy）；、脊髓切開(kāi)術(shù)（myelotomy）；、胸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)（thoracic chordotomy）；、 頸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)（cervical chordotomy）；、三叉神經(jīng)束切斷術(shù)（trigeminal tractotomy）；圖1 手術(shù)治療疼痛的

15、各種方法圖示、延髓神經(jīng)束切斷術(shù)（medullary tractotomy）；、第九對(duì)腦神經(jīng)切除術(shù)（ninth nerve neurectomy）；、第五對(duì)腦神經(jīng)根切斷術(shù)（fifth nerve rhizotomy）；、垂體切除術(shù)（hypophysectomy）；、中腦神經(jīng)束切斷術(shù)（mesencephalic tractotomy）；、丘腦切開(kāi)術(shù)（thalamotomy）；、腦回切除術(shù)（gyrectomy）；、前額葉切斷術(shù)（prefrontal lobotomy）。以上各種方法都沒(méi)有根本解決疼痛問(wèn)題，大部分是一時(shí)有部分止痛效果，但很快就無(wú)效了，而且?guī)?lái)了很多副作用，給病人帶來(lái)了其他的痛苦。究其原

16、因是那時(shí)的手術(shù)設(shè)計(jì)者只知道疼痛的一條傳入通路，而對(duì)疼痛的其他機(jī)制一無(wú)所知。我要提醒的是現(xiàn)在有不少醫(yī)務(wù)工作者仍然是依據(jù)這種原始的理論為思考根據(jù)，所以對(duì)疼痛的治療仍然只強(qiáng)調(diào)阻斷一條傳入通路，故不能有效的改善疼痛的治療方法。要知道和疼痛有關(guān)的中樞至少有疼痛感覺(jué)、鎮(zhèn)痛、心理情緒三個(gè)，以及相關(guān)的多條傳入傳出通路，真正的解除疼痛的痛苦需要從戰(zhàn)略上控制了所有的這些中樞和通路才能徹底奏效。 希望我們的醫(yī)學(xué)科學(xué)家能利用現(xiàn)有的和以后新發(fā)展的疼痛機(jī)制理論設(shè)計(jì)出更全面的治療方案，可能需要包括藥物治療、生物基因治療、物理刺激治療、心理治療、手術(shù)治療等等，對(duì)不同的疼痛選用其中的一種或幾種聯(lián)合應(yīng)用的綜合的治療方法才能奏效。

17、現(xiàn)在的多模式鎮(zhèn)痛（特別對(duì)于術(shù)后痛、癌性痛等）2、快痛的傳導(dǎo)通路和感覺(jué)中樞： 任何形式的刺激只要達(dá)到一定強(qiáng)度而成為傷害性刺激時(shí)，都能引起疼痛感覺(jué)(algesia, algesithesia)。傷害性刺激作用于皮膚的游離神經(jīng)末梢時(shí)可先后出現(xiàn)兩種性質(zhì)不同的痛覺(jué)，即快痛和慢痛。 快痛是一種尖銳而定位明確的刺痛，它的出現(xiàn)和消失均快，由外周神經(jīng)中有髓的A類(lèi)纖維傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)速度較快（630m/s），興奮閾值較低。慢痛是一種定位不明確的“燒灼痛”，出現(xiàn)慢，消失也慢，常伴有情緒反應(yīng)和心血管和呼吸功能變化，由外周神經(jīng)中無(wú)髓的C類(lèi)纖維傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)速度較慢（0.52m/s），興奮閾值較高?？焱瓷窠?jīng)脈沖由神經(jīng)元位于脊神

