病理學(xué)08呼吸系統(tǒng)疾病

1、 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院病理教研室 劉洪美呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD ） 是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱。 其共同特點為肺實質(zhì)和小氣道受損，導(dǎo)致慢性氣道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全。 包括：慢支、肺氣腫、支哮、支擴 一、慢性支氣管炎（Chronic bronchitis） 慢性支氣管炎是指發(fā)生于支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥疾病。 臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀，連續(xù)兩年以上，每年癥狀至少持續(xù)三個月。病情持續(xù)多年者，晚期常并發(fā)肺氣腫及慢性肺源性心臟病 。 慢性支氣管炎是由多種因素長期綜

2、合作用引起，其病因極為復(fù)雜，尚有許多因素還不夠明了。至今確定的致病因素有1.感染因素：感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細(xì)菌感染，多發(fā)生于冬春季節(jié)。鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為多見。在病毒或病毒與支原體混合感染損傷氣道粘膜的基礎(chǔ)上可繼發(fā)細(xì)菌感染。從痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌四種為最多見。 （一）病因與發(fā)病機制2、吸煙: 吸煙是慢性支氣管炎發(fā)病的重要因素，發(fā)病率比不吸煙者高210倍，患病率與吸煙成正比。煙霧中的有害物質(zhì)損傷呼吸道粘膜，降低局部抵抗力，煙霧刺激小呼吸道產(chǎn)生痙攣，增加氣道阻力3、空氣污染：如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染（

3、如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）的慢性刺激，常為慢性支氣管炎的誘發(fā)因素之一。接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工人，慢性支氣管炎患病率遠(yuǎn)較不接觸者為高4、過敏因素：據(jù)調(diào)查，喘息性支氣管炎往往有過敏史。在患者痰液中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量與組胺含量都有增高，說明部分患者與過敏因素有關(guān)。塵埃、塵螨、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、花粉以及化學(xué)氣體等，都可以成為過敏因素而致病。5、氣候：寒冷常為慢性支氣管炎發(fā)作的重要原因和誘因，慢性支氣管炎發(fā)病及急性加重常見于冬天寒冷季節(jié)，尤其是在氣候突然變化時。寒冷空氣刺激呼吸道，減弱上呼吸道粘膜的防御功能，還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等，有利于繼

4、發(fā)感染6、機體內(nèi)在因素: （1） 機體抵抗力下降:呼吸道局部防御及免疫功能減低。老年人常因呼吸道的免疫功能減退，免疫球蛋白的減少，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能衰退等，致患病率較高。（2）內(nèi)分泌功能失調(diào):植物神經(jīng)功能失調(diào)，當(dāng)呼吸道副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣，分泌物增多，而產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。早期，病變常起始大中型支氣管，隨病變進(jìn)逐漸累及較小的支氣管和細(xì)支氣管主要病變：1、呼吸道纖毛柱狀上皮出現(xiàn)不同程度的變性、壞死、脫落，上皮層內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，并發(fā)生鱗狀上皮化生。粘液-纖毛排送系統(tǒng)受損2、呼吸道粘膜層的腺體變化，粘液腺泡增生、肥大，

5、漿液腺泡粘液化，粘液分泌增多。3、管壁充血、水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。炎癥反復(fù)發(fā)作可破壞平滑肌、彈力纖維和軟骨。4、慢性炎癥使粘膜和支氣管壁內(nèi)纖維組織不斷增生，支氣管壁增厚；喘息型患者，平滑肌束增生、肥大。(二)病理變化呼吸道黏膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落鱗狀上皮化生黏膜下腺體增生、肥大和漿液性上皮發(fā)生黏液腺化生支氣管粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，上皮下血管擴張充血、水腫，慢性炎細(xì)胞浸潤慢性支氣管炎病變發(fā)展后期細(xì)支氣管變化 1、細(xì)支氣管炎數(shù)量增多、病變較重：慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作必然導(dǎo)致病變程度逐漸加重，累及的細(xì)支氣管數(shù)量增多，使受累的細(xì)支氣管管壁纖維性增厚，官腔狹窄，甚至纖維性

6、閉鎖； 2、細(xì)支氣管周圍炎：炎癥易向管壁周圍組織及肺泡擴展，形成細(xì)支氣管周圍炎 細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管周圍炎是引起慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎(chǔ)臨床癥狀和體征：咳、痰、喘，聽診聞及哮鳴音和干、濕啰音。咳嗽、咳痰多因支氣管粘膜受炎癥刺激及分泌的粘液增多，痰液一般為白色粘液泡沫痰；在急性發(fā)作期，咳嗽加劇，出現(xiàn)粘液膿性或膿性痰；晚期由于粘膜、腺體萎縮可少痰甚至無痰喘息：粘膜水腫、粘液滲出物阻塞、平滑肌痙攣等導(dǎo)致支氣管腔狹窄。 （三）臨床病理聯(lián)系1、支氣管擴張：長期支氣管炎癥的破壞，支氣管管壁彈力性和支撐力減弱，加之長期的咳嗽而致 2、阻塞性肺氣腫：小氣道狹窄和阻塞，呼氣阻力增加，呼氣困難，肺過度充氣，肺殘

7、氣量明顯增多，末梢肺組織過度充氣而致。3、肺心?。悍螝饽[引起肺間隔破壞，肺動脈高壓，右心室肥大、擴張。（四）并發(fā)癥二、支氣管擴張癥 （bronchiectasis） 以肺內(nèi)小支氣管管腔持久性擴張伴管壁纖維性增厚為特征的一種慢性呼吸道疾病。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰及反復(fù)咯血等癥狀支氣管黏膜支氣管壁擴張癥支氣管黏膜可因萎縮而變平滑纖維性增厚膿性炎性滲出物支氣管擴張癥（一）病因及發(fā)病機制：1、常繼發(fā)于慢性支氣管炎、麻疹和百日咳后的支氣管肺炎及肺結(jié)核病等疾病 因反復(fù)感染，特別是化膿性炎癥常導(dǎo)致支氣管壁管壁平滑肌、彈力纖維和軟骨等支撐結(jié)構(gòu)破壞，同時受支氣管壁外周肺組織慢性炎癥所形成的纖維瘢痕組織牽拉

