傳染第八版配套課件 06螺旋體-01-鉤端螺旋體病

1、鉤端螺旋體病Leptospirosis昆明醫(yī)科大學(xué) 韋 嘉鉤端螺旋體?。?eptospirosis）簡稱鉤體病。 由致病性鉤端螺旋體（Leptospira，簡稱鉤體）所引起的急性動(dòng)物源性傳染病。 鼠類和豬是主要傳染源，經(jīng)皮膚和黏膜接觸含鉤體的疫水而感染。一、概述臨床特征早期為鉤端螺旋體敗血癥，中期為各臟器損害和功能障礙，后期為各種變態(tài)性反應(yīng)后發(fā)癥。 重癥患者有明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和肺彌漫性出血，危及生命。一、概述二、病原學(xué) 鉤體呈細(xì)長絲狀，革蘭染色陰性，有12 18個(gè)螺旋，長約620m寬約0.1m，菌體的一端或兩端彎曲成鉤狀。電鏡觀察到鉤體結(jié)構(gòu)包括圓柱形菌體、軸絲（又稱鞭毛）和外膜3

2、部分。外膜具有抗原性和免疫原性，其相應(yīng)抗體為保護(hù)性抗體。需氧。抵抗力弱，在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘死亡，對(duì)常用的各種消毒劑均無抵抗力。在pH7.07.5的潮濕土壤和水中，可存活13個(gè)月。 鉤體的抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全世界已發(fā)現(xiàn)24個(gè)血清群，200多個(gè)血清型，新菌型仍在不斷發(fā)現(xiàn)中。我國已知有19群，74型。波摩那群分布最廣，是洪水型和雨水型的主要菌群。黃疸出血群毒力最強(qiáng)，是稻田型的主要菌群。三、流行病學(xué)傳染源鉤體的動(dòng)物宿主相當(dāng)廣泛，在我國證實(shí)有80多種動(dòng)物，鼠類和豬是主要的儲(chǔ)存宿主和傳染源。鼠類以黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠和黃毛鼠為最重要，是我國南方稻田型鉤體病的主要傳染源。三、流行病學(xué)傳播途徑直接接觸病原體是

3、主要的途徑，帶鉤體動(dòng)物排尿污染周圍環(huán)境，人與環(huán)境中污染的水接觸是本病的主要感染方式。皮膚，尤其是破損的皮膚和黏膜是鉤體最主要入侵途徑。 人群易感性人對(duì)鉤體普遍易感，感染后可獲較強(qiáng)同型免疫力。 流行特征 地區(qū)分布廣泛，遍及世界各地，熱帶、亞熱帶地區(qū)流行較為嚴(yán)重。我國除新疆、甘肅、寧夏、青海外，其他地區(qū)均有本病散發(fā)或流行，以西南和南方各省多見。主要流行于夏秋季，610月發(fā)病最多。但全年均可發(fā)生。青壯年為主，男性高于女性。疫區(qū)兒童亦易感染。多發(fā)生于 農(nóng)民、漁民、屠宰工人、野外工作者和礦工等。三、流行病學(xué)鉤體病主要流行類型及其特點(diǎn)稻田型雨水型洪水型主要傳染源鼠類豬與犬豬主要菌群 黃疸出血群波摩那群波摩

4、那群傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水淹沒感染地區(qū)稻田、水塘地勢(shì)低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況較集中分散較集中國內(nèi)地區(qū)南方水稻耕作區(qū)北方和南方北方和南方臨床類型流感傷寒型黃疸出血型肺出血型流感傷寒型流感傷寒型少數(shù)腦膜腦炎型四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖鉤體經(jīng)破損或正常皮膚與黏膜侵入人體后，經(jīng)淋巴管或直接進(jìn)入血流繁殖產(chǎn)生毒素，約37天內(nèi)形成鉤體敗血癥(leptospiremia)。起病約314天，鉤體進(jìn)入內(nèi)臟器官，使其受到不同程度損害，造成中期多個(gè)器官損傷。多數(shù)病人為單純敗血癥，內(nèi)臟器官損害輕，少數(shù)病人有較重的內(nèi)臟損害，出現(xiàn)肺出血、黃疸、腎衰竭、腦膜腦炎等。鉤體病病情輕重與菌型和人體免疫狀態(tài)有關(guān)。 鉤體病的病變基

5、礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷。病理解剖的特點(diǎn)是機(jī)體器官功能障礙的嚴(yán)重程度但組織形態(tài)變化輕微。 四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)潛伏期714天，長至28天，短至2天。典型的臨床經(jīng)過可分為3期：早期、中期和后期。 早期（鉤體敗血癥期）在起病后3天內(nèi)，為早期鉤體敗血癥階段，主要為全身感染中毒表現(xiàn)。 中期（器官損傷期）起病后310天，為癥狀明顯階段，其表現(xiàn)因臨床類型而異。 流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 此型又稱外耳病（Weils disease） 腎衰竭型 腦膜腦炎型 五、臨床表現(xiàn)后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）少數(shù)患者退熱后于恢復(fù)期可再次出現(xiàn)癥狀和體征，稱鉤體后發(fā)癥。 后發(fā)熱眼后發(fā)癥 反應(yīng)性腦膜炎

