甲亢肝損害包建東課件

1、Graves病和肝損害(snhi)肝損害(snhi)第一頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東病例基本(jbn)情況男性，35歲就診原因：2011年2月因“發(fā)現(xiàn)(fxin)頸部增粗1月，心悸多汗2周”至我院門診，食欲稍增加、大便次數(shù)23次，體重?zé)o明顯減輕既往病史、家族史等：既往有飲酒史、脂肪肝病史；否認(rèn)慢性肝炎史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)家族性甲狀腺疾病史 第二頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東神清，精神可雙眼無突出甲狀腺III腫大，雙側(cè)未聞及血管(xugun)音，質(zhì)軟，未及結(jié)節(jié)HR 100次/分手震顫（+）臨床(ln chun)體征第三頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東甲狀腺功能(gngnng)FT3 1

2、2.64 pmol/L （2.80-7.10）FT4 35.70 pmol/L（11.46-23.17） TSH 0.001 IU/ml（0.35-5.50）TRAb 20.5（1.75U/L）；TPOAb 76 U/L（034 IU/ML）血常規(guī)正常生化(shn hu)檢查第四頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東B超雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大(zn d)，血流豐富 。甲狀腺上動脈流速：左95cm/s、右82cm/s影像學(xué)檢查(jinch)綜上所述，患者被診斷為Graves甲亢第五頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東能立刻開始(kish)用藥么？Q第六頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東甲亢性肝損害的定義(dn

3、gy)及發(fā)生機(jī)制Graves病可累及包括肝臟在內(nèi)的全身多個器官，引起肝腫大，肝功能異常甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等，統(tǒng)稱為甲亢性肝損害發(fā)生機(jī)制甲狀腺激素的直接毒性作用甲亢高代謝導(dǎo)致肝臟相對(xingdu)的缺氧和肝臟營養(yǎng)不良心力衰竭及感染、休克甲亢不同程度影響肝內(nèi)各種酶的活力1.張曉霞. 標(biāo)記免疫分析(fnx)與臨床, 2004; 11(3): 145-1472. 張芳, 等. 中國醫(yī)學(xué)研究與臨床, 2008; 6(8): 49-54第七頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東甲亢性肝損害(snhi)發(fā)生率高1268例甲亢患者進(jìn)行的分析，其中503例患者合并甲亢性肝損害，其中甲亢性肝損害的發(fā)生率為39.7%

4、1文獻(xiàn)(wnxin)報道的甲亢性肝損害發(fā)生率為45%-90%2甲亢性肝損害(snhi)的發(fā)生率為39.7%1.張曉霞. 標(biāo)記免疫分析與臨床, 2004; 11(3): 145-1472. 張芳, 等. 中國醫(yī)學(xué)研究與臨床, 2008; 6(8): 49-54第八頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東甲亢性肝損害患者相關(guān)(xinggun)生化學(xué)指標(biāo)均顯著升高張曉霞. 標(biāo)記免疫分析(fnx)與臨床, 2004; 11(3): 145-147N=503第九頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東肝損害的發(fā)生率隨甲亢病程(bngchng)的延長而增加病程6個月的肝損害(snhi)患者占整體肝損害(snhi)的69.

5、0%69.0%31.0%病程(bngchng)6個月張曉霞. 標(biāo)記免疫分析與臨床, 2004; 11(3): 145-147病程6個月第十頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東甲亢性肝損害(snhi)的發(fā)生率隨年齡增加而增加張曉霞. 標(biāo)記(bioj)免疫分析與臨床, 2004; 11(3): 145-147第十一頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東初診為甲亢的患者應(yīng)行基線肝功能檢查，以指導(dǎo)合理用藥第十二頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東肝功能 ALT 94 IU/L（444）AST 72 IU/L（1042）ALP 160 IU/L（40120）r-GT 76 IU/L （764）總膽紅素 23.1mol

6、/L（3.425.1）間接(jin ji)膽紅素 19.1mol/L（020）白蛋白39g/L（3255）患者(hunzh)肝功能檢查此例Graves甲亢患者被診斷為合并肝功能異常 第十三頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東為進(jìn)一步排除肝臟本身疾病，復(fù)查HAV-IgM陰性；HBV全套：HBSAb(+)，余陰性；HCV病毒(bngd)指標(biāo)陰性；抗HEV-IgG陰性；HEV-IgM陰性腹部B超提示輕度脂肪肝Graves甲亢診斷明確，據(jù)上述檢查考慮肝功能異常(ychng)可能是由于甲狀腺毒癥導(dǎo)致肝功能異常(ychng)患者肝臟(gnzng)功能的進(jìn)一步排查第十四頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東對Grav

7、es甲亢合并肝功能異常(ychng)的患者應(yīng)如何合理選擇甲亢治療藥物？Q第十五頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東不同的甲亢治療藥物(yow)誘發(fā)不同的肝損害1. Malozowski S, Chiesa A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(7): 3161-31632. Aydemir S, et al. Int J Clin Pract, 2005; 59(11): 1304-1308第十六頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東PTU肝毒性(d xn)發(fā)生率顯著高于MMIWerner MC, et al. The American Journal of the

