JCI三級(jí)醫(yī)院解讀

JCI三級(jí)醫(yī)院解讀第1頁/共81頁大綱醫(yī)院簡(jiǎn)介介紹JCI為何選擇JCI認(rèn)證評(píng)審歷程體會(huì)與成效展望未來第2頁/共81頁醫(yī)院簡(jiǎn)介始建于1922年，原為美國(guó)長(zhǎng)老會(huì)基督院三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院核定床位1500張2012年門診量1400000人次2012年出院病人50000人次衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院經(jīng)過90年的發(fā)展第3頁/共81頁

二、JCI簡(jiǎn)介第4頁/共81頁1、JCI標(biāo)準(zhǔn)是什么？JCI是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)

(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡(jiǎn)稱JCAHO)，是用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。第5頁/共81頁1、JCI標(biāo)準(zhǔn)是什么？JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式第6頁/共81頁2、JCI認(rèn)證是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建立相應(yīng)的政策、制度和流程最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕５?頁/共81頁3、JCI標(biāo)準(zhǔn)（第四版）

分為兩大部分第一部分：病人服務(wù)篇第二部分：醫(yī)院管理篇共有十四個(gè)章節(jié)，涵蓋320個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1233要素，主要針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理過程中最重要的環(huán)節(jié)。第8頁/共81頁例如：國(guó)際病人安全目標(biāo)IPSG病人獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的途徑和連續(xù)性ACC病人健康狀況的評(píng)估AOP醫(yī)院感染的控制與預(yù)防PCI病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等PFR\PFE同時(shí)JCI標(biāo)準(zhǔn)也重視公共設(shè)施及安全管理FMS員工資格與培訓(xùn)SQE質(zhì)量改進(jìn)QPS醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的協(xié)調(diào)合作以及信息管理等GLD\MCI第9頁/共81頁4、JCI標(biāo)準(zhǔn)的原則是要求醫(yī)院的管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上醫(yī)生，護(hù)士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績(jī)效評(píng)價(jià)，要求醫(yī)院的管理達(dá)到相應(yīng)的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)，專家評(píng)價(jià)，第10頁/共81頁4、JCI標(biāo)準(zhǔn)的原則是考核醫(yī)院的重點(diǎn)與國(guó)內(nèi)的方式有不同，對(duì)于醫(yī)院的文件，臺(tái)帳，硬件建設(shè)不做為重點(diǎn)，而重點(diǎn)是對(duì)于醫(yī)院的制度建設(shè)\醫(yī)療流程\質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)\醫(yī)療安全。盡管JCI質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但也考慮了特定國(guó)家的國(guó)情，他的大部分標(biāo)準(zhǔn)都是只提供了行動(dòng)的框架，而將建立質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)的工作留給了醫(yī)院。第11頁/共81頁5、JCI的醫(yī)院目標(biāo)

為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)協(xié)調(diào)各服務(wù)流程提高病人的治療效果最大限度的利用醫(yī)療資源第12頁/共81頁6、評(píng)審的核心價(jià)值

降低風(fēng)險(xiǎn)保證安全醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)第13頁/共81頁三、為何選擇JCI認(rèn)證？第14頁/共81頁1、JCI與中國(guó)目前，中國(guó)共有二十余家醫(yī)院通過了JCI認(rèn)證，主要有：北京和睦家醫(yī)院廣州祈福醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院鄭州市人民醫(yī)院南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院河南省洛陽正骨醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心上海和睦家醫(yī)院杭州邵逸夫醫(yī)院天津泰達(dá)國(guó)際心血醫(yī)院北京燕化醫(yī)院浙大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院浙大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院第15頁/共81頁2、醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變JCI帶個(gè)我們的核心理念患者安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第16頁/共81頁醫(yī)院管理核心理念的轉(zhuǎn)變救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義——計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理模式以醫(yī)療為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量——改革開放后強(qiáng)調(diào)提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)以病人為中心，提高客戶滿意度——主要是便民、惠民舉措患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)——以患者的安全和利益作為核心，這是今后醫(yī)院努力方向第17頁/共81頁1、國(guó)際病人安全六大目標(biāo)

