醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與醫(yī)療安全管理規(guī)劃

1、醫(yī)院質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理規(guī)劃目的1.1以病人為中心建立安全、有效、高效、及時(shí)的質(zhì)量管理體系。1.2建立繼續(xù)的質(zhì)量改善和醫(yī)療安全的組織文化。1.3實(shí)現(xiàn)“三好一滿意醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)2.1適用范圍和參加人員。適用范圍：執(zhí)行全中心各學(xué)科、各行政后勤管理部門(mén)、各崗位質(zhì)量改善與醫(yī) 療安全管理，并包括院外合作單位。參加人員：領(lǐng)導(dǎo)及管理人員：中心領(lǐng)導(dǎo)及各級(jí)管理人員。醫(yī)務(wù)人員：包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、其他。后勤保證人員：包括行政、后勤、消防、保安、清潔 人員。經(jīng)挑選的供應(yīng)商。經(jīng)挑選的就診者及其家屬。質(zhì)量改善方面的專家。院外協(xié)作人員，包括來(lái)院會(huì)診的醫(yī)生、來(lái)院工人、護(hù)工、 志愿者。2.2質(zhì)量改善和醫(yī)療安全管理體系。質(zhì)量改

2、善和醫(yī)療安全管理體系遵循PDCA循環(huán)，P一策劃：包括管 理使命和資源管理的領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃，D-實(shí)施：臨床和管理流程制定的 醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)，C-檢查：質(zhì)量監(jiān)控資料收集與分析，A-處置：采用 措施進(jìn)行繼續(xù)的質(zhì)量改善四大部分組成。領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃。組織架構(gòu)及使命。第一級(jí)：決策級(jí)。由衛(wèi)生局、中心行政辦公會(huì)、質(zhì)量改善和醫(yī) 療安全管理委員會(huì)組成。質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理決策人和領(lǐng)導(dǎo)人， 決定質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理的方針、政策、方法及文化培育，制訂 規(guī)劃和年度計(jì)劃，設(shè)定優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目，配置相適應(yīng)的資源。質(zhì)量改善和醫(yī)療安全管理委員會(huì)：委員會(huì)履行質(zhì)量改善與醫(yī)療 安全管理委員會(huì)工作制度，對(duì)整體年度質(zhì)量管理計(jì)劃制訂與組 織實(shí)施，委員

3、會(huì)秘書(shū)由JCI辦公室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)組織會(huì)議，并記錄， 存檔。中心行政辦公會(huì)：審閱年度質(zhì)量管理報(bào)告及審議批準(zhǔn)年度質(zhì)量 管理計(jì)劃項(xiàng)目，提供資源和技術(shù)支持，監(jiān)督和指導(dǎo)計(jì)劃的落實(shí)。衛(wèi)生局：依據(jù)穗衛(wèi)函2012 545號(hào)文關(guān)于XX醫(yī)療中心2012 年質(zhì)量管理計(jì)劃的復(fù)函，衛(wèi)生局指示中心依據(jù)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的 規(guī)章政策，結(jié)合“三好一滿意活動(dòng)、抗菌藥物專項(xiàng)整治等工作以及 醫(yī)院的實(shí)際，自行制訂年度質(zhì)量管理計(jì)劃。第二級(jí)：管理級(jí)。由各行政管理機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)部門(mén)組成。 各行政管理機(jī)構(gòu)：依據(jù)職能確定本部門(mén)年度工作的全院性重點(diǎn)監(jiān) 控指標(biāo)，指定質(zhì)控員成立品管圈進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)下的質(zhì)量改善活動(dòng); 配備相應(yīng)的資源和提供培訓(xùn)，

4、負(fù)責(zé)部門(mén)內(nèi)的質(zhì)量改善工作。依據(jù)臨 床和管理服務(wù)合同管理制度，行政管理機(jī)構(gòu)涉及外包服務(wù)的，作為 醫(yī)院質(zhì)量管理和改善活動(dòng)的一部分，對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)務(wù)部 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、會(huì)診合同質(zhì)量監(jiān)控，臨床檢驗(yàn)部負(fù)責(zé)外送檢驗(yàn)合同質(zhì)量監(jiān) 控，醫(yī)學(xué)影像部負(fù)責(zé)外送影像檢驗(yàn)合同質(zhì)量監(jiān)控，后勤管理部負(fù)責(zé)保 潔、飲食、轉(zhuǎn)運(yùn)、保安、洗衣等合同監(jiān)控，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理員文員合 同質(zhì)量監(jiān)控。各業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本部門(mén)內(nèi)各?？?科室的重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)， 組織每?？?科室依據(jù)質(zhì)量計(jì)劃選拔質(zhì)控員并成立品管圈展開(kāi)質(zhì)量改 進(jìn)活動(dòng)，監(jiān)督落實(shí)狀況。依據(jù)臨床和管理服務(wù)合同管理制度，業(yè) 務(wù)管理機(jī)構(gòu)涉及外包服務(wù)的，作為醫(yī)院質(zhì)量管理和改善活動(dòng)的一部分， 對(duì)其