8、medical sciences, 1989; 297(4): 216-219第十七頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東MMI誘導(dǎo)(yudo)肝損傷多為輕度，而PTU多為重度Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267第十八頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東PTU是美國第三位導(dǎo)致(dozh)患者肝移植的藥物對美國器官共享網(wǎng)（UNOS）數(shù)據(jù)庫中1990-2002年間270例藥物誘導(dǎo)急性(jxng)肝壞死的肝移植受者進(jìn)行Cohort分析PTU誘導(dǎo)肝移植占整體(zhngt)藥物誘導(dǎo)肝移植的9.5%Russo Mw,

9、 et al. Liver Transplantation, 2004; 10(8): 1018-1023第十九頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東不同年齡段，PTU誘發(fā)(yuf)的重度肝損害發(fā)生率Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267重度肝損害包括：血氨異常、血氨升高、肝昏迷、肝壞死、肝炎(n yn)、肝功能衰竭、急性肝炎(n yn)、爆發(fā)性肝炎(n yn)、急性肝功能衰竭、肝細(xì)胞損害、高氨血癥、血氨過多性腦病、肝移植、肝性腦病、肝毒性和亞急性肝功能衰竭第二十頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東使用(s

10、hyng)PTU后接受肝移植的患者中兒童占30%Rivkees SA, Mattison DR. Int J Pediatr Endocrinol.2009; 2009: 132041根據(jù)OPTN和UNOS數(shù)據(jù)庫對1990-2007年中23例PTU相關(guān)肝移植受者進(jìn)行分析，其中(qzhng)兒童占30%沒有MMI相關(guān)(xinggun)的肝移植事件發(fā)生，無論兒童或是成人PTU相關(guān)肝移植患者中兒童占30%第二十一頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東不同(b tn)年齡段，MMI的重度肝損害發(fā)生率均低于PTURivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab,

11、2010; 95: 3260-3267重度肝損害包括：血氨異常、血氨升高、肝昏迷、肝壞死(hui s)、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆發(fā)性肝炎、急性肝功能衰竭、肝細(xì)胞損害、高氨血癥、血氨過多性腦病、肝移植、肝性腦病、肝毒性和亞急性肝功能衰竭第二十二頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東FDA對PTU的安全性提出(t ch)黑框警告！ 如甲巰咪唑、放射性碘或外科手術(shù)不耐受的患者，可選擇使用丙硫氧嘧啶。因已觀察到在妊娠(rnshn)早期使用甲巰咪唑會引起先天畸形，所以丙硫氧嘧啶可用于妊娠(rnshn)早期3個月或僅僅在妊娠前使用。FDA藥物(yow)不良事件報告系統(tǒng)1969-2009年間報告的重度肝損害

12、病例數(shù)建議第二十三頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東予以忌碘飲食賽治15mg qd ，護(hù)肝片4片 tid因患者肝酶指標(biāo)升高，未超過(chogu)標(biāo)準(zhǔn)值的三倍，考慮給予保肝治療的同時行抗甲狀腺藥物治療由于PTU可能導(dǎo)致肝酶升高，故選用賽治（甲巰咪唑）進(jìn)行藥物治療康忻5mg qd二周復(fù)查肝功能+血常規(guī)患者(hunzh)治療處方第二十四頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東2周后：肝功能水平：肝酶水平略有下降 (ALT 72 IU/L；AST 60 IU/L；ALP 152 IU/L；r-GT 65IU/L；總膽紅素 19.6mol/L；間接膽紅素 15.5mol/L； 白蛋白37g/L）1月后：患者自覺癥

13、狀較前略好轉(zhuǎn)甲狀腺功能：FT3 8.24pmol/L；FT4 20.04pmol/L；TSH 0.001IU/ml肝功能：ALT 60 IU/L；AST 35 IU/L；AKP 150 IU/L；r-GT 61 IU/L； 總膽紅素 15.2mol/L；間接膽紅素 13.4mol/L；白蛋白 38g/L繼續(xù)(jx)賽治15mg qd，維持保肝治療；繼續(xù)每月隨訪甲功，每兩周隨訪肝功劑量(jling)調(diào)整第二十五頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東1月后：甲狀腺功能恢復(fù)到正常水平肝酶水平恢復(fù)正常賽治逐步(zhb)減量、停保肝藥每2月?lián)坠λ秸{(diào)整藥量，適時增加優(yōu)甲樂維持甲功在正常水平劑量(jling)

