慢性髓性白血病診療指南(2022年版)要點

1、慢性髓性白血病診療指南（年版）要點一、概述慢性髓性白血病（）是一種以髓系增生為主的造血干細胞惡性疾病。全球的年發(fā)病率為（）萬，占成人白血病總數(shù)的，各個年齡組中均可發(fā)生；隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增加，中位診斷年齡在亞洲國家偏年輕（歲），歐美國家年長（歲），男女比例約，自然病程為年，酪氨酸激酶抑制劑（）的應(yīng)用使的病程徹底改觀，對于絕大多數(shù)患者來說，已經(jīng)成為一種慢性可控制的腫瘤。二、診斷標準（一）診斷。如果患者出現(xiàn)白細胞（）增多或伴脾大，外周血中可見髓系不成熟細胞，應(yīng)高度懷疑。存在染色體和或融合基因陽性是診斷的必要條件。（二）鑒別診斷。疑診時，需注意患者有無其他疾病史（如感染、自身免疫性疾?。⑻厥夥?/p>

2、藥史、妊娠或應(yīng)激狀況。如果增多不能以類白血病反應(yīng)解釋，需要進行細胞遺傳學和分子學檢查，鑒別是否為或其他髓系增殖性腫瘤等疾病。類白血病反應(yīng)：見于感染、藥物、妊娠、惡性腫瘤、應(yīng)激狀態(tài)等。有相應(yīng)與原發(fā)病相關(guān)的臨床表現(xiàn)?？蛇_或以上，外周血中可見中、晚幼粒細胞，但少有原始細胞，也無嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多，原發(fā)病控制后血象恢復正常。染色體和融合基因均為陰性。髓系增殖性腫瘤。（）真性紅細胞增多癥：以紅細胞增多為突出表現(xiàn)，伴有紅細胞增多所致高黏血癥，并多有脾大等臨床表現(xiàn)；白細胞輕度增多，但一般不超過，血小板也有輕度增加，紅細胞容量明顯超過正常值。中性粒細胞堿性磷酸酶高，染色體或融合基因為陰性，患者檢測

3、到突變。（）原發(fā)性血小板增多癥：血小板增多顯著，骨髓中大而成熟的巨核細胞增殖，可以檢出、或突變或其他克隆性異常標志，但染色體和融合基因均為陰性。（）骨髓纖維化：骨髓中網(wǎng)狀纖維和膠原顯著增生，骨髓中巨核細胞增殖并伴有異型性，可以檢出、或突變或其他克隆性異常標志，但染色體和融合基因均為陰性。三、疾病分期和危險度分層（一）疾病分期。的疾病過程一般分為個階段：慢性期（）、加速期（）和急變期（）。大部分患者就診時處于，常隱匿起病，約的患者沒有癥狀，在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)增多，也可以表現(xiàn)為疲勞、體重下降、盜汗、脾大、貧血或血小板增多。有些患者沒有經(jīng)過就以就診，大部分患者自然病程年內(nèi)即可發(fā)展為進展期（和

4、）。疾病的進展伴隨著臨床表現(xiàn)的惡化及嚴重的貧血、血小板減少與脾大所帶來的相關(guān)癥狀。約患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运杓毎园籽?，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙粤馨图毎籽?。的分期標準見表。（二）患者的疾病危險度。目前，常用的評分系統(tǒng)為和（）積分，均以臨床指標作為與相關(guān)生存期的預測因素，計算公式如表所示。研究顯示，積分的年齡權(quán)重低于，對高危組的長期結(jié)局預測更準確。四、臨床表現(xiàn)超過的患者發(fā)病時處于慢性期，部分患者無任何癥狀，因查體或偶然發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異?；蚱⒋蟆５湫桶Y狀包括乏力、低熱、盜汗、左上腹脹滿、體重下降等癥狀。查體可觸及腫大的脾臟，或腹部超顯示脾大。如果疾病處于加速期或急變期，病情惡化，常伴有不明原因的發(fā)熱、骨痛、脾臟進行性

