尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施

1、M痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者。一、厄痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為延痹（TCD編碼：BNV070）o西醫(yī)診斷：第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10編碼為：M06. 99l）o（二）診斷依據(jù).疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/T001. 1-94）O危痹由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵為特點(diǎn)的疾 病。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分 類標(biāo)準(zhǔn)和2009年ACR/EU

2、LAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。1、1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)修訂的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”晨僵至少1小時(shí)（26周）3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（N6周）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（病程26周）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（26周）皮下結(jié)節(jié)手X線改變類風(fēng)濕因子陽性有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2、2009年ACR/EULAR的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”A：受累關(guān)節(jié)1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）2T0大關(guān)節(jié)（1分）3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）4T0小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）RF和ACPA （anti-citrullinated pro

3、tein antibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗 體）陰性（0分）RF和ACPA,至少有一項(xiàng)是低滴度陽性（2分）RF和ACPA,至少有一項(xiàng)高滴度陽性（3分）風(fēng)濕科中醫(yī)臨床路徑C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）CRP和ESR均正常（0分）CRP或ESR異常（1分）D：癥狀持續(xù)時(shí)間6周（0分）26周（1分）注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受 累，評(píng)分為3分。2.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組任痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方 案”。厄痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）臨床常見證候：風(fēng)濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，或有腫脹，痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利， 舌質(zhì)淡紅

4、，舌白膩，脈濡或滑。寒濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部腫脹，屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，局部畏寒，得寒 痛劇，得熱痛減，皮色不紅，舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或有發(fā) 熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗 紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。氣血兩虛證：關(guān)節(jié)肌肉疫痛無力，活動(dòng)后加劇，或肢體麻木，筋惕肉喝，肌肉萎 縮，關(guān)節(jié)變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈?zāi)垦?，面黃少華，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。肝腎不足證：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關(guān)節(jié) 發(fā)涼，畏

5、寒喜暖，舌紅，苔薄白，脈沉弱。（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組延痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方 案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T114-2008）o.診斷明確，第一診斷為厄痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合延痹（TCD編碼為：BNV070）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD10編碼為： M06. 991）的患者。.患者已使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，維持原劑量，病情穩(wěn)定后逐漸減 量，可進(jìn)入本路徑。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)

6、施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特 點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。(七)入院檢查項(xiàng)目.必需的檢查項(xiàng)目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)(2)肝功能、腎功能、血糖ESR、 CRP、 RF、 IgA、 IgG、 IgM, C3、 C4CCP(5)抗核抗體譜(6)心電圖(7)雙手、胸部X線片2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如組織非特異性抗核抗體譜、抗中性 粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體、HLA-B27,電解質(zhì)、肌酶譜、血脂、血尿酸、乙肝五項(xiàng)、 抗結(jié)核抗體、尿沉渣分析、大便潛血、主要受累關(guān)節(jié)X線片、心臟彩超、腹部超聲、骨 密度、CT、MRK關(guān)節(jié)超聲以及其

7、他合并系統(tǒng)損害的相關(guān)檢查等。(八)治療方案.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥風(fēng)濕痹阻證治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方藥：羌活勝濕湯加減，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、川茍、秦?zé)o、桂枝、青風(fēng) 藤、白術(shù)、細(xì)辛。中成藥：金烏骨通膠囊等。寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：烏頭湯合防己黃芭湯加減。制川烏(或制附片)、桂枝、赤芍、生黃黃、白 術(shù)、當(dāng)歸、生松仁、羌活、防己、生甘草。中成藥：金烏骨通膠囊等。濕熱痹阻證治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。方藥：宣痹湯合三妙散加減。生皮仁、防己、滑石粉、連翹、蒼術(shù)、黃柏、金銀 花、草薜、羌活、赤芍、青風(fēng)藤。中成藥：新瘠片等。痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。方藥：小活絡(luò)丹加

8、減。炙乳香、炙沒藥、地龍、制南星、白芥子、當(dāng)歸、赤芍、川 苛、土元。風(fēng)濕科中醫(yī)臨床路徑中成藥：大活絡(luò)丸等。氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)祛邪。方藥：八珍湯和蠲痹湯加減。當(dāng)歸、川茍、白芍、熟地黃、生黃芭、白術(shù)、茯苓、 炙甘草、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦蕪、海風(fēng)藤、桑枝、木香、乳香。中成藥：益腎蠲痹丸等。肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、茯苓、當(dāng)歸、川 茸、白芍、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、雞血藤、烏梢蛇、娛蚣、地龍、生甘草。中成藥：益腎蠲痹丸等。氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終。除上述6種常見證 型外，瘀血阻絡(luò)證常與RA的

9、其他證型兼見，故RA之不同證型，不同病理階段，均應(yīng)配合活 血化瘀之品，可隨證選用身痛逐瘀湯加減或活血通脈片。根據(jù)病情，亦可選用以下中成藥：雷公藤多首片、白芍總甘膠囊等。.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液各證候均可選用具有調(diào)整骨代謝作用的中藥注射液靜脈滴注，例如注射用鹿瓜多 肽等。根據(jù)病情，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，例如香丹注射液、 注射用燈盞花素、葛根素注射液等。.針灸療法根據(jù)病情，可辨證選取肩、肩修、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽 陵泉、昆侖、太溪、解溪等穴位，或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針 刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法。.外治法根據(jù)病情及臨床實(shí)

