腎癌查房-liu課件

1、腎癌的教學查房 -劉月菊 2013.6.16病例分析29床，方增越，男，65歲，系“左腎盂癌術(shù)后復發(fā)2月”入院。2012.10因“左側(cè)腰痛伴血尿”就診我院泌尿外科。盆腔CT示“左腎多發(fā)結(jié)石伴囊腫。2012.10.17行左腎切開取石術(shù)+左腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后病理示：左腎低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)后行吡柔比星膀胱灌注4次，具體不詳，末次于2013.3.28結(jié)束。后至安徽省立醫(yī)院行”吉西他濱1.6d1、8+替加氟1.0d1-5“方案化療一周期，同時聯(lián)合應(yīng)用恩度15mgd1-7。入住我科并于5月4日繼續(xù)原方案化療一周期，過程順利。今為再次化療入住我科。既往:有高血壓病史1年余，最高血壓達16

2、0/100mgHg，平素口服非洛地平緩釋片血壓控制可，竇性心動過緩.發(fā)現(xiàn)前列腺增生癥半年余。否認糖尿病，否認肝炎、結(jié)核病史。否認食物、藥物過敏史。病例分析：腎癌（carcinoma of kidne）又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管 上皮細胞，可發(fā)生于腎 實質(zhì)的任何部位，但以 上、下極為多見，少數(shù) 侵及全腎；左、右腎發(fā) 病機會均等，雙側(cè)病變 占1% 2% 。病變的腎結(jié)構(gòu)：致病原因腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關(guān)；另有些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。 腎癌病理標本 傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎乳頭

3、狀腺癌乳頭狀腎細胞癌腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細胞癌腎癌的病理分型腎癌分期期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi) 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 c期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié) 期 a期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)1血尿血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿 間歇期隨病變發(fā)展而縮短2腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部3腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。4疼痛疼痛約見于50%的病例，亦是晚期癥狀B 超檢查 超聲對小

4、腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學檢查 CT檢查 目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI) 對軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學亞型的定性有一定的優(yōu)勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學診斷手段。對于增強CT 難以診斷的小腎腫塊，應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動態(tài)增強MRI 具有鑒別診斷意義 輔助檢查：治療原則腎癌的治療主要是手術(shù)切除。放射治療化學治療免疫治療護理措施：1、有感染的危險 避免到人群多的地方，減少人員探視，保持皮膚清潔，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣服，操作前后嚴格執(zhí)行無菌原則，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。吉西他濱靜脈滴注30分鐘，

5、最長不超過60分鐘（滴注藥物時間的延長增大藥物的毒性）。是一種輻射增敏劑，與放療同時應(yīng)用可產(chǎn)生嚴重毒性。恩度為生物制劑，心臟毒性為主要不良反應(yīng)，用藥過程使用心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化。用藥過程可能會出現(xiàn)皮疹，瘙癢等過敏癥狀，避免搔抓，及肥皂水清洗皮膚?；熎陂g密切觀察化療藥物的不良反應(yīng)并及時處理，定期檢查血小板，白細胞計數(shù)，若出現(xiàn)骨髓抑制，輕者對癥處理，重者需要減量，畢業(yè)時停藥。2、睡眠形態(tài)紊亂消除或減輕情緒緊張的促進因素（家庭，社交，醫(yī)院，病情）鼓勵病人保持最佳的心里狀態(tài)。指導病人促進睡眠的方法，如熱水泡腳，睡前喝杯牛奶等。遵醫(yī)囑給予寧心安神藥物，地西泮1）有嗜睡、輕微頭痛、乏力、運動失

6、調(diào)，與劑量有關(guān)。偶見低血壓、呼吸抑制、視力模糊、皮疹、尿潴留、憂郁、精神紊亂、白細胞減少。高劑量時少數(shù)人出現(xiàn)興奮不安。用藥期間密切觀察，預防不良反應(yīng)發(fā)生2）長期應(yīng)用可致耐受與依賴性，突然停藥有戒斷癥狀出現(xiàn)。宜從小劑量用起。 護理措施：3、腎癌知識科普：通過組織學習和互相交流，學習關(guān)于腎癌的必須護理知識。這樣在向病人宣教時候更豐富。 PICC置管后的健康宣教 1 觀察：第一個24小時觀察有無滲血滲液等 無菌紗布壓迫穿刺處止血，必要時上臂濕熱敷防止靜脈炎 2 敷料的更換時間：第一個24小時、每周（無菌原則：用碘酒酒精消毒針口，更換敷料，同時觀察傷口情況。） 3 特殊情況的處理：如脫出或縮進應(yīng)在無菌

7、條件下處理，不可擅自插入；如滲血滲液，感染、出血傾向，應(yīng)遵醫(yī)囑拔除； 4床尾掛防管道脫離的標識，防止管道脫落。 5.可從事一般性日常工作，家務(wù)勞動及體育鍛煉。 6.避免該側(cè)手臂提物品，做引體向上，托舉重物及激烈運動以防導管移位和脫落。上 側(cè)肢體不要長期處于下垂，防止水腫發(fā)生。 7.避免重力撞擊帶管部位。4：遵醫(yī)囑指導患者正確使用降壓藥物，密切監(jiān)測血壓的變化。如果出現(xiàn)頭暈，事物模糊應(yīng)立即休息，外出或上廁所須家人陪伴。預防直立性低血壓：告知病人避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾個小時內(nèi)，改變體位宜緩慢，避免用過熱的水洗澡。1.指導患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、優(yōu)質(zhì)蛋白、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習慣。2.3個月內(nèi)以少量的有氧運動為宜，運動1530分鐘/次，12次/日，并循序漸進逐漸加量至機體能耐受。3.80%男性患者有吸煙飲酒習慣，應(yīng)勸其戒煙限酒。指導患者培養(yǎng)