8、及咳嗽時支氣管腔內(nèi)壓的增加，最終導(dǎo)致支氣管壁持久性擴張2、支氣管先天性及遺傳性發(fā)育不全及異常 因支氣管壁的平滑肌、彈力纖維和軟骨薄弱或缺失，管壁彈性降低易致支氣管壁擴張 （二）病理變化： 肉眼：肺切面可見支氣管呈囊狀或筒狀擴張，以左肺下葉最多見，多發(fā)者肺切面可呈蜂窩狀，擴張的支氣管腔內(nèi)含有粘液膿性或血性滲出物，若繼發(fā)腐敗菌感染可帶惡臭。鏡下：支氣管壁明顯增厚，粘膜上皮增生伴鱗化，可有糜爛及小潰瘍形成，支氣管擴張扭曲，支氣管壁的彈力纖維、平滑肌、腺體、軟骨不同程度的破壞，肉芽組織和纖維組織增生；淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤。 （三）臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥1、支氣管受慢性炎癥及化膿性炎性滲出物刺

9、激，常有頻發(fā)的咳嗽及咳出大量膿痰；若支氣管壁的血管遭到破壞則可咯血，大量咯血可致失血過多或血凝塊阻塞氣道，嚴(yán)重者可危機生命 2、患者因支氣管引流不暢或痰不易咳出而感胸悶、閉氣，炎癥累及胸膜者可出現(xiàn)胸痛；少數(shù)可合并肺膿腫、膿胸、膿氣胸3、慢性重癥患者常伴嚴(yán)重的肺功能障礙，出現(xiàn)氣急、發(fā)紺和杵狀指；晚期肺廣泛纖維化，肺A末梢阻力增加，并發(fā)肺A高壓和慢性肺源性心臟病 末梢肺組織因殘氣量增多而持久性擴張，并伴有肺泡間隔破壞，肺組織彈性減弱、導(dǎo)致膨大、通氣功能功能降低的一種疾病狀態(tài)。是支氣管和肺部疾病最常見的合并癥。 三、肺 氣 腫 （Pulmonary emphysema）1、病因： 常繼發(fā)于其他肺阻塞

10、性疾病，最常見是慢性支氣管炎。此外，吸煙、空氣污染、肺塵埃沉著病等也是常見的發(fā)病原因小氣道管壁纖維性增厚、管腔狹窄黏液滲出物的增多排氣障礙 吸氣（1）阻塞性通氣障礙：小氣道（主要是小、細(xì)支氣管）通氣障礙，肺吸氣大于排氣，排氣不暢，殘氣量過多2、發(fā)病機制呼吸性細(xì)支氣管肺泡 (2)呼吸性細(xì)支氣管和肺泡壁彈性降低 細(xì)支氣管和肺泡壁大量彈力纖維破壞，回縮力減弱細(xì)支氣管肺泡管（3）1-抗胰蛋白酶水平下降1-抗胰蛋白酶廣泛存在于組織和體液中，抑制彈性蛋白酶在內(nèi)的多種蛋白水解酶。炎癥時，白細(xì)胞的氧代謝產(chǎn)物氧自由基等能氧化1-抗胰蛋白酶，使之失活，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的彈性蛋白酶數(shù)量增多、活性增強，加

11、劇了細(xì)支氣管和肺泡壁彈性蛋白、IV型膠原和糖蛋白的降解，破壞了肺組織的結(jié)構(gòu)，使肺泡回縮力減弱。臨床資料表明，遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏者，發(fā)病率較高。 由于上述各因素的綜合作用，使細(xì)支氣管和肺泡腔殘氣量不斷增多，壓力升高，導(dǎo)致細(xì)支氣管擴張，肺泡最終破裂融合成含氣的大囊泡，形成肺氣腫3、類型：根據(jù)病變部位、范圍和性質(zhì)的不同，可將肺氣腫分為以下類型（1）肺泡性肺氣腫：病變發(fā)生在肺腺泡內(nèi)，因其常合并小氣道阻塞性通氣障礙，故也稱阻塞性肺氣腫，根據(jù)發(fā)生部位和范圍，又分為三類呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡正常肺小葉1)腺泡中央型肺氣腫:特點是：肺腺泡中央的呼吸性細(xì)支氣管成囊狀擴張，而肺泡管和肺泡囊擴張不明顯。呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡2)腺泡周圍型肺氣腫:也稱隔旁肺氣腫特點是：肺腺泡中央的呼吸性細(xì)支氣管基本正常，而肺泡管和肺泡囊擴張呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡3)全腺泡型肺氣腫:常見青壯年、先天性1-抗胰蛋白酶缺乏者特點是：肺腺泡中央的呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊都擴張呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡（2）間質(zhì)性肺氣腫肋骨骨折、胸壁穿透傷或劇烈咳嗽引起肺內(nèi)壓急劇增高等導(dǎo)致的支氣管或肺泡間隔破裂，使空氣進(jìn)入肺間質(zhì)（3）其他類型的肺氣腫 1）瘢痕旁肺氣腫 2）代償性肺氣腫 3）老年性肺氣腫肉眼： 肺膨大，邊緣鈍圓，缺少彈性，遺留壓痕?；野咨?、質(zhì)軟、切面可見擴大的