麻醉期間容量治療與血液保護(hù)課件

1、麻醉期間容量治療與血液保護(hù)課件麻醉期間容量治療與血液保護(hù)課件目的與要求掌握：圍術(shù)期間病人的液體治療熟悉：圍術(shù)期體液治療的麻醉管理；成分輸血的優(yōu)缺點(diǎn)、成分輸血的種類了解：麻醉、手術(shù)期間病人的液體選擇、體液的改變；血液保護(hù)的意義，血液保護(hù)的方法目的與要求掌握：圍術(shù)期間病人的液體治療圍術(shù)期液體治療的目的維持和供應(yīng)機(jī)體不顯性蒸泄的水份，補(bǔ)充丟失或轉(zhuǎn)移的細(xì)胞外液糾正低血容量和電解質(zhì)、酸堿失衡維持病人的血管壁張力和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證組織灌注和代謝對氧的需求 圍術(shù)期液體治療的目的一、常用輸液劑晶體（crystolloid）：溶液中的溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或一光束通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象者膠體（colloi

2、d）：溶質(zhì)分子1nm而10,000等滲液：是指單位容積的溶液中所含溶質(zhì)顆粒的相等，與溶質(zhì)分子顆粒的形式、大小、原子價(jià)或分子價(jià)以及重量無關(guān)一、常用輸液劑晶體（crystolloid）：溶液中的溶質(zhì)分等張液：是指溶液之間不存在滲透梯度，細(xì)胞容積和形狀都不發(fā)生改變一般情況下，等張液均為等滲液，而等滲液則并不一定是等張液。例如：如1.68%的尿素是等滲液，但因?yàn)槟蛩啬茏杂赏ㄟ^半透膜，在紅細(xì)胞膜兩側(cè)不能形成張力梯度，水隨尿素進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞膨脹而破裂 等張液：是指溶液之間不存在滲透梯度，細(xì)胞容積和形狀都不發(fā)生改麻醉期間容量治療與血液保護(hù)課件麻醉期間容量治療與血液保護(hù)課件 輸注膠體液時(shí)較常見的并發(fā)癥包

3、括過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)以及對肌體凝血功能的影響各種人工膠體低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和紅細(xì)胞聚集的作用，可用以改善微循環(huán)灌注羥乙基淀粉（HES）對凝血機(jī)制的影響較小，過敏反應(yīng)的發(fā)生率低明膠的擴(kuò)容作用與5%白蛋白相似，作用較明顯，但其可引起組胺釋放，過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率較高 輸注膠體液時(shí)較常見的并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)以及對肌 晶體可分為三類：維持液、置換液和特殊用途液體維持液用以提供非顯性失液,包括呼吸道蒸發(fā)、汗液、大便、最低尿量成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，兒童相對量可能多些由于這些丟失的液體通常不含鈉鹽，故維持液應(yīng)是低張液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸

4、林格氏液，含5%葡萄糖液與0.45%氯化鈉的糖鹽水等 晶體可分為三類：維持液、置換液和特殊用途液體置換液用以糾正由于丟失或隔離所造成的含多離子的等張?bào)w液丟失，如胃腸引流、瘺管滲瘺，創(chuàng)面丟失，胸水或腹水，腸壁水腫，以及所有導(dǎo)致組織水腫、感染、燒傷等一系列情況。置換液應(yīng)是等張液。此外，一些液體用以臨床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治療酸中毒，高滲鹽水用以治療嚴(yán)重的有驚厥發(fā)生的水中毒置換液用以糾正由于丟失或隔離所造成的含多離子的等張?bào)w液丟失，二、術(shù)前病人體液改變與輸液復(fù)習(xí)內(nèi)容男性成人的體液總量約占體重的60%，女性約為50%，隨年齡、性別和肥瘦而不同小兒的體液量較成人為大60歲以上男性為51.5

5、%，女性為45.5%肥胖病人及女性因脂肪較多，故體液量相對較少二、術(shù)前病人體液改變與輸液復(fù)習(xí)內(nèi)容體液分細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF）。ICF約占體重的40%，ECF約占20%，其中血漿占5%，組織液占15%由于Na+/K+-ATP酶的作用，維持了細(xì)胞內(nèi)外液中離子濃度梯度。Na+在維持ECF中起主要作用，K+在維持ICF中發(fā)揮主要作用體液分細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF）。ICF約占體重?fù)衿谑中g(shù)麻醉前要禁食禁飲，因此病人麻醉前都有輕度脫水，患者術(shù)前長時(shí)間不能進(jìn)食，則脫水將更加嚴(yán)重脫水可使ECF和ICF減少在亞急性脫水時(shí)，主要以ICF減少為主，ECF保持比較正常急性脫水，如嘔吐、腹瀉