14、調(diào)整第二十六頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東藥物性肝損害如果(rgu)發(fā)生，如何處理？Q第二十七頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東病例(bngl)基本(jbn)情況：女性，33歲就診原因：2011年3月因“怕熱多汗，一月內(nèi)體重下降3kg”于外院診治。T3、T4、FT3、FT4均升高、TSH降低，肝功能、血常規(guī)正常。給予他巴唑10mg tid+普奈洛爾 10mg tid。服藥3周來我院診治既往病史、家族史等：患者否認(rèn)家族甲狀腺疾病史，否認(rèn)藥物過敏史第二十八頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東查體神清眼球無外突甲狀腺II腫大，雙側(cè)未聞及血管(xugun)音，質(zhì)軟，未捫及結(jié)節(jié)HR 120次/分手震顫（+）

15、第二十九頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東生化(shn hu)檢查甲狀腺功能：FT3 9.90pmol/L （2.80-7.10）FT4 29.25pmol/L（11.46-23.17） TSH 0.001 IU/ml（0.35-5.50）TRAb 11.2 （1.75U/L）TPOAb 28 U/mL（0-34）肝功能： ALT 138 IU/L（444U/L）、AST 94 IU/L（1042）、ALP 172 IU/L（40120）、r-GT 98 IU/L（764）、總膽紅素19.6umol/L （3.425.1）、間接(jin ji)膽紅素15.4umol/L （0-6.8） 血常規(guī)正

16、常 第三十頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東影像學(xué)檢查(jinch)B超提示雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大(zn d)，血流豐富第三十一頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東診斷(zhndun)Graves 甲亢藥物性肝損害(snhi)（他巴唑） 患者肝酶指標(biāo)升高(shn o)，該采取什么措施？第三十二頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東是否(sh fu)立刻停藥？Q第三十三頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東藥物性肝損害(snhi)的診斷ATD引起(ynq)的肝損害多見于用藥后3個月內(nèi)有文獻(xiàn)報道，最早服藥1天內(nèi)發(fā)生，最長可在1年后發(fā)生藥物性肝損害甲亢性肝損害臨床及實驗室檢查肝損害的證據(jù)有有肝損害發(fā)生時間用藥前肝功能正

17、常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進(jìn)行性加重用藥前肝功異常停用抗甲藥物后可否逆轉(zhuǎn)可不可是否患其他影響肝功的臨床疾病無有，例如：導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等慢性肝損、肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎是否同時使用其他肝毒性藥物無可能有第三十四頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東藥物性肝損害(snhi)的診斷（1）亞臨床肝損害病人(bngrn)無相應(yīng)的癥狀，僅有肝功能異常，ALT升高幅度為正常上限的3倍以內(nèi)，持續(xù)時間較短其發(fā)生率高達(dá)30%（2）顯著肝損害 病人常有相應(yīng)癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、右上腹痛、黃疸，癥狀雖無特異性，但與肝損害有關(guān)。實驗室檢查肝功能持續(xù)明顯異常，多為進(jìn)行性加重第三

18、十五頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東不需停藥，可減少劑量繼續(xù)治療保肝密切(mqi)觀察肝功能情況，若進(jìn)行性惡化則立即停藥ATD致肝功能受損的治療(zhlio)（亞臨床肝損害）第三十六頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東首診處方(chfng)給予抗甲狀腺藥物等治療，賽治15mg qd +維生素B4 30mg qd+美托洛爾 25mg qd+護(hù)肝片4片tid每二周復(fù)查肝功能+血常規(guī)每月根據(jù)甲狀腺功能(gngnng)水平調(diào)整藥物劑量患者肝酶指標(biāo)(zhbio)升高在標(biāo)準(zhǔn)值3倍以內(nèi)，為亞臨床肝損害。故先將他巴唑10mg tid改為賽治15mg qd，同時進(jìn)行保肝治療，并密切隨訪肝功能狀況第三十七頁，共四十三

19、頁。甲亢肝損害包建東根據(jù)生化水平判斷，患者肝功能指標(biāo)較前有明顯下降因此繼續(xù)維持賽治15mg qd，及口服保肝藥治療(zhlio)，密切觀察肝功能二周(r zhu)后復(fù)診監(jiān)測(jin c)肝功能： ALT 72 IU/L AST 65 IU/L ALP 160IU/L 總膽紅素 17.6umol/L 間接膽紅素 14.1umol/L 第三十八頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東二周(r zhu)后復(fù)診監(jiān)測(jin c)肝功能ALT 52 IU/L AST 35 IU/L ALP 168 IU/L總膽紅素 13.6umol/L 間接膽紅素 10.1umol/L甲狀腺功能FT3 6.78pmol/L （2.80-7.10）FT4 20.05pmol/L（11.46-23.17） TSH 0.05 IU/ml（0.35-5.50）患者經(jīng)過保肝治療后肝功能恢復(fù)正常，因此(ync)繼續(xù)進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療，至TSH正?；蚋哂谡：鬁p量第三十九頁，共四十三頁。甲亢肝損害包建東停藥肝損害的治療全身支持療法及保肝治療短期應(yīng)用激素，其依據(jù)(yj)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)急性肝衰竭有肝移植成功者的報道甲亢的治療受體阻制劑