18、經(jīng)節(jié)的A類(lèi)纖維第一步傳入脊髓后角的投射神經(jīng)元（T神經(jīng)元）。在頭面部是傳入三叉神經(jīng)感覺(jué)核。圍繞著T神經(jīng)元有一個(gè)閘門(mén)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在此進(jìn)行信號(hào)處理后，進(jìn)入第二步。 第二步是神經(jīng)脈沖由T神經(jīng)元發(fā)出經(jīng)神經(jīng)纖維交叉到脊髓對(duì)側(cè)經(jīng)脊髓丘腦束（spinothalamic tractus, STT）到達(dá)丘腦,主要投射到丘腦的VPL、PO、內(nèi)髓板核群（如CL, pf）和中線(xiàn)下核（submedias）,在此交換第二級(jí)神經(jīng)元后，進(jìn)入第三步。 第三步是發(fā)自丘腦的纖維投射到大腦皮層感覺(jué)區(qū)，包括初級(jí)感覺(jué)皮層（S）和次級(jí)感覺(jué)皮層（S），產(chǎn)生定位明確的快痛。除了體表的疼痛外，體壁的痛覺(jué)，如胸膜、心包膜、腹膜等受到炎癥、壓迫、摩擦、

19、牽拉等刺激引起的疼痛，統(tǒng)稱(chēng)為漿膜痛，特點(diǎn)也是定位明確的劇痛，都是屬于快痛。 3、慢痛的傳導(dǎo)通路和感覺(jué)中樞：慢痛神經(jīng)脈沖是由神經(jīng)元位于脊神經(jīng)節(jié)的C類(lèi)纖維先傳入脊髓后角，有的還借助后角的李氏背外側(cè)束（Dorsolateral tract of Lissauer）傳遞到其他脊髓節(jié)段的后角，再分別經(jīng)以下四條通路上行抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部、邊緣系統(tǒng)等，引起定位不明確的慢痛和情緒反應(yīng)。 除上述的體表痛外，軀體深部的疼痛也都屬于慢痛，如肌腱、韌帶、肌肉、骨骼、骨膜、關(guān)節(jié)等處的疼痛和內(nèi)臟疼痛都屬于慢痛。故慢痛造成的痛苦更為嚴(yán)重。慢性痛的中樞一般認(rèn)為是在腦干、丘腦和邊緣系統(tǒng)。 疼痛治療藥物一、藥物分類(lèi)：1

20、、麻醉藥 A局麻藥 B鎮(zhèn)痛藥 2、皮質(zhì)激素類(lèi) 3、維生素類(lèi)4、神經(jīng)變性類(lèi)5、鎮(zhèn)靜類(lèi)（口服）局麻藥： 普魯卡因：屬酯類(lèi)麻醉藥,易引起過(guò)敏反應(yīng).(少用) 利多卡因：（賽羅卡因）PKa7.9,屬酰胺類(lèi),為中等程度的麻醉藥,常用濃度為0.2-1%，維持時(shí)間40-90min，最大劑量400mg。 布比卡因:（丁吡卡因、馬卡因）屬酰胺類(lèi)，0.125-0.25%，PKa8.1(pH、離解常數(shù)）脂溶性高，作用時(shí)間一般為 1-6小時(shí)。一次最大劑量150mg。羅哌卡因：屬酰胺類(lèi)，具有較好的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離作用。苯海拉明：為抗組織胺藥，（對(duì)于Na通透性具有阻滯作用，注射時(shí)有輕度的疼痛，無(wú)皮膚刺激癥狀，局麻持續(xù)時(shí)間20-

21、30min ,數(shù)小時(shí)內(nèi)可有嗜睡、頭昏，每次20-40min。異丙嗪：為抗組織胺藥，有較好的阻滯神經(jīng)沖動(dòng)和傳導(dǎo)作用，作用時(shí)間60-90min,濃度為1.25%,一次最大劑量為125mg。尤以用于更年期病人所出現(xiàn)的疼痛，同時(shí)對(duì)于痔瘡、神經(jīng)性皮炎具有較好的治療作用。美藍(lán)：具有良好的局麻作用，作用時(shí)間可維持3-6小時(shí)，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，一次最大用量為200mg。三、鎮(zhèn)痛藥1、解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林：口服后大部分在小腸吸收，0.5-2小時(shí)在血中達(dá)高峰，在肝中酯解為水楊酸而分布到全身，有較強(qiáng)的抗炎抗風(fēng)濕作用。多用于慢性鈍痛性治療。同時(shí)可用于防治血栓栓塞性疾病、男性避孕、治療腹瀉、膽道蛔蟲(chóng)、膽石癥等。用量0.3