5、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。JCI辦公室；質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理的行政管理部門(mén)、優(yōu)先級(jí) 項(xiàng)目的執(zhí)行部門(mén)、各部門(mén)和科室優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目的指導(dǎo)和監(jiān)督部門(mén)，負(fù)責(zé) 協(xié)調(diào)和組織日常質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理監(jiān)督工作。第三級(jí)：執(zhí)行級(jí)。各科室負(fù)責(zé)人，包括?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及崗位 責(zé)任者等，是本科室質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理的負(fù)責(zé)人。依據(jù)中心的 質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管理目標(biāo)，完成醫(yī)院下達(dá)項(xiàng)目，組織制訂本科室 的質(zhì)量計(jì)劃，進(jìn)行本科室優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目指標(biāo)確實(shí)定，監(jiān)督實(shí)施狀況。第四級(jí)：工作級(jí)。質(zhì)控員和全體員工都是質(zhì)量改善與醫(yī)療安全管 理工作人員。各科室品管圈小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)骨干組成。 組織科室人員落實(shí)執(zhí)行上級(jí)下達(dá)的規(guī)劃、計(jì)劃及各項(xiàng)管理規(guī)

6、章制度。 完成科室質(zhì)量計(jì)劃，進(jìn)行培訓(xùn)和教育，收集匯總科室有關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行 分析、總結(jié)、改善，定期或不定期向主管部門(mén)及JCI辦公室報(bào)告。重點(diǎn)監(jiān)控和技術(shù)支持。中心領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)優(yōu)先級(jí)監(jiān)控項(xiàng)目設(shè)置規(guī)程對(duì)嚴(yán)重的、高風(fēng)險(xiǎn)的、 易發(fā)生問(wèn)題的、最直接影像服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全的基本流程作為質(zhì)量 改善的重點(diǎn)。重點(diǎn)應(yīng)包括國(guó)際病人六大安全目標(biāo)，利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)與資 料，確定質(zhì)量改善和醫(yī)療安全的優(yōu)先次序。各部門(mén)/科室負(fù)責(zé)人依據(jù)優(yōu)先級(jí)監(jiān)控項(xiàng)目設(shè)置規(guī)程選擇與本 部門(mén)相關(guān)的醫(yī)院監(jiān)測(cè)和改善的重點(diǎn)、對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)、掌握服務(wù)的 效率和成本必須要、對(duì)外包合同進(jìn)行評(píng)價(jià)等幾個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。信息交流與員工培訓(xùn)。JCI辦公室依據(jù)質(zhì)量改善與醫(yī)療安全

7、信息交流規(guī)程，對(duì)國(guó)際 病人六大安全方面取得的進(jìn)展和質(zhì)量改善活動(dòng)的信息通過(guò)辦公網(wǎng)JCI 專欄、各種會(huì)議方式向員工進(jìn)行定期的發(fā)布，組織警戒事件和不良事 件的分析結(jié)果在特定會(huì)議上面進(jìn)行通報(bào)。ICI辦公室依據(jù)年度質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃組織對(duì)質(zhì)量改善和醫(yī)療安 全活動(dòng)安全中期不同作用的員工進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，如針對(duì)高層領(lǐng)導(dǎo) 質(zhì)量理念培訓(xùn)、對(duì)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人知識(shí)、技能和具體工具的培訓(xùn)臨床和管理流程制定。中心領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)診療常規(guī)與臨床路徑監(jiān)測(cè)規(guī)程，對(duì)病人較高風(fēng) 險(xiǎn)、服務(wù)量大、易出問(wèn)題的項(xiàng)目選擇至少5項(xiàng)年度優(yōu)先關(guān)注病種 為重點(diǎn)關(guān)注，醫(yī)務(wù)部組織相應(yīng)的專科主任、質(zhì)控員修訂或完善診療常 規(guī)、臨床路徑和操作規(guī)程等指導(dǎo)病人的服務(wù)。?？浦魅?/p>

8、確定合適的指 標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，保證常規(guī)或路徑得到有效實(shí)施。各科室專科主任應(yīng)依據(jù) 本?？茖?shí)際狀況選擇本?？茖?duì)病人較高風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)量大、易出問(wèn)題的 病種進(jìn)行診療常規(guī)、臨床路徑和操作規(guī)程的完善。中心領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)臨床和管理流程制定規(guī)程組織制定合理、高效 的新流程或修改現(xiàn)有流程，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人確定合適的測(cè)量指標(biāo)，收集資 料確定流程的運(yùn)行是否和預(yù)期的制定目標(biāo)一致。質(zhì)量監(jiān)控資料收集與分析。監(jiān)控指標(biāo)選擇：中心領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)優(yōu)先級(jí)監(jiān)控項(xiàng)目設(shè)置規(guī)程，對(duì)11個(gè)臨床領(lǐng)域、9個(gè)管理領(lǐng)域和國(guó)際病人六大安全目標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行選擇，JCI辦公室 監(jiān)督和指導(dǎo)各行政管理機(jī)構(gòu)質(zhì)控員組織品管圈進(jìn)行監(jiān)測(cè)、資料收集、 分析和改善;JCI辦公室負(fù)責(zé)從JCI監(jiān)測(cè)指

