2022分娩期間糖尿病和高血糖患者的管理(全文)

1、分娩期間糖尿病和高血糖患者的管理（全文）主要建議任何類型的糖尿病孕產(chǎn)婦，在確定臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)早上，應(yīng)開始每小時監(jiān)測一次血糖（毛細(xì)血管、快測或連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測）。若為全身麻醉，在完全清醒前應(yīng)每半小時監(jiān)測一次血糖。由于缺乏隨機(jī)對照試驗證據(jù)，產(chǎn)程中的血糖值（毛細(xì)血管、快測或）可控制在國家健康和優(yōu)質(zhì)護(hù)理研究（所）指南倡導(dǎo)的或更寬松的范圍。部分型糖尿病、型糖尿病或妊娠期糖尿病（）的孕產(chǎn)婦可能需要接受可變速率胰島素靜脈注射（）以達(dá)到目標(biāo)血糖水平。本指南附有預(yù)先打印的處方表和指南示例。正接受胰島素泵治療或使用自動胰島素輸送系統(tǒng)的孕產(chǎn)婦，在類固醇治療后、產(chǎn)時和產(chǎn)后，可選擇繼續(xù)使用胰島素泵或根據(jù)水平輸送基礎(chǔ)胰

2、島素的自動閉環(huán)系統(tǒng)。使用的目標(biāo)是達(dá)到妊娠目標(biāo)范圍內(nèi)的血糖水平（或）。我們是根據(jù)毛細(xì)血管血糖來調(diào)整的劑量。若孕產(chǎn)婦正在吃喝，則在開始使用時繼續(xù)使用餐時胰島素。若使用，默認(rèn)的液體為葡萄糖和生理鹽水及，滴速為。根據(jù)臨床需要（如出血等）可增加靜脈補液。一旦胎盤娩出，將的使用率降低或改為最低速率。需胰島素治療的型和型糖尿病孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后需糖尿病?？茍F(tuán)隊協(xié)助調(diào)整胰島素劑量。產(chǎn)后胰島素劑量可比早孕期末所需的劑量少。型糖尿病孕產(chǎn)婦患嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險增加，尤其母乳喂養(yǎng)期間，應(yīng)在餐中、母乳喂養(yǎng)期間或之前補充碳水化合物或零食。建議每次母乳喂養(yǎng)前和睡前的血糖水平。糖尿病的孕產(chǎn)婦在胎盤娩出后應(yīng)停用降糖藥，且至少監(jiān)測小時的

3、毛細(xì)血管血糖以排除糖尿病。孕前型糖尿病且正在母乳喂養(yǎng)的孕產(chǎn)婦可在出生后服用二甲雙胍，但應(yīng)避免其他口服降糖藥物治療。需類固醇治療的孕產(chǎn)婦，應(yīng)定期監(jiān)測毛細(xì)血管血糖（）水平，可能的情況下可快測或?？赏ㄟ^胰島素皮下注射或增加每日胰島素多次注射（）或持續(xù)胰島素皮下注射（）總劑量（一般增加）以控制使用類固醇期間的血糖（或）。如果水平連續(xù)兩次高于目標(biāo)值，可用控制高血糖。詳細(xì)建議最新的指南建議（）：所有糖尿病孕產(chǎn)婦在分娩期間每小時監(jiān)測血糖，確保血糖值維持在之間。型糖尿病孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)考慮靜滴加胰島素的葡萄糖液。產(chǎn)程中毛細(xì)血管血糖未維持在之間的糖尿病孕產(chǎn)婦應(yīng)給予靜滴加胰島素的葡萄糖。按指南提出的以作為產(chǎn)時血糖控

4、制目標(biāo)。在指南的服務(wù)評估中，（）孕產(chǎn)婦血糖水平維持在，極少數(shù)孕產(chǎn)婦需要（），新生兒低血糖的發(fā)生率較低（）。使用的位孕產(chǎn)婦均未出現(xiàn)低血糖（；）。共（）孕產(chǎn)婦出現(xiàn)了輕度低血糖（可自行緩解）。然而，認(rèn)為產(chǎn)時血糖目標(biāo)為為能接受的安全界限，更適合易出現(xiàn)低血糖的孕產(chǎn)婦、在產(chǎn)時用多個輸液泵接受不同藥物的孕產(chǎn)婦、以及接受區(qū)域鎮(zhèn)痛或全身麻醉的孕產(chǎn)婦，作為分娩期間血糖控制目標(biāo)更安全實用（）。表總結(jié)了其優(yōu)缺點。表概述了的風(fēng)險。附錄提供了實現(xiàn)這一實用目標(biāo)的量表和方案。分娩期間和先兆早產(chǎn)使用類固醇時，嚴(yán)格血糖控制指標(biāo)與實用血糖控制指標(biāo)的優(yōu)缺點。表在產(chǎn)科病房使用的潛在并發(fā)癥。建議助產(chǎn)士應(yīng)接受至少兩個小時的培訓(xùn)，并每年對進(jìn)