6、閉塞勝腦動(dòng)脈炎五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增高或正常。約2/3的病人有輕度蛋白尿，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。 血清學(xué)檢查 顯微凝集試驗(yàn)（microscopic agglutination test，MAT）檢測(cè)血清中存在特異性抗體，一般在病后l周出現(xiàn)陽性，1520天達(dá)高峰。 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 近年國外已較廣泛應(yīng)用ELISA測(cè)定血清鉤體IgM抗體，其特異性和敏感性均高于顯微凝集試驗(yàn)。 病原學(xué)檢查 血培養(yǎng) 發(fā)病l周內(nèi)抽血接種于柯氏培養(yǎng)基。 分子生物學(xué)檢查 應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可特異、敏感、簡便、快速檢測(cè)全血、血清、腦脊液（發(fā)病710天）或

7、尿液（發(fā)病23周）中的鉤體DNA。六、實(shí)驗(yàn)室檢查 七、診斷流行病學(xué)資料流行地區(qū)、流行季節(jié)，易感者在最28天內(nèi)有接觸疫水或接觸病畜史。 臨床表現(xiàn)急起發(fā)熱，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大；或并發(fā)有肺出血、黃疸、腎損害、腦膜腦炎；或在青霉素治療過程中出現(xiàn)赫氏反應(yīng)等。 實(shí)驗(yàn)室檢查特異性血清學(xué)檢查或病原學(xué)檢查陽性，可明確診斷。 八、鑒別診斷流感傷寒型需與上呼吸道感染感、流感、傷寒、敗血癥等鑒別；肺出血型應(yīng)與肺結(jié)核咯血和大葉性肺炎鑒別；黃疸出血型與急性黃疸型病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、急性溶血性貧血相鑒別；腦膜腦炎型需與病毒性腦膜腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等鑒別。 九、治療一般治療早期

8、臥床休息，給予易消化、高熱量飲食，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，高熱酌予物理降溫，并加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理。病原治療殺滅病原菌是治療本病的關(guān)鍵和根本措施，應(yīng)早期應(yīng)用有效的抗生素。敏感抗菌藥物包括青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等。藥物選擇及要點(diǎn)青霉素為治療鉤體病首選藥物。 常用劑量為40萬U，每68小時(shí)肌內(nèi)注射1次，療程7天，或至退熱后3天。 青霉素首劑后患者易發(fā)生赫氏反應(yīng)，可采用小劑量肌內(nèi)注射開始，首劑5萬U，4小時(shí)后10萬U，漸過渡到每次40萬U?；蛘咴趹?yīng)用青霉素的同時(shí)靜脈滴注氫化可的松200mg。 九、治療慶大霉素 對(duì)青霉素過敏者可改用慶大霉素，8萬U，每8小時(shí)肌內(nèi)注射1次，療程同青霉

9、素。四環(huán)素 0.5g，每6小時(shí)口服1次，療程57天。 九、治療赫氏反應(yīng)及臨床處理赫氏反應(yīng)是一種青霉素治療后加重反應(yīng)，多在首劑青霉素后半小時(shí)至4小時(shí)發(fā)生，是因?yàn)榇罅裤^體被青霉素殺滅后釋放毒素所致，表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有癥狀加重，部分病人出現(xiàn)體溫驟降、四肢厥冷。一般持續(xù)30分鐘至1小時(shí)。因可誘發(fā)肺彌漫性出血，須高度重視。赫氏反應(yīng)亦可發(fā)生于其他鉤體敏感抗菌藥物的治療過程中。九、治療赫氏反應(yīng)及臨床處理赫氏反應(yīng)發(fā)生時(shí)盡快使用鎮(zhèn)靜劑，以及靜脈滴注或靜脈注射氫化可的松。九、治療對(duì)癥治療 較重鉤體病病人均宜常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、苯巴比妥、異丙嗪或氯丙嗪，必要時(shí)24小時(shí)可重復(fù)1次。九、治療對(duì)癥治療 肺出血型 及早加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑使用，給予氫化可的松緩慢靜脈注射，對(duì)嚴(yán)重者，每日用量可達(dá)10002000mg。根據(jù)心率、心音情況，可給予強(qiáng)心藥毛花苷C。應(yīng)注意慎用升壓藥和提高血容量的高滲溶液，補(bǔ)液不宜過快過多，以免加重出血。九、治療對(duì)癥治療 黃疸出血型 加強(qiáng)護(hù)肝、解毒、止血等治療，可參照病毒性肝炎的治療。如有腎功能衰竭，可參照急性腎功能衰竭治療。九、治療后發(fā)癥治療 后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎 一般采取簡單對(duì)癥治療，短期即可緩解。葡萄膜炎 可采用1阿托品或10新福林滴眼擴(kuò)瞳，必要時(shí)可用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。閉塞性腦動(dòng)脈炎 大劑量青霉