基本公共衛(wèi)生服務(wù)高、糖規(guī)范課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范解讀高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范許德民 2014年7月一、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范設(shè)計(jì)思路1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目概念 由政府根據(jù)特定時(shí)期危害國家和公民的主要健康問題的優(yōu)先次序、干預(yù)措施的效果以及當(dāng)時(shí)國家可供給能力（籌資和服務(wù)能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營利(免費(fèi))的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。32、有效性促進(jìn)疾病控制“三早”策略的落實(shí)做好守門人4早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療提高國民健康水平3、科學(xué)性-疾病譜與疾病特點(diǎn)改變563、科學(xué)性-符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（1）以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，向居民（患者）提供一對一責(zé)任式、主動(dòng)、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及、規(guī)范的衛(wèi)生服務(wù)

2、。73、科學(xué)性-符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（2）病因復(fù)雜 VS 綜合性、協(xié)調(diào)性非急性 VS 主動(dòng)性、可及性長期性 VS 連續(xù)性、規(guī)范化國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）人群健康綜合管理技術(shù)體系1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.健康教育服務(wù)規(guī)范3.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范4.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范居民健康管理技術(shù)體系5.預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范6.06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范7.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范8.老年人健康管理服務(wù)規(guī)范患者健康管理技術(shù)體系9.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10.2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范11.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)構(gòu)一、服務(wù)對象

3、二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行操作四、服務(wù)要求保證服務(wù)得到開展的輔助條件及要求五、考核指標(biāo)直接和考核掛鉤，除健康檔案外國家層面不設(shè)任務(wù)指標(biāo)六、附件與相關(guān)服務(wù)記錄做為健康檔案內(nèi)容，避免重復(fù)填寫 二、患者健康管理技術(shù)體系高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國高血壓患病率 血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓120或80正常高值120139或8089高血壓 140或901級高血壓（輕度）140159或90992級高血壓（中度）160179或1001093級高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)

4、因素是 ：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒 （年齡、遺傳、男性）1. 體重超重和肥胖或腹型肥胖：正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為18.524，體重指數(shù)24 為超重，28 為肥胖，基線體重指數(shù)每增加3 kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰圍90cm、女性85cm 為切點(diǎn)，“代謝綜合征” 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 2.飲酒 按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國中年男性人群飲酒率約 30%66%，女性為2%7%。 男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4 年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。糖尿病 概念 糖尿病是由于遺傳因素和環(huán)境因素作用，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素分泌缺陷及(或)胰島素

5、作用缺陷，從而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身慢性進(jìn)行性疾病。是以血漿葡萄糖(血糖)水平升高為特征的代謝性疾病。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病:糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖濃度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小時(shí)血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受損(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT): OGTT2小時(shí)血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L糖尿病 分型病因分型根據(jù)目前對糖尿病病因上的認(rèn)識，將糖尿病者進(jìn)行病因歸類分為：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及

6、II.糖尿病危險(xiǎn)因素飲食攝入過多和體力活動(dòng)減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸煙、環(huán)境、病毒等糖尿病家族史年齡、種族等我國糖尿病流行情況的一些特點(diǎn)以2型糖尿病為主，占93.7，1型占5.6，其他類型0.7.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū).多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)近年來兒童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加糖尿病率(%)變化趨勢糖尿病年齡變化趨勢糖尿病危害1.急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲綜合癥、乳酸性酸中毒。2.慢性并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥、糖尿病腦血管病

7、、糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病骨關(guān)節(jié)病、糖尿病與口腔疾病。3.伴發(fā)病及感染：低血糖癥、代謝綜合癥、勃起功能障礙、急性和慢性感染。一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一)篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （二）患者健康管理 對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對 面隨訪。每年至少次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測二、服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：1.評估

8、是否存在高血壓危急癥狀 ：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢問隨訪期間的癥狀 3.測量體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）4.詢問患者生活方式 5.了解患者服藥情況 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù) 7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育 二、服務(wù)內(nèi)容高血壓危急癥狀 ：有以下情況之一者 1、 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 2、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視 力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥； 3、處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常； 4、存在不能處理的其他疾病時(shí)， 處理：處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 二、服

9、務(wù)內(nèi)容如何對高血壓患者進(jìn)行評估和分類干預(yù) 1、滿意：血壓控制正常、無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。 干預(yù)措施：預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 。2、不滿意 ：第一次出現(xiàn)收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)， 干預(yù)措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反應(yīng)或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反應(yīng)難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重， 干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 三、服務(wù)流程一）高血壓篩查流程圖三、服務(wù)流程二）高血壓患者隨訪流程圖 四、服務(wù)要求（一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者： 社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑。（二）高血壓

10、患者的健康管理： 由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （三）隨訪方式： 門診就診、電話追蹤、家庭訪視等。四、服務(wù)要求（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法： 開展健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳： 居民愿意接受服務(wù)。 （六）服務(wù)入檔案： 每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率：管理指標(biāo)（三）管理人群血壓控制率： 效果指標(biāo)考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選

11、用本（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）全國平均18.8 。五、考核指標(biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 見附件：高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者 健康管理服務(wù)規(guī)范 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、 服務(wù)對象 二、 服務(wù)內(nèi)容 三、 服務(wù)流程 四、 服務(wù)要求 五、 考核指標(biāo) 六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容（一）型糖尿病篩查： 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病

12、高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，生活方式指導(dǎo) ，建議每年至少測量1次空腹血糖。（二）2型糖尿病患者管理服務(wù) ：每年應(yīng)至少進(jìn)行次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。二、服務(wù)內(nèi)容 隨訪管理： 1.評估是存在糖尿病危急癥狀 ：是轉(zhuǎn)診，否。 2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 。 3.計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng) 。 4.詢問患者疾病史、生活方式。 5.了解患者服藥情況。 6.根據(jù)血糖和癥狀體征，對患者評估分類干預(yù) 。 7.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育。 二、服務(wù)內(nèi)容 糖尿病危急癥狀：有以下危險(xiǎn)情況之一血糖16.7m

13、mol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病， 干預(yù)措施：處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 二、服務(wù)內(nèi)容 對糖尿病患者管理進(jìn)行評估分類干預(yù) 1、滿意：（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重， 干預(yù)措施：預(yù)約下一次隨訪時(shí)間 ； 2、不滿意：第一次出現(xiàn) （空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)，

14、干預(yù)措施：更換或增加降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 3、不良反映或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重， 干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者： 社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑（二）2型糖尿病患者健康管理： 由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （三）隨訪方式： 門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。四、服務(wù)要求（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法 （五）加強(qiáng)宣傳： 告知服務(wù)內(nèi)容，患者愿意接受服務(wù) （六）服務(wù)入健康檔案： 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 五、考核指標(biāo)（1）（一）糖尿病患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo) 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)X100%=轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人