老年人無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用課件

1、 山西醫(yī)科大學(xué)第一(dy)醫(yī)院老年病科無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在老年人中的應(yīng)用(yngyng)山西醫(yī)科大學(xué)第一(dy)醫(yī)院第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。全球人口迅速老齡化，中國(guó)同樣(tngyng)面臨挑戰(zhàn)Gregory A Petsko.Genome Biology 2008;9:11365歲以上老年人口20%2005年數(shù)據(jù)2050年數(shù)據(jù)第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。32022/9/6中國(guó)(zhn u)已于1999年進(jìn)入老齡社會(huì)中國(guó)(zhn u)60歲以上老年人數(shù)量已達(dá)到2.22億,占總?cè)丝?6.2% 2015年國(guó)家人口發(fā)展報(bào)告來(lái)源：新華網(wǎng) 手機(jī)看新聞朝回日日(r r)典春衣，每日江頭盡醉歸。酒債尋常行處有，人生七十古來(lái)稀。

2、杜 甫第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。無(wú)論你怎么認(rèn)為 老年人 已經(jīng)作為(zuwi)一個(gè)特殊的群體 登上了歷史舞臺(tái) !第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。你不能用成人的眼光(yngung)看待兒童，同樣也不能用成年人的眼光(yngung)看待老年人第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。69/6/2022老年病的特點(diǎn)(tdin)（一）多病共存 老年人往往多種疾病同時(shí)存在，每位老年人平均患有6種疾病 老年人對(duì)急性疾病和身體殘疾的易感性增加，使得病情復(fù)雜化，導(dǎo)致老年病診斷(zhndun)困難第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。79/6/2022（二）起病緩慢 老年病多屬于慢性病，起病隱匿，發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀，無(wú)法確定其發(fā)病時(shí)間，常因體檢或因其他癥狀

3、就醫(yī)才發(fā)現(xiàn) 對(duì)老年人進(jìn)行定期健康檢查，能使疾病得到早期診斷(zhndun)和治療。老年病的特點(diǎn)(tdin)第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。89/6/20228（三）變化迅速 老年病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病情遷延 但當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，器官功能處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可使原來(lái)勉強(qiáng)維持代償狀態(tài)的器官發(fā)生功能衰竭，導(dǎo)致病情惡化 對(duì)老年人疾病的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后(yhu)有充分的了解，并密切觀(guān)察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，以減少意外情況發(fā)生。老年病的特點(diǎn)(tdin)第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。99/6/20229（四）發(fā)病方式獨(dú)特 75歲以上老年人最脆弱的部位是腦、下尿路、心血管及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 無(wú)論何種疾病發(fā)作

4、(fzu)，都以跌倒、不想活動(dòng)、精神癥狀、大小便失禁及生活能力喪失等老年病五聯(lián)征之一或幾項(xiàng)表現(xiàn)出來(lái)。老年人公式(gngsh)老年病的特點(diǎn)(tdin)第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。109/6/202210（五）表現(xiàn)不典型 1、疾病的特異(ty)癥狀表現(xiàn)為非特異(ty)性癥狀。 2、共存的多種疾病之間相互影響，使癥狀不典型。 3、無(wú)癥狀多。 4、非老年病科醫(yī)生對(duì)老年病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，將典型表現(xiàn) 誤以為不典型。老年病的特點(diǎn)(tdin)第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。119/6/202211（六）并發(fā)癥多 1、感染 2、運(yùn)動(dòng)減少性疾病 局部病變：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、血栓(xushun)與栓塞、浮腫等 全身病變：體位性低血壓、

5、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良 、便秘、精神癥狀等 3、水、電解質(zhì)及酸堿失衡 4、多器官衰竭老年病的特點(diǎn)(tdin)第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。129/6/202212（七）藥物(yow)不良反應(yīng)多 1、多病共存使老年人用藥種類(lèi)多： 合用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%， 合用6-10種者為7.4% 合用11-15種者為24.2%， 合用16-20種者為40%， 合用21種以上者為45%。 2、衰老的影響老年病的特點(diǎn)(tdin)第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。13老化、共病、衰弱與失能疾病表現(xiàn)(bioxin)不典型疾病恢復(fù)期較長(zhǎng)多重用藥/醫(yī)源性問(wèn)題個(gè)人觀(guān)念社會(huì)支持老年(lonin)患者的特點(diǎn)需要加倍的細(xì)致(xzh)和

6、耐心！第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。 呼吸及心血管疾病是老年人的常見(jiàn)疾病，而許多疾病如慢阻肺、呼吸衰竭、充血性心力衰竭等需要機(jī)械(jxi)輔助通氣，其中無(wú)創(chuàng)輔助通氣尤為重要第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在老年人中的使用(shyng)第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。以渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)為動(dòng)力，小巧輕便功能比較單一，呼吸模式(msh)少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP）價(jià)格低廉，維修保養(yǎng)方便不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的特點(diǎn)(tdin)第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。17六種通氣模式滿(mǎn)足(mnz)臨床各種需求3、確認(rèn)(qurn)1、選擇操作至簡(jiǎn)智能導(dǎo)航三分鐘全面掌握1、選擇壓力波形流速波形呼吸力學(xué)全面監(jiān)測(cè)

