腎癌查房-liu課件

1、腎癌的教學(xué)查房 -劉月菊 2013.6.16病例分析29床，方增越，男，65歲，系“左腎盂癌術(shù)后復(fù)發(fā)2月”入院。2012.10因“左側(cè)腰痛伴血尿”就診我院泌尿外科。盆腔CT示“左腎多發(fā)結(jié)石伴囊腫。2012.10.17行左腎切開取石術(shù)+左腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后病理示：左腎低級(jí)別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)后行吡柔比星膀胱灌注4次，具體不詳，末次于2013.3.28結(jié)束。后至安徽省立醫(yī)院行”吉西他濱1.6d1、8+替加氟1.0d1-5“方案化療一周期，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用恩度15mgd1-7。入住我科并于5月4日繼續(xù)原方案化療一周期，過程順利。今為再次化療入住我科。既往:有高血壓病史1年余，最高血壓達(dá)16

2、0/100mgHg，平素口服非洛地平緩釋片血壓控制可，竇性心動(dòng)過緩.發(fā)現(xiàn)前列腺增生癥半年余。否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。病例分析：腎癌（carcinoma of kidne）又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管 上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎 實(shí)質(zhì)的任何部位，但以 上、下極為多見，少數(shù) 侵及全腎；左、右腎發(fā) 病機(jī)會(huì)均等，雙側(cè)病變 占1% 2% 。病變的腎結(jié)構(gòu)：致病原因腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關(guān)；另有些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。 腎癌病理標(biāo)本 傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭

3、狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌腎癌的病理分型腎癌分期期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi) 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 c期 同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié) 期 a期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)1血尿血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿 間歇期隨病變發(fā)展而縮短2腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部3腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。4疼痛疼痛約見于50%的病例，亦是晚期癥狀B 超檢查 超聲對(duì)小

4、腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查 CT檢查 目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI) 對(duì)軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對(duì)病理組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢(shì)，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學(xué)診斷手段。對(duì)于增強(qiáng)CT 難以診斷的小腎腫塊，應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 具有鑒別診斷意義 輔助檢查：治療原則腎癌的治療主要是手術(shù)切除。放射治療化學(xué)治療免疫治療護(hù)理措施：1、有感染的危險(xiǎn) 避免到人群多的地方，減少人員探視，保持皮膚清潔，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣服，操作前后嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。吉西他濱靜脈滴注30分鐘，

5、最長不超過60分鐘（滴注藥物時(shí)間的延長增大藥物的毒性）。是一種輻射增敏劑，與放療同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性。恩度為生物制劑，心臟毒性為主要不良反應(yīng)，用藥過程使用心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化。用藥過程可能會(huì)出現(xiàn)皮疹，瘙癢等過敏癥狀，避免搔抓，及肥皂水清洗皮膚?；熎陂g密切觀察化療藥物的不良反應(yīng)并及時(shí)處理，定期檢查血小板，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若出現(xiàn)骨髓抑制，輕者對(duì)癥處理，重者需要減量，畢業(yè)時(shí)停藥。2、睡眠形態(tài)紊亂消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭，社交，醫(yī)院，病情）鼓勵(lì)病人保持最佳的心里狀態(tài)。指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳，睡前喝杯牛奶等。遵醫(yī)囑給予寧心安神藥物，地西泮1）有嗜睡、輕微頭痛、乏力、運(yùn)動(dòng)失

6、調(diào)，與劑量有關(guān)。偶見低血壓、呼吸抑制、視力模糊、皮疹、尿潴留、憂郁、精神紊亂、白細(xì)胞減少。高劑量時(shí)少數(shù)人出現(xiàn)興奮不安。用藥期間密切觀察，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生2）長期應(yīng)用可致耐受與依賴性，突然停藥有戒斷癥狀出現(xiàn)。宜從小劑量用起。 護(hù)理措施：3、腎癌知識(shí)科普：通過組織學(xué)習(xí)和互相交流，學(xué)習(xí)關(guān)于腎癌的必須護(hù)理知識(shí)。這樣在向病人宣教時(shí)候更豐富。 PICC置管后的健康宣教 1 觀察：第一個(gè)24小時(shí)觀察有無滲血滲液等 無菌紗布?jí)浩却┐烫幹寡匾獣r(shí)上臂濕熱敷防止靜脈炎 2 敷料的更換時(shí)間：第一個(gè)24小時(shí)、每周（無菌原則：用碘酒酒精消毒針口，更換敷料，同時(shí)觀察傷口情況。） 3 特殊情況的處理：如脫出或縮進(jìn)應(yīng)在無菌

7、條件下處理，不可擅自插入；如滲血滲液，感染、出血傾向，應(yīng)遵醫(yī)囑拔除； 4床尾掛防管道脫離的標(biāo)識(shí)，防止管道脫落。 5.可從事一般性日常工作，家務(wù)勞動(dòng)及體育鍛煉。 6.避免該側(cè)手臂提物品，做引體向上，托舉重物及激烈運(yùn)動(dòng)以防導(dǎo)管移位和脫落。上 側(cè)肢體不要長期處于下垂，防止水腫發(fā)生。 7.避免重力撞擊帶管部位。4：遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用降壓藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓的變化。如果出現(xiàn)頭暈，事物模糊應(yīng)立即休息，外出或上廁所須家人陪伴。預(yù)防直立性低血壓：告知病人避免長時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，改變體位宜緩慢，避免用過熱的水洗澡。1.指導(dǎo)患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、優(yōu)質(zhì)蛋白、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2.3個(gè)月內(nèi)以少量的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)1530分鐘/次，12次/日，并循序漸進(jìn)逐漸加量至機(jī)體能耐受。3.80%男性患者有吸煙飲酒習(xí)慣，應(yīng)勸其戒煙限酒。指導(dǎo)患者培養(yǎng)