準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份促進(jìn)有效交流促進(jìn)高危藥物安全管理確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術(shù)減低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)減低因病人跌倒/墜床所致的傷害第18頁/共81頁JCI強(qiáng)調(diào)：有【正確】的人在【正確】的時(shí)間做【正確】的事情第19頁/共81頁2、六大安全計(jì)劃安全與保衛(wèi)計(jì)劃有害物質(zhì)管理計(jì)劃緊急事件管理計(jì)劃消防安全計(jì)劃公共設(shè)施計(jì)劃醫(yī)療設(shè)備管理計(jì)劃第20頁/共81頁2、六大安全計(jì)劃上述安全目標(biāo)和安全計(jì)劃能夠確?；颊甙踩珕T工安全物品安全環(huán)境安全第21頁/共81頁3、JCI與等級(jí)醫(yī)院備受業(yè)界關(guān)注的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》于2010年5月出爐①標(biāo)準(zhǔn)更加關(guān)注患者安全目標(biāo)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)②強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)方面第22頁/共81頁3、JCI與等級(jí)醫(yī)院③標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全

監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。④更加關(guān)注患者就醫(yī)感受。這些與JCI的核心理念和原則是高度一致！第23頁/共81頁4、尋求新的發(fā)展策略

2008年我院高分通過了三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)一步思考并尋求新的發(fā)展策略以病人為中心、加強(qiáng)醫(yī)院管理、保障患者安全創(chuàng)高品質(zhì)三甲醫(yī)院、提升醫(yī)院管理水平！第24頁/共81頁4、尋求新的發(fā)展策略

3年前，JCI的概念還剛剛才被大家粗略知曉，對(duì)其是否符合中國(guó)醫(yī)院還存在廣泛的爭(zhēng)議，在中國(guó)大陸，只有“浙江邵逸夫醫(yī)院、上海華山醫(yī)院”2家三級(jí)綜合性公立醫(yī)院通過了JCI評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層通過對(duì)JCI的發(fā)展歷史、核心理念、認(rèn)證過程以及認(rèn)證意義的研究，敏銳的意識(shí)到JCI評(píng)審的理念、方法的先進(jìn)性，將會(huì)被越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)同和接受。第25頁/共81頁領(lǐng)導(dǎo)層達(dá)成共識(shí)

選擇了“以JCI認(rèn)證為抓手，打造高品質(zhì)三甲醫(yī)院”發(fā)展策略，毅然選擇了政府規(guī)定動(dòng)作以外的自選動(dòng)作。申請(qǐng)JCI認(rèn)證

2011年1月邀請(qǐng)美國(guó)JCI總部評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了為期五天的基線調(diào)查。第26頁/共81頁四、JCI評(píng)審歷程第27頁/共81頁JCI評(píng)審歷程1、啟動(dòng)階段2、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)3、梳理制度4、全員培訓(xùn)5、全面實(shí)施6、中期評(píng)審7、落實(shí)整改8、最后沖刺第28頁/共81頁醫(yī)院JCI歷程2010年底，醫(yī)院決定開展JCI評(píng)審準(zhǔn)備工作2011年1月，基線評(píng)估：共計(jì)400余項(xiàng)發(fā)現(xiàn)2012年5月，模擬評(píng)審：共計(jì)250余項(xiàng)發(fā)現(xiàn)2013年4月，JCI正式評(píng)審：30余項(xiàng)發(fā)現(xiàn)第29頁/共81頁1、啟動(dòng)階段2011年1月邀請(qǐng)美國(guó)JCI總部進(jìn)行基線調(diào)查

調(diào)查顯示：我院對(duì)照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，存在400多條問題2011年5月成立JCI辦公室由院領(lǐng)導(dǎo)掛帥擔(dān)任JCI辦公室主任第30頁/共81頁全員動(dòng)員對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行不同層面的動(dòng)員（科主任、中層干部、基層員工）統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識(shí)全員參與第31頁/共81頁2、學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素組織員工學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)的十四個(gè)章節(jié)、320條、及1233衡量要素組織中層干部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、JCI聯(lián)絡(luò)員以及不同層次的員工進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與解讀第32頁/共81頁第33頁/共81頁2、學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素對(duì)醫(yī)院安全管理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果制定了六大安全計(jì)劃。

安全與保衛(wèi)計(jì)劃有害物質(zhì)管理計(jì)劃緊急事件管理計(jì)劃消防安全計(jì)劃公共設(shè)施計(jì)劃醫(yī)療設(shè)備管理計(jì)劃第34頁/共81頁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院