7、高動(dòng)態(tài)(dngti)電磁閥門(mén)升壓快頻率快補(bǔ)償快第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。云平臺(tái)服務(wù)器用戶(hù)指導(dǎo)病情數(shù)據(jù)智能化管理(gunl)“云”時(shí)代第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。優(yōu) 點(diǎn)（無(wú)創(chuàng)）1、應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約(jiyu)費(fèi)用缺點(diǎn)(qudin)（無(wú)人工氣道）1、起效慢、耗時(shí)長(zhǎng)2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死(hui s)4、深部分泌物不能吸引、易誤吸第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。 意識(shí)清醒的輕中度呼衰 應(yīng)用越早越好 可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生 早期應(yīng)用可打斷病情的進(jìn)展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。

8、如果已經(jīng)(y jing)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。 (有呼吸(hx)乏力癥狀或RR24次/分、PaCO245、SaO288，無(wú)禁忌證的患者都可早期使用無(wú)創(chuàng)通氣。）老年人無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用(yngyng)時(shí)機(jī)第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。老年人使用(shyng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 更加要嚴(yán)謹(jǐn)耐心！ 關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)！第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。一、心理(xnl)引導(dǎo)無(wú)創(chuàng)通氣的必要性、解除患者顧慮及緊張(jnzhng)情緒二、上機(jī)前檢查(jinch)人機(jī)連接裝置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)檢查鼻面罩？口鼻面罩？機(jī)器、管路、電源、急救設(shè)備三、觀(guān)察患者有效溝通呼吸道管理病情觀(guān)察溝通方式的建立體位、濕化、引流同步性、通氣量、生命體征四、

9、并發(fā)癥處理腹脹壓迫性損傷壓力？呼吸方式？每隔4 h放松1次,每次1530min（口鼻干燥，鼻出血，幽閉，擦傷，胸悶，吞氣，憋氣，氣胸，失眠）第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。準(zhǔn)備工作(gngzu) 患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟將面罩正確置于患者面部連接、開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)正確地用固定帶固定鼻/面罩三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣適應(yīng)性連接(linji)第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。 面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志(shnzh)，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚 1-2小時(shí)后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)床旁監(jiān)護(hù)(jinh)第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。出現(xiàn)如下情況需加

10、用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持行無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀(zhngzhung)無(wú)緩解，指 標(biāo)無(wú)改善出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活終止(zhngzh)無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。BiPAP呼吸機(jī)在老年病人中(rnzhng)的臨床應(yīng)用老年慢性阻塞性肺病中的應(yīng)用(yngyng) 老年充血性心力衰竭的應(yīng)用 老年人OSAHS/OHS的應(yīng)用老年人序貫通氣的應(yīng)用老年人間質(zhì)性肺疾病的應(yīng)用第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。對(duì)85例急性加重的COPD老年病人使用了BiPAP呼吸機(jī)，除四人因痰多，嗜睡病情加重中止無(wú)創(chuàng)通氣

11、外，其余通氣后PaCO2和PO2，SaO2均有明顯的改善，有效率87.19，住院時(shí)間與對(duì)照組相比縮短將近一半。與有創(chuàng)通氣相比，采用BiPAP治療的患者院內(nèi)感染發(fā)生率顯著下降，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，并降低了醫(yī)療(ylio)費(fèi)用。陳學(xué)信 肖嫵等人，BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭85例療效觀(guān)察。Chinese Journal of Coal Industry Medicin2005，8(6):588-589無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在老年COPD急性加重(jizhng)期患者的應(yīng)用第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。推薦意見(jiàn)：常規(guī)治療手段 早期應(yīng)用NPPV治療 對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35，Pa

12、CO245 mm Hg）的AECOPD患者存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性。 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)(xingdu)較低，可以在嚴(yán)密觀(guān)察的前提下短時(shí)間（1-2 h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。 對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，作為一種替代治療的措施。1、適當(dāng)提高呼氣壓力（EPAP常用5-8厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被從排氣孔擠出從而減少重復(fù)呼吸量。2、加大壓差(y c

13、h)（即提高吸氣壓力，壓差不能小于10厘米水柱）提高有效分鐘通氣量（即加大機(jī)器的輔助呼吸做功）。AECOPD第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。AECOPD應(yīng)用(yngyng)NIV的參數(shù)調(diào)節(jié)保證呼氣有足夠的時(shí)間，避免產(chǎn)生肺動(dòng)態(tài)的過(guò)度充氣，通常呼吸頻率2秒,有較小的呼吸斜率IPAP從低壓（810cmH2O）開(kāi)始(kish)，逐漸增加壓力，大部壓力7cmH2O，會(huì)影響心輸出量和組織供氧。但在重疊綜合征時(shí)呼氣壓應(yīng)設(shè)定在8-12cmH2O間第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。穩(wěn)定期COPD長(zhǎng)期(chngq)和家庭NIV治療 ATS推薦的指征 癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等 體征：肺心病的體征 氣體(qt)交