9、標(biāo)庫(kù)中選取5項(xiàng)制訂年 度JCI國(guó)際指標(biāo)庫(kù)指標(biāo)管理計(jì)劃，組織相應(yīng)?？瀑|(zhì)控員進(jìn)行監(jiān)測(cè)、 資料收集、分析和改善；醫(yī)務(wù)部組織年度優(yōu)先關(guān)注病種相應(yīng)專科 質(zhì)控員對(duì)常規(guī)和路徑進(jìn)行規(guī)范并確定關(guān)鍵的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、資料收集、 分析和改善，保證診療常規(guī)、臨床路徑和操作規(guī)程的正確執(zhí)行。數(shù)據(jù)的驗(yàn)證：在監(jiān)控的11個(gè)臨床領(lǐng)域和醫(yī)院對(duì)外公布的數(shù)據(jù)，如果涉及新的 指標(biāo)實(shí)施、指標(biāo)的收據(jù)工具、收集人或數(shù)據(jù)來(lái)源變動(dòng)時(shí)，各指標(biāo)負(fù)責(zé) 人依據(jù)質(zhì)量改善與醫(yī)療安全數(shù)據(jù)驗(yàn)證規(guī)程，組織雙人使用同一檢 查表對(duì)同一樣本進(jìn)行檢查，所收集到的數(shù)據(jù)正確率必須達(dá)到90%以上，保證數(shù)據(jù)收集的有效性。警戒事件、不良事件和接近失誤：依據(jù)不良事件及高風(fēng)險(xiǎn)流程處理規(guī)程

10、，JCI辦公室負(fù)責(zé)整個(gè) 院內(nèi)匯報(bào)系統(tǒng)的各類事件總體匯總和趨勢(shì)分析進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)優(yōu) 先級(jí)推斷，對(duì)警戒事件和重大不良事件，組織相關(guān)行政管理機(jī)構(gòu)和業(yè) 務(wù)管理機(jī)構(gòu)質(zhì)控員進(jìn)行根源性分析RCA,對(duì)可能導(dǎo)致警訊事件的接 近失誤，組織相關(guān)行政管理機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)質(zhì)控員，進(jìn)行失效模 式和效應(yīng)分析FMEA；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)藥物事件、手術(shù)事件、輸血事 件、醫(yī)療事件、導(dǎo)管事件、心跳停止事件、麻醉事件、檢查事件等不 良事件進(jìn)行匯總、分析和處理，護(hù)理部對(duì)跌倒/墜床事件進(jìn)行匯總、 分析和處理，后勤管理部對(duì)公共事件、治安事件、傷害事件等不良事 件進(jìn)行匯總、分析和處理，中心辦公室對(duì)其他事件如投訴事件等進(jìn)行 匯總、分析和處理，

11、感染科對(duì)職業(yè)傷害進(jìn)行匯總分析和處理，藥學(xué)部 對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行匯總、分析和處理。依據(jù)院內(nèi)匯報(bào)系統(tǒng)管理辦法，中心每位員工都有權(quán)利和義務(wù) 匯報(bào)相關(guān)事件并成為匯報(bào)人，中心激勵(lì)不良事件上報(bào)。繼續(xù)的質(zhì)量改善。中心激勵(lì)各科室展開(kāi)品質(zhì)改善活動(dòng)，推舉采納品管圈活動(dòng)的方法 組織質(zhì)量改善活動(dòng)，質(zhì)量改善和醫(yī)療安全委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)，JCI 辦公室負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)組織管理和效果評(píng)價(jià)，各品管圈小組負(fù)責(zé)實(shí)施。中心各部門(mén)/科室應(yīng)依據(jù)自己科室重點(diǎn)確定質(zhì)量監(jiān)控項(xiàng)目、制訂 質(zhì)量計(jì)劃并展開(kāi)品管圈活動(dòng)，掌握他們從事管理并改善服務(wù)所必須要的 數(shù)據(jù)和信息，依據(jù)這些信息考核本部門(mén)員工履行使命的績(jī)效。每季度 將質(zhì)量監(jiān)控項(xiàng)目狀況上報(bào)給JCI辦公室。2.3相關(guān)定義。醫(yī)療質(zhì)量：幫助病人達(dá)到理想健康狀況的衛(wèi)生服務(wù)的程度。警戒 事件：與就診者所患疾病或自然病程無(wú)關(guān)的意外死亡。與就診者所患疾病或自然病