10、際，選擇中藥外敷、中藥泡洗、中藥全身浸浴、中藥穴位貼敷等。 辨證選用外用藥物，如偏寒濕痹阻者，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，偏濕熱 痹阻者，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，偏痰瘀痹阻者，酌情選用活血行瘀、化痰 通絡(luò)之品等。.手法治療根據(jù)病情，可配合手法按摩治療。.其他療法關(guān)節(jié)腔積液者，行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)；根據(jù)病情選用長(zhǎng)圓針閉合手術(shù)，以改善關(guān)節(jié)功能；根據(jù)病情，可進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)治療；伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，可使用骨質(zhì)疏松治療康 復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行治療。.手術(shù)治療關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者，可行手術(shù)治療。.調(diào)攝與護(hù)理心理調(diào)攝幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食起居調(diào)攝忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累

11、。護(hù)理(1)活動(dòng)期關(guān)節(jié)護(hù)理：病情活動(dòng)期應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)量，盡量將病變關(guān)節(jié)固定 于功能位，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直。(2)緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理：病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，如慢步、游泳鍛 煉全身關(guān)節(jié)功能；捏核桃或握力器，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能；雙手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功 能；腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機(jī)，鍛煉踝關(guān)節(jié)等。(九)療效評(píng)價(jià)一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行的中醫(yī)癥狀分級(jí)、 療效評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變；2、疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)：參照國(guó)際DAS (disease activity score for rheumatoid arthriti

12、s) 28評(píng)分評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度；3、疾病療效評(píng)價(jià)：參照2002年ACR20、50、70標(biāo)準(zhǔn)。二、評(píng)價(jià)方法分別于入院、出院時(shí)，采用中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)、DAS28評(píng)分、ACR評(píng)價(jià)對(duì)患者進(jìn)行評(píng) 價(jià)。1、中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法 (1)癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛。分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失1分：疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作2分：疼痛較重，工作和休息均受到影響；3分：疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物關(guān)節(jié)腫脹。分：關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失1分：關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯2分：關(guān)節(jié)中度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯3分：關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)

13、腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失關(guān)節(jié)壓痛0分：關(guān)節(jié)無壓痛或壓痛消失1分：輕度壓痛，患者稱有痛2分：中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等3分：重度壓痛，痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時(shí)患者很痛，將手或肢體抽回關(guān)節(jié)屈伸不利0分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常1分：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/3風(fēng)濕科中醫(yī)臨床路徑（2）療效評(píng)價(jià)：2分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少三1/33分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)減少21/2,甚或僵直0分：無晨僵1分：晨僵lh2分：晨僵21h、2h3分：晨僵22h關(guān)節(jié)局部發(fā)熱0分：關(guān)節(jié)局部無發(fā)熱 1分：關(guān)節(jié)局部發(fā)熱疼痛夜甚0分：未出現(xiàn)疼痛夜間加重1分：疼痛夜間加重舌質(zhì)暗紅0分：正常1分：舌質(zhì)暗紅有效

14、率二（治療前積分一治療后積分）/治療前積分X 100%臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少N70%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯緩解，證候積分減少二50%。有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少220%。無效：中醫(yī)臨床癥狀無改善，甚或加重，證候積分減少不足20%。2、疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)方法：參照國(guó)際DAS （disease activity score for rheumatoid arthritis） 28評(píng)分評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度。需要：關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（0-28個(gè)）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（0-28個(gè)）ESR （mm/h）VAS患者總體健康評(píng)價(jià)（mm）詳細(xì)記錄上述指標(biāo)，根據(jù)以下公式計(jì)算DAS28分?jǐn)?shù)。DAS28=0.6

15、5*sqrt（tender28）+0. 28*sqrt（swollen28）+0. 70*ln（ESR）+0. 014*GH3、ACR評(píng)價(jià)方法1）完全緩解：炎癥性關(guān)節(jié)痛消失；無晨僵；無疲勞；關(guān)節(jié)檢查中未發(fā)現(xiàn)滑 膜炎；影像學(xué)資料不提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞；血沉（ESR）、或C-反應(yīng)蛋白（CRP）水 平正常。ACR70： I、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少三70%； H、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少與70%； IH、以下五 條中三條好轉(zhuǎn)三70%：患者對(duì)疼痛的評(píng)估；患者對(duì)疾病活動(dòng)的整體評(píng)估；醫(yī)生對(duì)疾 病活動(dòng)的整體評(píng)估；患者對(duì)活動(dòng)能力的自我評(píng)估（健康評(píng)估問卷HAQ）；急性時(shí)相反 應(yīng)物（ESR或CRP） oACR50： I、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少三50%； II、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少250%； III、以下五 條中三條好轉(zhuǎn)三50%：患者對(duì)疼痛的評(píng)估；患者對(duì)疾病活動(dòng)的整體評(píng)估；醫(yī)生對(duì)疾 病活動(dòng)的整體評(píng)估；患者對(duì)活動(dòng)能力的自我評(píng)估（健康評(píng)估問卷HAQ）；急性時(shí)相反 應(yīng)物（E物或CRP） oACR20： I、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)減少220%； II、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少220%； III、以下五 條中三條好轉(zhuǎn)N20%：患者對(duì)疼痛的評(píng)估；患者對(duì)疾病活動(dòng)的整體評(píng)估；醫(yī)生對(duì)疾 病活動(dòng)的整