快速康復(-ERAS-)骨科基地課件

1、ERAS在骨科圍手術期中(q zhn)的管理七東骨科( k) 陸亦芳 第一頁，共二十八頁。教學(jio xu)目標01熟悉ERAS含義內(nèi)容02掌握ERAS在骨科圍手術期的應用第二頁，共二十八頁。 最早提出這個(zh ge)理念的是2001年丹麥外科醫(yī)生 Kehlet ，把它稱為“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS） 2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS基礎上制訂了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：術后加強康復程序共識 多個領域制定 了ERAS相應指南ERAS是本世紀外科(wik)領域的新理念第三頁，共二十八頁。我國最早報道(

2、bodo)見于2006年中華骨與關節(jié)(gunji)外科雜志2017年2月第10卷第一期 ERAS在國內(nèi)發(fā)展(fzhn)第四頁，共二十八頁。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以 減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應 及并發(fā)癥，加速患者(hunzh)術后康復 核心原則(yunz)：減少創(chuàng)傷及應激降低(jingd)死亡率降低再入院風險降低并發(fā)癥發(fā)作風險縮短患者住院時間優(yōu)質(zhì)護理第五頁，共二十八頁。ERAS主要內(nèi)容術前術前評估宣教營養(yǎng)管理預防抗血栓呼吸管理預防性使用抗生素疼痛管理術中麻醉評估合適的麻醉處理溫

3、暖環(huán)境、保溫輕柔、細致、微創(chuàng)操作充分供氧、適量輸液血糖的控制術后聯(lián)合、有效鎮(zhèn)痛導管留置與拔除早期腸內(nèi)營養(yǎng)早進食早下床活動切口管理出院隨訪術后并發(fā)癥預防中華外科(wik)雜志2016年6月第54卷第6期快速康復為護理發(fā)展提供(tgng)更高的平臺護士(h shi)醫(yī)生麻醉師康復師共同合作第六頁，共二十八頁。骨科ERAS 圍手術(shush)流程關于(guny)ERAS，我們怎么開展？入院(r yun)評估適合骨科開展術后術前宣教營養(yǎng)支持預防性抗生素疼痛管理預防血栓早期活動早期拔管出院隨訪保暖第七頁，共二十八頁。案例(n l)分享第八頁，共二十八頁。ERAS（個案( n)）患者，張桂仙，女性，82

4、歲，診斷：左膝關節(jié)炎 因反復左膝關節(jié)疼痛伴活動受限10余年，X:左膝骨關節(jié)病入院體溫：36.8度，血壓134/65mmhg，疼痛4分（語言描述法）capirini評分3分 心電圖：竇性心率T波改變胸部CT：兩肺散在少許慢性炎癥伴纖維灶改變實驗室檢查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚體5810ugl既往有高血壓史10余年，規(guī)則服用(f yn)波依定1片/日于8月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左全膝關節(jié)表面術第九頁，共二十八頁。ERAS術前宣教(xunjio)術前宣教內(nèi)容全面的病史采集個體化宣教（口頭，書面，同病房病友介紹等）內(nèi)容涵蓋(hn i)治療的相關知識及促進康復的內(nèi)容 術前宣

5、教可以緩解(hun ji)患者悲觀、焦慮的心理應激，是ERAS得以順利實施的首要步驟。第十頁，共二十八頁。ERAS營養(yǎng)(yngyng)管理（術前）骨科( k)術前營養(yǎng)篩查患者基本情況（身高，體重及體重指數(shù)(zhsh)）疾病狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白31.2g/l）年齡70歲患者營養(yǎng)指數(shù)4分總分 3分患者營養(yǎng)不良或有風險，進行營養(yǎng)支持第十一頁，共二十八頁。 美國麻醉學會ASA對禁食(jn sh)時間的推薦ERAS營養(yǎng)(yngyng)管理（術前）麻醉前6 h禁食麻醉前2 h禁水減少患者術后胃腸道應激（惡心，嘔吐）避免(bmin)脫水等 營養(yǎng)科介入指導其高蛋白高營養(yǎng)清淡易消化食物術前 HGB 113g/l

