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江蘇省中醫(yī)院專業(yè)技術資格晉升聘任申請表科室:姓名性別出生年月個人識 別碼專業(yè)技術資格及取得時間現(xiàn)從事崗位最高學歷、學位及何時、何校取得碩導/博導及取得時間學會任職及時間其他社會兼職 及時間從事專業(yè)工作年限擬申聘專業(yè)技 術資格主要學習和專業(yè)技術工作經(jīng)歷起止時間學?；騿挝粚I(yè)職務任現(xiàn)職以來年度考核情況優(yōu)秀或稱職一次基本稱職一次不稱職一次外語考試成績免考是（）否（）考試合格是（）否（）計算機考核成績考試合格是（）否（）外出進修等繼續(xù)教育情況有無醫(yī)療糾紛或事故申聘副高醫(yī)師或本科學歷申聘中 級醫(yī)師到基層服務的情況累計滿 月，其中社區(qū)地點起止時間支農(nóng)地點起止時間醫(yī)院組織的三基考試成績（晉升 中級職稱者填寫此項）成績?nèi)温氁詠硭塥剟罨蛱幏謱W校編制人員現(xiàn)職期間累計 臨床工作時間任現(xiàn)職以來累計病區(qū)全日制工作天；堅持定期門診工作累計周，每周一天。任現(xiàn)職以來發(fā)表的論文、著作論文、著作題目雜志及出版社名稱排名發(fā)表時間任現(xiàn)職以來科研工作業(yè)績起止時間名稱及來源經(jīng)費（萬元）排名本人說明本人確認以上填寫內(nèi)容及相關證明材料（含復印件）屬實。本人簽名：科室初審意 見科主任簽名：年 月日大科復審推薦意見負責人簽名：年 月 日醫(yī)務處或 護理部意見負責人簽名：年 月 日科技處負責人簽名：年 月 日教育處負責人簽名：年 月 日人事處負責人簽名：年 月日院聘任委員會意見經(jīng)院專業(yè)技術資格聘任委員會批

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