5、行更新管理。分娩機(jī)構(gòu)應(yīng)有糖尿病專家團(tuán)隊的每日查房。本指南建議在使用時采用葡萄糖和生理鹽水及。文獻(xiàn)已充分證明給孕產(chǎn)婦低滲溶液會出現(xiàn)醫(yī)源性新生兒及母親低鈉血癥（；）。新生兒低鈉血癥發(fā)生在胎盤鈉濃度平衡時（；）。此外，絕經(jīng)后女性和兒童使用低滲溶液極易受到低鈉血癥的傷害（）。兒童靜脈輸液指南建議產(chǎn)婦給予葡萄糖及生理鹽水以預(yù)防靜脈補液導(dǎo)致醫(yī)源性低鈉血癥（）。這與圍產(chǎn)期管理指南中建議的使用低滲葡萄糖溶液相反（）。需要氯化鉀來確保在細(xì)胞酶泵的胰島素激活不會導(dǎo)致低鉀血癥（）。表建議產(chǎn)程中使用（推薦目標(biāo)）：通過注射驅(qū)動器在中給人可溶性胰島素（或）。使用期間，不能用快測或血糖水平計算胰島素劑量。有關(guān)低血糖的處理，

6、請參閱指南（）：（）表建議在產(chǎn)程中使用（寬松目標(biāo)）：通過注射驅(qū)動器在中給人可溶性胰島素（或）。使用期間，不能用快測或血糖水平計算胰島素劑量。有關(guān)低血糖的處理，請參閱指南（）：（）產(chǎn)前和產(chǎn)時使用胰島素泵的型糖尿病孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期管理選項。產(chǎn)前類固醇治療期間使用（推薦目標(biāo)）：通過注射驅(qū)動器在中給人可溶性胰島素（或）。使用期間，不能用快測或血糖水平計算胰島素劑量。有關(guān)低血糖的處理，請參閱指南（）：（）產(chǎn)前類固醇治療期間使用（寬松目標(biāo)）：通過注射驅(qū)動器在中給藥單位人可溶性胰島素（或）。使用期間，不能用快測或血糖水平計算胰島素劑量。有關(guān)低血糖的處理，請參閱指南（）：（）分娩期間的血糖水平產(chǎn)時血糖水平與新生

7、兒低血糖相關(guān)的證據(jù)新生兒低血糖是由于新生兒出生后突然停止母胎葡萄糖轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胰島素分泌過多所致。新生兒低血糖的發(fā)生率因不同的患者群體和不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)而異。近期研究顯示，臨床相關(guān)新生兒低血糖（定義為需要靜脈注射葡萄糖）的患病率在妊娠期糖尿病中為，型糖尿病中為，型糖尿病中為（）。在型糖尿病妊娠的試驗中，使用監(jiān)測的孕產(chǎn)婦發(fā)生臨床相關(guān)新生兒低血糖率為，而使用毛細(xì)管血糖監(jiān)測的發(fā)生率為（）。需要監(jiān)測名孕產(chǎn)婦才能預(yù)防名臨床相關(guān)的新生兒低血糖，這有力證明了新生兒低血糖與妊娠中晚期孕產(chǎn)婦的持續(xù)高血糖有關(guān)。隨后的二次分析發(fā)現(xiàn)，有和沒有新生兒低血糖的孕產(chǎn)婦的產(chǎn)時血糖水平無差異（）。與之前的研究結(jié)果相反，最新的數(shù)據(jù)表明