22、-0.9,每天一次或兩次。副作用有：消化道出血、凝血障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。2、消炎鎮(zhèn)痛藥消炎痛：通過(guò)抑制前列腺素的合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛消炎和解熱作用。屬非甾體抗炎藥，作用持續(xù)5-6小時(shí)，每次25mg，每天三次。多用于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、及癌性疼痛等，同時(shí)可用于腎小球腎炎、痛經(jīng)、體位性低血壓、偏頭痛、感染性休克、膽石癥、輸尿管結(jié)石痛、腎絞痛、紅斑性肢痛癥、急性胰腺炎等、病毒性皮膚病等。布絡(luò)芬：為苯丙酸的衍生物，主要作用為前列腺素合成酶的抑制劑。主要用于風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和各種慢性疼痛病人。每日3次，每次0.2。秋水仙堿：主要作用為消炎抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)和乳酸形成。為急性痛風(fēng)的首選藥，每次0.5mg

23、，2小時(shí)一次，至疼痛緩解為至。有人認(rèn)為該藥能抑制膠原纖維的合成、分泌作用，故能起到抗炎鎮(zhèn)痛（可用于椎間盤(pán)突出癥、腸粘連的預(yù)防和治療、防治疤痕增生）。3、抗癲癇藥卡馬西平：為神經(jīng)痛的特效藥，尤以對(duì)于三叉神經(jīng)痛。每次0.1，每于2-3次4、類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)痛定：為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易溶于水，口服30min,肌注10min起效，維持3-4小時(shí)，其鎮(zhèn)馮強(qiáng)度為嗎啡的1/3。每次60mg，每日3-4次。曲馬多：為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可用于各種原因引起的急慢性疼痛，每次40mg ,每日總量不應(yīng)超過(guò)400mg，與乙醇、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥合用易引起中毒。5、麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要是指人工合成的嗎啡、度冷丁、芬太尼。

24、合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥(如異丙酚)四、皮質(zhì)激素氟米松：（地塞米松）為糖皮質(zhì)激素藥，生理作用為，增加肝、肌糖原含量-高血糖；促進(jìn)脂肪分解，也可重新公布；促進(jìn)蛋白分解和合成；及利尿作用。藥理作用有消炎（穩(wěn)定細(xì)胞膜、減少滲出）、抗毒、抗免疫、抗休克、刺激骨髓造血和中樞興奮作用。在疼痛治療中主要用其抗組織釋放,用量一般控制在5mg以下。強(qiáng)地松龍：為皮質(zhì)激素的混旋液，完全吸收可達(dá)1周以上，主要用于痛點(diǎn)注射，每次用量應(yīng)控在75mg以下。利美達(dá)松：為乳劑，主要成份為蛋白酶制劑，每ml含氟米松3mg，每次用量1 ml,每5-7天一次?？祵幙送ˋ：為利美達(dá)松的國(guó)產(chǎn)劑(含皮質(zhì)激素量大)。得寶松五、維生素維生素B1：主要在