6、引起的脫水，ECF減少顯著，ICF常保持正常擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲造成的是類似急性脫水狀態(tài)擇期手術(shù)麻醉前要禁食禁飲，因此病人麻醉前都有輕度脫水，患者術(shù)術(shù)前禁食禁飲引起的脫水主要包括經(jīng)皮膚和呼吸道蒸發(fā)的液體量（約0.5ml/kg/h）尿液丟失量（約1ml/kg/h）糞中失液量約100ml/d當(dāng)患者體溫升高或大量出汗時(shí)蒸發(fā)量將顯著增加。因而，擇期手術(shù)患者術(shù)前的液體丟失量可以按照1.52ml/kg/h的公式加以計(jì)算。教材上0.70.8ml/kg/h的補(bǔ)液量似較大多數(shù)專業(yè)書上的量為少術(shù)前禁食禁飲引起的脫水主要包括三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液麻醉手術(shù)期間患者體液的改變包括生理性需要量電解質(zhì)代謝改變麻

7、醉藥和手術(shù)引起的改變等三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液麻醉手術(shù)期間患者體液的改變生理性水、電解質(zhì)代謝改變 在患者不存在嚴(yán)重應(yīng)激和低血壓等情況下，麻醉中腎功能仍可保持大致正常，一般的麻醉手術(shù)對尿量和隱性失液量的影響并不明顯 因此，維持量為2ml/kg/h生理性水、電解質(zhì)代謝改變麻醉引起的改變 有關(guān)麻醉藥物本身對體液量變化的研究不多，且結(jié)果也多無定論 總體上講，臨床常用的局部或全身麻醉藥對體液量并無顯著影響。其作用多以非特異性的繼發(fā)作用為主。主要包括以下因素：麻醉引起的改變血管擴(kuò)張作用 使小靜脈系統(tǒng)的壓力降低，有利于組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，使血漿量增加；而麻醉作用不充分時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使血漿量

8、減少機(jī)械通氣的影響 IPPV可使肺水蓄積，短時(shí)間內(nèi)使ADH分泌減少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量減少 麻醉中患者出于靜息狀態(tài)，使組織間液量增加 肌肉運(yùn)動(dòng)喪失，不利于肌肉皮膚等處的組織間液回流入血管血管擴(kuò)張作用手術(shù)引起的體液改變 1、第三間隙體液丟失（手術(shù)創(chuàng)傷） 輕度創(chuàng)傷4ml/kg/h；中度創(chuàng)傷6ml/kg/h；嚴(yán)重創(chuàng)傷8ml/kg/h2、開放傷口的水份蒸發(fā)3、漏出液4、過度通氣5、體溫升高6、出血手術(shù)引起的體液改變（四）麻醉手術(shù)期間輸液麻醉手術(shù)中的輸液一般需要考慮三方面的問題：已丟失量、生理需要量和額外丟失量對老年和危重病患者的輸液是一復(fù)雜問題，在做好輸液評估的同時(shí)，

9、應(yīng)視具體情況確定輸液的種類、劑量和速度。切忌生搬硬套，死用公式合理的監(jiān)測是保障輸液安全的必要措施（四）麻醉手術(shù)期間輸液麻醉手術(shù)中的輸液一般需要考慮三方面的問由術(shù)前禁食所致的失液量機(jī)體正常代謝需要量麻醉引起的失液量手術(shù)所致的失液量術(shù)中體液轉(zhuǎn)移量輸液包括以下幾個(gè)方面由術(shù)前禁食所致的失液量輸液包括以下幾個(gè)方面擇期手術(shù)當(dāng)日的輸液可參考以下原則進(jìn)行：第一步：按1.52ml/kg/h計(jì)算術(shù)前已丟失的液體量。在麻醉的第1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充約1/2，剩余的量在以后的2小時(shí)內(nèi)輸入。可考慮使用維持液第二步：以置換液按2ml/kg/h的量補(bǔ)充術(shù)中的生理需要量第三步：按手術(shù)大小，以置換液補(bǔ)充術(shù)中的隱性失液量（4，6，8 ml

10、/kg/h ）第四步：補(bǔ)充出血量：在出血量15ml/kg時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)难夯蜓獫{代用品擇期手術(shù)當(dāng)日的輸液可參考以下原則進(jìn)行：第一步：按1.52m第五步：輸液監(jiān)測：合理的液體補(bǔ)充需要良好的監(jiān)測和對監(jiān)測信息的合理分析。術(shù)中血壓、脈搏應(yīng)常規(guī)監(jiān)測。對于持續(xù)輸液的患者，在患者無明顯應(yīng)激的情況下，尿量可能是最有價(jià)值的資料 CVP提供心臟的液體負(fù)荷指標(biāo)，但并不能直接反映補(bǔ)充液體是否合適。如心梗患者即使細(xì)胞外脫水，CVP亦可升高；相反，健康患者，過量輸入等張鹽液CVP亦可不升高，而只表現(xiàn)為組織水腫和多尿。持續(xù)地動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP可能更有意義第五步：輸液監(jiān)測：合理的液體補(bǔ)充需要良好的監(jiān)測和對監(jiān)測信息的附表；輸液不

