(2)2023年給藥錯誤護(hù)理不良事件分析持續(xù)改進(jìn)

1、2023年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)2023年上半年給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：2023年下半年給藥錯誤的途徑發(fā)生情況分析：根據(jù)8/2定律，從以上圖表可見給藥錯誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥，其中漏給藥 6例。2023年上半年給藥錯誤藥品風(fēng)險級別情況分析：2023年下半年給藥錯誤藥品風(fēng)險級別情況分析：根據(jù)8/2定律，從以上圖表分析，2023年給藥錯誤藥物風(fēng)險級別主要是非高危藥物。利用系統(tǒng)原理、魚骨圖分析給藥錯誤的主要原因及整改措施：改進(jìn)目標(biāo)：嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程及查對制度，提高全院護(hù)理人員的風(fēng)險意識，加強(qiáng)藥品平安管理，有效的降低給藥錯誤不良事件的發(fā)生。系統(tǒng)因素原因分析整改措施給藥錯誤

2、的主要原因及改進(jìn)措施工作流程因素1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，沒有嚴(yán)格落實三查七對、服藥分發(fā)到口的制度。查對方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對床頭卡及詢問床號2、隨意減少流程，辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對者未查看注射卡3、醫(yī)囑班班查對時不認(rèn)真。多班未發(fā)現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)，隨意變動流程，醫(yī)生開出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護(hù)士未認(rèn)真查看醫(yī)囑1、嚴(yán)格落實醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對，查明問清前方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守三查七對制度。2、辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡核對無誤醫(yī)囑執(zhí)行者簽名3、當(dāng)日新開或停止的長期治療醫(yī)囑，如肌肉

3、注射、輸液等均應(yīng)在護(hù)理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對患者因素1、局部患者配合度不夠，局部患者執(zhí)意要回家，護(hù)士分發(fā)口服藥時不在。2、護(hù)患溝通不暢，局部患者不會普通話，與護(hù)士溝通不暢3、局部家屬照顧病人不盡心，將外用藥當(dāng)成口服藥喂患者1、每月召開護(hù)理平安委員會議，對本月護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，退出有效整改措施，在護(hù)士長會議上反響，并跟蹤檢查改進(jìn)情況。2、加強(qiáng)各級護(hù)理人員的平安風(fēng)險意識，加強(qiáng)護(hù)理平安培訓(xùn)，進(jìn)行案例分析教育，分享錯誤文化，吸取不良事件經(jīng)驗教訓(xùn)。3、鼓勵執(zhí)行主動、非懲罰性報告制度，建立暢通匯報渠道，查找客觀原因，采取行之有效的措施。3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡

4、放在病人床頭，提醒病人到護(hù)士站取藥。4、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內(nèi)用藥分開，每次由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，并現(xiàn)場指導(dǎo)使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排缺乏，有的護(hù)士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。2、護(hù)士長平時警示教育不夠，重點環(huán)節(jié)管理有所欠缺1、護(hù)士長合理排班2、護(hù)士長或質(zhì)控小組定期檢查查對制度、給藥流程落實情況環(huán)境因素1、患者多，導(dǎo)致錯亂2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對醫(yī)囑時容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對醫(yī)囑時由多日由同一個護(hù)士查對同一個工程。4、局部患者辦理周轉(zhuǎn)時未離開病房。1、核對醫(yī)囑時盡量保證在較安靜的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格采用唱對式進(jìn)行查對2

5、、班班查對醫(yī)囑時，每班由不同的護(hù)士查對不同的工程，并在核對后用鉛筆注明等。3、對周轉(zhuǎn)病人要特別注意區(qū)別護(hù)士因素1、責(zé)任心不強(qiáng)：個別護(hù)士因兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心。2、定勢心理：憑主觀心理，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類更改。 3、違反操作流程，分發(fā)藥品時未推口服藥車或攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單5、對病人及家屬用藥知識宣教缺乏6、思想不重視，用藥錯誤中，分發(fā)口服藥最為常見，認(rèn)為患者服錯藥“不嚴(yán)重，存在僥幸心理7、業(yè)務(wù)因素，專業(yè)知識不夠，如腸內(nèi)營養(yǎng)有多種藥物，護(hù)士不了解1、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車一起分發(fā)口服藥，病人不在時立即記錄。2、重視重點人群管理，對于反復(fù)教育責(zé)任心仍

6、不強(qiáng)的護(hù)士，匯報護(hù)理部，給予調(diào)崗等措施3、加強(qiáng)平安教育學(xué)習(xí)，4、加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，特別是有新藥物時可以組織全科人員學(xué)習(xí)。醫(yī)生因素醫(yī)囑錄入較多為實習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生完成，易造成錄入錯誤或者醫(yī)囑未開藥品全名等。1、護(hù)士長與科主任協(xié)商，加強(qiáng)對實習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生的入科培訓(xùn)，在這些醫(yī)生不熟練的情況下盡量由本組醫(yī)生完成醫(yī)囑錄入。要求醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)開醫(yī)囑，藥品要開全稱，而且要與紙質(zhì)醫(yī)囑一致。2、加強(qiáng)護(hù)士平安意識教育，執(zhí)行醫(yī)囑時護(hù)士發(fā)現(xiàn)有疑問或不完整的醫(yī)囑，要及時問清，并要求醫(yī)生開完整后在執(zhí)行，否那么不予執(zhí)行效果評價：2023年第14季度給藥錯誤發(fā)生情況：通過持續(xù)改進(jìn)后2023年給藥錯誤全年發(fā)生情況：通過護(hù)理改進(jìn)措施的實施，上半年與下半年的給藥錯誤成效比照：針對以上上半年與下半年的給藥錯誤率比照，通過護(hù)理改進(jìn)措施的實施有給藥錯誤發(fā)生率想持平，但是12月分有增加，可能與以下原因有關(guān)：實行建立不良事件報告系統(tǒng)，堅持主動、自愿、保密、鼓勵、真實和公開的原那么，實行主動上報護(hù)理不良事件的鼓勵機(jī)制。今年并針對放療科護(hù)士隱瞞不報給藥錯誤嚴(yán)重過失的時間給予處分當(dāng)事人1000元獎金，并在護(hù)士長會議上通報；