14、換的指標(biāo)： （1）白天PaCO245mmHg （2）夜間血氧飽和度下降 SaO25分鐘或超過(guò)10%的總睡眠時(shí)間 其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留 （2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院 （3）合并有OSA經(jīng)單純CPAP治療無(wú)效 第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。 較小的肺大泡（小于1.5cm）比較安全 巨大型的肺大泡（超10cm）不適合 近期發(fā)生(fshng)過(guò)肺大泡破裂者不宜使用 多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用 肺大泡老年患者(hunzh)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。肺大泡老年患者(hunzh)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用合適的參數(shù)選擇是關(guān)鍵（導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵是跨肺壓） IPAP太高會(huì)導(dǎo)

15、致跨肺壓增高（IPAP應(yīng)小于30cm水柱） 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會(huì)增加面罩的漏氣或者突破賁門(mén)進(jìn)入胃泡，實(shí)際IPAP較難超過(guò)30。 吸氣壓力上升時(shí)間過(guò)短 易造成過(guò)高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓，導(dǎo)致大泡破裂。 患者煩躁不安，呼吸快速 會(huì)造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，從而(cng r)使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。 控制引起呼吸加劇的因素 如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。 上呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)把握（早期介入，及時(shí)脫機(jī)，減少可能的破裂風(fēng)險(xiǎn)） 太晚使用呼吸機(jī)治療使病情進(jìn)一步嚴(yán)

16、重而迫不得已，此時(shí)呼吸機(jī)支持參數(shù)較早期上機(jī)要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置(shzh)值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機(jī)要高，容易產(chǎn)生過(guò)高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。 減少導(dǎo)致人機(jī)抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時(shí)可選擇間斷使用呼吸機(jī)以免不耐受而人機(jī)抵抗。 對(duì)家屬的告知也需充分而到位。 為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機(jī)前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。肺大泡老年患者(hunzh)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。BiPAP在老年(lonin)充血性心力衰竭的應(yīng)用BiPAP改善左心功能的機(jī)制(1)增加肺泡內(nèi)壓以防肺泡萎縮，減少肺水腫時(shí)的

17、液體外滲，使肺泡內(nèi)的滲出液減少，有利于肺泡氧穿過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣血流比，減少肺內(nèi)的分流，從而提高動(dòng)脈血氧飽和度，增加心肌供氧(2)使自主(zzh)呼吸時(shí)非常大的胸腔壓擺動(dòng)減少，從而降低左心室跨壁壓和后負(fù)荷，使心輸出量增加 (3)由于機(jī)械通氣承擔(dān)呼吸功，可減輕已衰竭的心臟負(fù)荷，因而減少心肌耗氧量（4）正壓通氣減少靜脈回流，從而減輕左心室的前負(fù)荷改善心功能第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。老年(lonin)充血性心力衰竭的應(yīng)用過(guò)去有報(bào)道稱(chēng)，在心衰病人中使用BiPAP會(huì)增加急性心肌梗塞的發(fā)病率，2001年Levitt MA的對(duì)于(duy)38例心衰患者一項(xiàng)研究顯示，與面罩吸氧相比，使用Bi

18、PAP的患者并不增加心梗的發(fā)病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journal of emergency medicine, 2001,21(4):363-369第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)搶救老年(lonin)急性左心衰竭的療效觀(guān)察選取 例老年伴有呼吸衰竭的急性(jxng)左心衰患者，對(duì)照組 例給予傳統(tǒng)搶救治療，觀(guān)察組 例除傳統(tǒng)治療，早期即給予無(wú)創(chuàng)呼吸

19、機(jī)輔助通氣，觀(guān)察兩組患者治療前及治療后h 癥狀、體征變化及血清B 型腦利鈉肽（BNP） ，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PH 、PO 、PCO 變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：觀(guān)察組總有效率達(dá)到 ，對(duì)照組 ，兩者比較差異具有顯著性（ P 棓 ） ；治療后觀(guān)察組HR 、RR 、MAP 、PCO 、BNP 明顯下降，PH 、PO 升高，與治療前及對(duì)照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有顯著性（P 棓 ） 。結(jié)論：早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可使老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者獲得緩解的時(shí)間縮短，臨床搶救成功率明顯提高。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。心源性肺水腫 心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能改善氧合和呼吸困難的同時(shí) 推薦意見(jiàn)：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀(zhngzhung)，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率。首選CPAP，而B(niǎo)iPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO245 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。心源性肺水腫的參數(shù)和處理方法可先用CPAP IPAP從8cmH2O開(kāi)始逐漸增加至15cmH2O EPAP從4cmH2O逐增加至812cmH2O 同時(shí)應(yīng)用(yngyng)嗎啡或度冷丁，強(qiáng)心,利尿