6、大于推薦量入量的60% 建議腸內(nèi)營養(yǎng) 中華外科雜志2016年6月第54卷第6期第十二頁，共二十八頁。ERAS營養(yǎng)(yngyng)管理（術后）1.術后減少出血措施術中氨甲環(huán)酸傷口使用及靜滴觀察傷口敷料(沙袋加壓止血）使用藥物預防消化性潰瘍（蘭索拉唑）手術部位加壓包扎(彈性(tnxng)繃帶），冰敷2.術后營養(yǎng)支持飲食結構高蛋白高維生素食物為主（營養(yǎng)科配置）食欲欠佳可用促胃腸動力藥物（嗎丁啉）補充鐵劑（HGB9克，蔗糖鐵靜滴）術后人血白蛋白使用骨科( k)貧血發(fā)生率80%中華骨與關節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期第十三頁，共二十八頁。CDC2011：推薦(tujin)使用預防性抗生素減少SS

7、I總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有(suyu)可能的病原菌ERAS術前抗生素羅氏芬2g帶入手術室術前準備(zhnbi)中心 第十四頁，共二十八頁。ERAS建議術前“預防(yfng)鎮(zhèn)痛”ERAS建議術前“預防(yfng)鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛預防性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要(zhngyo)組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復第十五頁，共二十八頁。1.術前予西樂葆0.2gBid2.術前一天若思本透皮貼外用3.術晨安康(nkng)信1片口服ERAS術前超前鎮(zhèn)痛(zhn tn)術前

8、予西樂葆口服0.2gBid術前一天若思本透皮貼外用術晨安康信1片口服超聲藥物透入，隔物灸有效評估(pn )疼痛第十六頁，共二十八頁。ERAS術后疼痛(tngtng)管理手術創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入(chun r)，可導致、加劇術后疼痛。術后疼痛可擴大手術應激反應以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導致患者器官功能障礙，延長康復時間。疼痛(tngtng)：骨科手術后延遲患者出院的第一因素8成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛手術中對傷口使用局部麻醉藥物羅哌卡因達到術后12小時切口鎮(zhèn)痛效果第十七頁，共二十八頁。多模式(msh)鎮(zhèn)痛1 持續(xù)冷療儀冰敷48小時2 自控式止痛泵（神經(jīng)止痛

9、泵）3 特耐40mgBid*3天4 若思本透皮貼劑外用5.口服樂松1片Tid，安康(nkng)信1片qd6.中藥貼敷、電刺激理療ERAS術后疼痛(tngtng)管理第十八頁，共二十八頁。ERAS術中，后保暖(bo nun) 術中監(jiān)測體溫，使用液體加溫裝置，提高手術室室溫(sh wn)，加溫毯等措施使術中體溫大于36度低體溫會使呼吸心率(xn l)降低減少供氧量在病房里預先做好保暖第十九頁，共二十八頁。對患者術后早期(zoq)活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時ERAS理念(l nin)主張術后早期活動胰島素抵抗肌肉(jru)萎縮肌肉強度肺功能組織氧合

10、血栓栓塞術后長期臥床的危害嚴重第二十頁，共二十八頁。ERAS早期(zoq)活動如何(rh)正確使用助行器？改變(gibin)體位3部曲麻醉清醒后搖高床頭床上活動拔管后助行器輔助下地行走第二十一頁，共二十八頁。ERAS術后早期拔除(bch)尿管，引流管腰硬聯(lián)合(linh)麻醉術后一天拔除尿管第二十二頁，共二十八頁。術前多飲水，夜間可增加飲水次數(shù)，另外還包括使用肝素預防栓塞(shuns)： 建議術前使用肝素 （使用的萬邁舒）ERAS預防深靜脈(jngmi)血栓術前capirini評分(png fn)3分第二十三頁，共二十八頁。早期功能鍛煉CPM,氣壓儀使用低分子肝素使用彈力襪使用ERAS預防深靜脈

11、(jngmi)血栓術后capirini評分(png fn)8分第二十四頁，共二十八頁。ERAS出院(ch yun)及隨訪患者早期出院，要做好出院指導及隨訪，詳細告知出院注意事項（藥物，傷口管理，功能鍛煉(dunlin)，營養(yǎng)指導，復查時間等）建立出院后隨訪記錄，跟蹤(gnzng)患者的后續(xù)情況第二十五頁，共二十八頁。ERAS的理念(l nin)及含義01ERAS的主要(zhyo)內(nèi)容02骨科ERAS圍手術(shush)管理03小 結第二十六頁，共二十八頁。 提高RAS應用(yngyng)才是關鍵第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nirng)總結ERAS在骨科圍手術期中的管理(gunl)。2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在F