8、產(chǎn)時高血糖增加新生兒低血糖的風(fēng)險（）。根據(jù)年間的大量研究提出了產(chǎn)時的嚴(yán)格血糖控制目標(biāo)（），但當(dāng)時胰島素類似物、現(xiàn)代技術(shù)如胰島素泵、尚未問世。而且研究通常未對重要的孕產(chǎn)婦及新生兒混雜因素進(jìn)行校正，如糖尿病類型、孕產(chǎn)婦孕期血糖水平、新生兒出生體重及分娩孕周。一項名使用胰島素泵或的型糖尿病孕產(chǎn)婦的觀察性數(shù)據(jù)表明，繼續(xù)應(yīng)用的產(chǎn)時血糖水平低于改用靜脈胰島素者（）。作者指出，產(chǎn)時嚴(yán)格血糖控制目標(biāo)增加了產(chǎn)婦低血糖的發(fā)生。建議制定允許孕產(chǎn)婦分娩期間選擇的標(biāo)準(zhǔn)（）。這得到了最近一項高質(zhì)量薈萃分析的支持，該分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)時急性高血糖與新生兒低血糖之間無明顯相關(guān)性（）?？傊?，近期的研究及越來越多的糖尿病管理技術(shù)，使

9、孕產(chǎn)婦在住院期間獲得更多的糖尿病自我管理的自主權(quán)，使實用血糖控制目標(biāo)得到了廣泛的支持。最新的指南提供了使用產(chǎn)時血糖控制目標(biāo)（）或?qū)嵱醚强刂颇繕?biāo)（）的選項。產(chǎn)時的實用血糖控制目標(biāo)，可能對孕產(chǎn)婦更安全，同時不增加新生兒低血糖風(fēng)險（表）。未來的發(fā)展方向閉環(huán)和自動胰島素輸送系統(tǒng)是臨產(chǎn)、產(chǎn)時和產(chǎn)后血糖控制可選擇的方法，且初步研究表明可以安全使用（）。這部分孕產(chǎn)婦應(yīng)該有個體化的護(hù)理計劃。關(guān)于產(chǎn)時胰島素替代方案值得進(jìn)一步研究。類固醇促胎肺成熟期間的血糖水平國家糖尿病妊娠審計（）對名型和型糖尿病孕產(chǎn)婦的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約的型糖尿病和的型糖尿病孕產(chǎn)婦于周前分娩。由于早產(chǎn)的風(fēng)險高，類固醇促胎肺成熟是常事（）。指南

10、（）建議所有早產(chǎn)風(fēng)險的孕產(chǎn)婦使用類固醇促胎兒肺成熟。這通常與孕產(chǎn)婦血糖迅速惡化、甚至有關(guān)。因此，建議需胰島素治療的糖尿病孕產(chǎn)婦根據(jù)商定的方案增加胰島素劑量，并進(jìn)行密切監(jiān)測（）。應(yīng)用類固醇期間血糖管理的證據(jù)基礎(chǔ)和同事們分享了胰島素劑量算法的經(jīng)驗（）。給予倍他米松，后重復(fù)，名孕產(chǎn)婦（對照組）根據(jù)血糖水平進(jìn)行常規(guī)胰島素劑量調(diào)整，另名孕產(chǎn)婦（研究組）使用了以下百分比增加的胰島素調(diào)整方案（與類固醇使用前劑量相比）。第一天（第一劑倍他米松注射）：夜間胰島素劑量增加第二天：所有的胰島素劑量增加第三天：所有的胰島素劑量增加第四天：所有的胰島素劑量增加第五天：所有的胰島素劑量增加（均與使用類固醇前相比）第六天和

11、第七天：胰島素減少至使用類固醇前的劑量研究組和對照組均存在顯著的個體差異，很難實現(xiàn)并維持嚴(yán)格的血糖控制（）。在英國和他同事的研究中，位使用類固醇的孕產(chǎn)婦（例為孕前糖尿病，例為）通過（）增加了胰島素劑量（第一次地塞米松注射前，持續(xù)至第二次地塞米松注射后至少小時）。研究表明需要增加大劑量的胰島素（中位劑量，范圍）來維持間的中位血糖水平，其中的血糖水平在之間。和的研究表明，當(dāng)使用類固醇治療糖尿病孕婦妊娠劇吐時，第一劑類固醇可使血糖控制增加（）。雖非臨產(chǎn)，但能指導(dǎo)臨床醫(yī)生胰島素大致增加的劑量。應(yīng)該指出的是，這些研究是在胰島素類似物廣泛應(yīng)用之前進(jìn)行的。等人的一項近期回顧性隊列研究，比較名孕前糖尿病孕產(chǎn)婦的特定胰島素增加方案與普通的方案控制類固醇誘發(fā)的高血糖的效果，表明型糖尿病孕產(chǎn)婦類固醇使用期間應(yīng)用特定胰島素增加方案控