25、體內(nèi)參與糖代謝的作用，當(dāng)缺乏時(shí)神經(jīng)丙酮酸、乳酸在神經(jīng)組織內(nèi)堆積而出現(xiàn)健忘、不安、易怒或憂(yōu)郁癥狀。影響糖代謝和脂類(lèi)代謝，脂類(lèi)合成減少，不能很好的維持神經(jīng)髓鞘的完整而出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎。表現(xiàn)為足底知覺(jué)障礙，小腿肌肉壓痛和痙攣，腿沉重、麻木、蟻?zhàn)吒械?。另外可治療多汗癥、胃腸道疼痛和鉛中毒。局部注射有一定的刺激作用。維生素B6 ：包括三種物質(zhì)，即吡哆醇、吡哆醛、吡哆胺，在體內(nèi)吡哆醛和吡哆胺可互相轉(zhuǎn)變，吡哆醛是能量產(chǎn)生、脂肪代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)及血紅蛋白生成的必需酶。另外參與人體的免疫與細(xì)胞免疫，缺乏時(shí)T細(xì)胞、B細(xì)胞、殺傷細(xì)胞均發(fā)生變化，故用于增強(qiáng)免疫力和抗腫瘤作用；由于能使Mg+進(jìn)入子宮細(xì)胞而解痙，而

26、用于痛經(jīng)；現(xiàn)也多用于哮喘、濕疹等。每次用量50-200mg。維生素B12：在神經(jīng)和血細(xì)胞生長(zhǎng)代謝中起到主要作用。每次最大劑量1mg。六、神經(jīng)變性藥乙醇：主要作用使蛋白凝固和使神經(jīng)脫鞘，50%以下的濃度主要使感覺(jué)神經(jīng)變性，隨著濃度的升高而作用完全。局部注射易出現(xiàn)化學(xué)性炎癥酚：（石碳酸）為強(qiáng)堿，可使蛋白發(fā)生凝固，阻滯界線(xiàn)分明，常用濃度為7-10%，因是重比重，多同甘油配用（4%以上不溶于水）。在阻滯中常用的藥物配方：利多卡因4ml VB60.1、VB120.5mg、 利美達(dá)松1ml，加生理鹽水至20ml 。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA病人自控鎮(zhèn)痛）0.125-0.25%布比卡因100ml ,內(nèi)含芬太尼0.2

27、-0.3mg靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）WHO疼痛治療階梯非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以上方法多加用輔助性鎮(zhèn)痛藥局部疼痛治療放療神經(jīng)變性術(shù)注射泵的應(yīng)用疼痛診斷原則與方法診斷必須具有一個(gè)完整的資料病史采集體格檢查輔助檢查一、病史采集性別與年齡職業(yè)起病情況疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素疼痛部位及范圍前驅(qū)癥狀伴隨癥狀過(guò)去史及家族史問(wèn)診的注意事項(xiàng)不要忽視與本病無(wú)關(guān)的癥狀不要中途打斷病人的主訴要提醒或誘導(dǎo)訴說(shuō)一個(gè)完整的病史！要掌握病人的心理狀態(tài)忌帶主觀(guān)性、片面性、表面性檢查基本檢查檢查注意事項(xiàng)特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疼痛診斷中的四定定系統(tǒng)定器官定部位定層次當(dāng)不能確診時(shí)應(yīng)回顧一下資料是否完整?自已的知識(shí)是否不夠

28、廣?有些“特殊病癥”是否不夠了解?是否存在有片面性?是否是罕見(jiàn)病?輔助檢查的特異性、敏感性差？標(biāo)本有誤？有無(wú)必要須進(jìn)一步收集資料？為何有些疼痛性疾病治療效果不理想診斷不正確疼痛機(jī)理不詳如:cMPA-PKg的持續(xù)活化-持續(xù)痛過(guò)敏 -自動(dòng)放電 -痛閾降低敏感化何種治療藥物阻滯創(chuàng)傷性(小針刀等)無(wú)創(chuàng)(激光)改善血運(yùn)(物理、化學(xué)） 光療法紅外線(xiàn)療法紫外線(xiàn)療法激光療法超激光療法3、心理療法： 行為療法 認(rèn)知療法 支持療法 暗示與催眠療法 放松療法等 4、手術(shù)療法： 阻斷、切斷（或切除）破壞疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的 又稱(chēng)有創(chuàng)止痛療法 常用方法：破壞性止痛手術(shù) 刺激法止痛手術(shù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)注藥控制疼