科室災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填表日期：科室負(fù)責(zé)人：填表人：

序號(hào)危機(jī)項(xiàng)目發(fā)生頻率（F）事故嚴(yán)重性(S)S＝HS+CS+SE+FL+ER風(fēng)險(xiǎn)積分合計(jì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)員工安全(HS)訪客安全(CS)服務(wù)影響(SE)財(cái)物損失(FL)環(huán)境影響(ER)F×S＝RW1-4級(jí)123第35頁/共81頁2、學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素進(jìn)一步優(yōu)化診療流程，建立了急診服務(wù)時(shí)限流程（急性心肌梗死、腦卒中）對(duì)所有崗位職責(zé)進(jìn)行梳理，使之更加符合崗位描述重新制定和完善緊急事件預(yù)案，使之更具可操作性第36頁/共81頁3、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)梳理制度

對(duì)照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素對(duì)醫(yī)院的工作制度、流程、崗位職責(zé)、緊急事件預(yù)案進(jìn)行梳理工作制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上并體現(xiàn)了衡量要素第37頁/共81頁4、制度培訓(xùn)組織多層次、多場(chǎng)次制度要點(diǎn)、流程、安全計(jì)劃、應(yīng)急預(yù)案操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，以提高員工

知曉率和執(zhí)行率對(duì)國(guó)際病人六大安全目標(biāo)培訓(xùn)做到全員覆蓋

CPR理論和操作培訓(xùn)全員培訓(xùn)包括臨床、醫(yī)技、后勤、行政機(jī)關(guān)、保潔員及外包人員。第38頁/共81頁制度培訓(xùn)與考試第39頁/共81頁5、質(zhì)量管理工具培訓(xùn)為培養(yǎng)一支現(xiàn)代醫(yī)院管理干部隊(duì)伍，組織質(zhì)量管理工具培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容：PDCA（戴明環(huán)）、TMHA（追蹤方法學(xué)）QCC（品管圈）RCA（根源分析）、FMEA（失效模式與效果分析）培訓(xùn)對(duì)象：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、職能科室負(fù)責(zé)人第40頁/共81頁5、質(zhì)量管理工具培訓(xùn)培訓(xùn)效果：科主任及中層干部運(yùn)用PDCA進(jìn)行品質(zhì)管理醫(yī)院自發(fā)建立了20多個(gè)QCC（品管圈）對(duì)醫(yī)院運(yùn)行中存在的問題進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，體現(xiàn)了

全員質(zhì)量意識(shí)，營(yíng)造了醫(yī)院質(zhì)量和安全文化氛圍管理干部掌握了質(zhì)管工具，能熟練運(yùn)用質(zhì)量管理方法。調(diào)查表、分層法、柏拉圖、魚骨圖、直方圖等第41頁/共81頁第42頁/共81頁6、追蹤法培訓(xùn)追蹤檢查是JCI的獨(dú)特效能！追蹤檢查的形式

1、病人個(gè)案追蹤

2、系統(tǒng)追蹤

3、個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤第43頁/共81頁病人個(gè)案追蹤1、在住院病人中選擇一名患者，追蹤患者的就診經(jīng)歷、治療該患者的醫(yī)務(wù)人員、患者已接受或計(jì)劃診療的活動(dòng)。2、與被追蹤患者提供治療活動(dòng)和服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面談。3、評(píng)估優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)域（PFAs），至少4個(gè)焦點(diǎn)區(qū)域。第44頁/共81頁病人個(gè)案追蹤4、評(píng)估環(huán)境。5、評(píng)閱醫(yī)療活動(dòng)的知情同意文書。6、與患者及家屬進(jìn)行交談。7、確認(rèn)如何隨著病人的需求變化協(xié)同工作來提供無縫、連續(xù)服務(wù)的。（醫(yī)、護(hù)、非臨床工作人員、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師、和宣教人員）第45頁/共81頁系統(tǒng)追蹤

系統(tǒng)追蹤包括1、藥事追蹤2、院感追蹤3、數(shù)據(jù)追蹤

4、設(shè)施設(shè)備追蹤（環(huán)境）第46頁/共81頁系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤包括1、整個(gè)組織的流程2、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別和管理3、關(guān)鍵活動(dòng)的整合、工作人員之間的交流、流程相關(guān)的其他事務(wù)；第47頁/共81頁系統(tǒng)追蹤4、流程要點(diǎn)、可能采取改善的行動(dòng)；5、在其他調(diào)查活動(dòng)中需要進(jìn)一步探索的事項(xiàng)；6、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合程度性的基本評(píng)估；7、評(píng)價(jià)者的培訓(xùn)。第48頁/共81頁病人個(gè)案追蹤地圖第49頁/共81頁