11、足或過多的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn) 常見情況 處理 心率增快（100120次/分 燒傷、慢性出血、 輸入補(bǔ)充液容量 口腔粘膜干燥舌體縱溝明 腸梗阻等 缺乏 顯。表情淡漠，少尿，直 立性低血壓。 軟組織水腫，多尿（ 通常為醫(yī)源性，其容量 100ml/h）;血壓早期升 它如充血性心衰， 肺水腫時(shí)可限制 過多 高，有心衰時(shí)降低;心 腎病綜合征 等液體，用正壓通 率在血壓高時(shí)減緩，當(dāng) 氣、利尿及洋地 心衰時(shí)增快；球結(jié)膜水 黃等治療 腫。附表；輸液不足或過多的臨床表現(xiàn)及處理四、麻醉手術(shù)期間輸血麻醉手術(shù)期保持細(xì)胞外液容量及循環(huán)血液中各種成分的相對穩(wěn)定是保證毛細(xì)血管床得到有效灌注、決定各間隙間液體正常交換、

12、有效支持組織細(xì)胞正常代謝的關(guān)鍵 麻醉醫(yī)師對術(shù)中輸血應(yīng)采取慎重態(tài)度正確估計(jì)術(shù)中失血量 20血容量為度晶體、膠體、成分輸血 四、麻醉手術(shù)期間輸血麻醉手術(shù)期保持細(xì)胞外液容量及循環(huán)血液中各輸血的主要目的 維持組織的氧供維護(hù)機(jī)體的止血、凝血功能維持有效的容量負(fù)荷 輸血的主要目的 維持組織的氧供血液保護(hù)blood conservation定義通過各種方法保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管理并利用好這一資源意義較少異體血的輸注以減少血源性疾病的傳播，保障受血者的安全解決血源短缺的問題血液保護(hù)blood conservation定義血液保護(hù)的方法減少術(shù)中失血的方法控制性降壓動(dòng)脈阻斷法止凝血藥物

13、應(yīng)用抑肽酶：保護(hù)血小板功能氨己酸、氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥、抑制纖溶酶去氨加壓素：促因子和von Willebrand因子釋放重組活化凝血因子血液保護(hù)的方法減少術(shù)中失血的方法血液保護(hù)的方法自體輸血（autotransfusion）術(shù)前自體血儲備：術(shù)前24周分次采血并儲備，術(shù)中回輸以滿足手術(shù)用血需要血液稀釋（hemodilution）：術(shù)前一邊采血儲備，一方面用膠體液或晶體也補(bǔ)充血容量急性等容血液稀釋急性高容量血液稀釋血液回收（blood savage）血液保護(hù)的方法自體輸血（autotransfusion）成分輸血(conponent transfusion)定義：把全血中的各種有效成分分離出來，分

14、別制成高濃度的血液制劑，根據(jù)手術(shù)病人需要而輸給相應(yīng)的制品優(yōu)點(diǎn)制劑容量小，濃度及純度高，治療效果好使用安全，不良反應(yīng)小減少輸血傳播疾病便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源成分輸血(conponent transfusion)定義：成分輸血(conponent transfusion)種類紅細(xì)胞制劑新鮮冰凍血漿（FFP）：含血漿蛋白及凝血因子血小板冷沉淀物：凝血因子、纖維蛋白原、vWF和纖維連接素成分輸血(conponent transfusion)種類大量輸血（massive blood transfusion，MBT）定義：24h內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量；3h內(nèi)輸入50全身血容量和需要輸血150 ml/min副作用：眾多凝血因子稀釋 、出血傾向 生化及代謝改變，如枸櫞酸中毒和低鈣血癥、高鉀血癥、酸堿平衡紊亂 物理因素影響，如低體溫、庫血中小的血凝塊和碎片輸入而導(dǎo)致微循環(huán)改變等 大量輸血（massive blood transfusio輸血指南（衛(wèi)生部，2000） 血紅蛋白濃度作為輸注紅細(xì)胞的指標(biāo)一般情況良好，Hb100g/L，不必輸血，Hb70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞當(dāng)Hb在70100g/L之間時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度考慮輸血指征。這些因素包括心血管系統(tǒng)的狀況，年齡，預(yù)測血