第50頁/共81頁第51頁/共81頁第52頁/共81頁JCI專家現(xiàn)場(chǎng)追蹤第53頁/共81頁第54頁/共81頁追蹤手術(shù)室第55頁/共81頁院領(lǐng)導(dǎo)參加現(xiàn)場(chǎng)追蹤第56頁/共81頁7、建立質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫1、臨床質(zhì)量建立了11項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)2、醫(yī)院管理建立了8項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)3、國(guó)際病人安全目標(biāo)建立了6項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)4、國(guó)際數(shù)據(jù)庫建立了5項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)5、品管圈建立了20余項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)第57頁/共81頁8、全面實(shí)施2011年完成對(duì)制度、流程、預(yù)案的修訂善。

2011年底全面實(shí)施第58頁/共81頁全面實(shí)施期間：組織多個(gè)項(xiàng)目組對(duì)制度實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行再修訂、再完善。第59頁/共81頁9、中期評(píng)審2012年5月邀請(qǐng)JCI總部進(jìn)行中期評(píng)審JCI總部派出3名專家對(duì)我院進(jìn)行了為期5天的模擬評(píng)審。此時(shí)：已經(jīng)由基線調(diào)查時(shí)存在的400+條問題降至200+條。第60頁/共81頁9、中期評(píng)審專家第61頁/共81頁10、制定行動(dòng)計(jì)劃、落實(shí)整改措施1、院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)同美國(guó)專家對(duì)中期評(píng)審存在問題共同制定行動(dòng)計(jì)劃，落實(shí)整改措施2、對(duì)整改措施作目標(biāo)分解，將每一條問題及整改措施落實(shí)責(zé)任人，并限期整改。3、組織自查，對(duì)落實(shí)整改情況進(jìn)行督查、再培訓(xùn)、再整改。第62頁/共81頁JCI專家與院領(lǐng)導(dǎo)在共同制定行動(dòng)計(jì)劃圖片第63頁/共81頁11、最后沖刺2013年4月22—26日美國(guó)JCI總部派出4名評(píng)審專家對(duì)我院進(jìn)行了為期5天終期評(píng)審2013年5月2日美國(guó)JCI總部復(fù)函：熱烈祝賀我院高分通過JCI評(píng)審！此時(shí)：我院存在問題已由200+條降至35條第64頁/共81頁正式評(píng)審圖片第65頁/共81頁2013年5月2日收到JCI國(guó)際評(píng)審中心正式通知第66頁/共81頁五、體會(huì)與成效第67頁/共81頁JCI認(rèn)證給醫(yī)院帶來了什么？第68頁/共81頁1、JCI認(rèn)證給醫(yī)院帶來了什么？醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力將得到全面的升，

醫(yī)院管理水平不斷提高JCI論證過程被設(shè)計(jì)成為在醫(yī)院內(nèi)

創(chuàng)建了一種安全和質(zhì)量文化注重細(xì)節(jié)管理制度落到實(shí)處第69頁/共81頁1、JCI認(rèn)證給醫(yī)院帶來了什么？對(duì)醫(yī)院患者安全和醫(yī)療質(zhì)量增強(qiáng)公眾信任度實(shí)施患者安全目標(biāo)和醫(yī)院六大安全計(jì)劃提高了患者安全、員工安全、物品安全、環(huán)境安全建立了質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫

第70頁/共81頁1、JCI認(rèn)證給醫(yī)院帶來了什么？7）提供的工作環(huán)境

安全高效8）改善病人和員工的滿意度9）培養(yǎng)了一支具有現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的干部隊(duì)伍10）設(shè)定工作重點(diǎn)對(duì)各級(jí)質(zhì)量與患者安全持續(xù)的領(lǐng)導(dǎo)

建立合作型領(lǐng)導(dǎo)層第71頁/共81頁幾點(diǎn)體會(huì)第72頁/共81頁

1、標(biāo)準(zhǔn)和衡量要素是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本依據(jù)第四版JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)包含320條標(biāo)準(zhǔn)和1233條測(cè)量要素，是對(duì)于國(guó)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)的患者安全和質(zhì)量問題的總結(jié)和提煉。涵蓋從國(guó)際患者安全目標(biāo)到醫(yī)療實(shí)踐中的各個(gè)環(huán)節(jié)，以及領(lǐng)導(dǎo)管理、員工資質(zhì)和信息管理等各方面的要素。第73頁/共81頁1、標(biāo)準(zhǔn)和衡量要素是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本依據(jù)對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)的