5、腫大等癥狀。五、實驗室檢查（一）血常規(guī)。增多，可伴有血紅蛋白下降或血小板增多。外周血白血病分類可見不成熟粒系細胞，嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多。（二）骨髓形態(tài)學。增生極度活躍，以粒系增生為主，可伴有巨核細胞系增生，相對紅系增殖受抑。（三）細胞遺傳學分析。以顯帶法進行染色體核型，可見染色體。（四）分子學檢測。外周血或骨髓標本經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（）檢測，確認存在融合基因。如果融合基因為陰性，需檢測、和突變等髓系增殖性腫瘤相關(guān)的基因突變。六、治療年后，針對發(fā)病機制中關(guān)鍵靶分子融合蛋白研發(fā)上市的首個藥物甲磺酸伊馬替尼，開啟了的靶向治療時代。二代（如尼洛替尼、達沙替尼、博舒替尼和拉多替尼）、三代（如

6、普納替尼）的陸續(xù)面世，加快和提高了患者的治療反應(yīng)率和反應(yīng)深度，有效克服了大部分伊馬替尼耐藥，也為伊馬替尼不耐受患者提供了更多選擇，使致命的成為一種可控的慢性疾病。（一）患者的一線治療。國際上推薦的患者一線包括伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼、博舒替尼和拉多替尼。中國診斷與治療指南（年版）推薦的藥物及其用法包括伊馬替尼或尼洛替尼或氟馬替尼或達沙替尼。的治療目標包括延長生存期、減少疾病進展、改善生活質(zhì)量和獲得無治療緩解（即停藥）。一線的選擇應(yīng)當在明確治療目標基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的疾病分期和危險度、年齡、共存疾病和合并用藥等因素選擇恰當?shù)乃幬?。中高?；颊呒膊∵M展風險高于低危患者，適合選用二代作為一線治療。對

7、于期望停藥的年輕患者，選擇二代有望快速獲得深層分子學反應(yīng)（），達到停藥的門檻。對于年老和或存在基礎(chǔ)疾病的患者，一代具有更好的安全性，而二代相關(guān)的心腦血管栓塞性事件、糖脂代謝異常和肺部并發(fā)癥可能是致死性的不良反應(yīng)，特別需要謹慎使用。（二）治療期間的療效監(jiān)測。疾病監(jiān)測已成為治療中密不可分的組成，它不僅用于評估患者體內(nèi)白血病負荷的變化，判斷治療反應(yīng)，還有助于保證治療的依從性，發(fā)現(xiàn)早期耐藥，預測遠期療效，指導個體化治療干預，并降低總體治療費用。治療期間的監(jiān)測包括血液學、細胞遺傳學、分子學和激酶區(qū)突變反應(yīng)分析。（三）治療反應(yīng)?；颊叩闹委煼磻?yīng)包括血液學、細胞遺傳學和分子學反應(yīng)，標準見表。用于一線治療時，在

8、重要時間點根據(jù)血液學、細胞遺傳學和分子學監(jiān)測的指標，歐洲白血病網(wǎng)（）推薦（年版）將患者療效分為最佳、警告和失敗，見表。推薦（年版）更強調(diào)各個時間點分子學反應(yīng)的重要性，并且一線和二線治療反應(yīng)評估標準統(tǒng)一共用一個。相同的觀點是，達到“最佳”反應(yīng)的患者預示持久獲得良好的治療結(jié)果，可維持原治療；達到“失敗”的患者疾病進展和死亡的風險顯著增加，需要及時轉(zhuǎn)換治療；“警告”則是處于二者之間的灰色地帶，患者需要密切監(jiān)測，一旦達到“失敗”標準，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)換治療方案。（四）二線治療。突變類型是選擇二線的首要指標，見表。伊馬替尼耐藥患者中只有存在突變，而絕大多數(shù)突變對兩種二代用藥的敏感性并無差異或者并不清楚有無差異。在這種情況下，需要根據(jù)患者的疾病分期、年齡、共存疾病及藥物不良反應(yīng)來選擇藥物種類和劑量。對于患者，達沙替尼和尼洛替尼均可選擇，而對于進展期患者，達沙替尼更有優(yōu)勢。如有肺部疾病、出血病史以及正在接受非甾體抗炎藥治療的患者，尼洛替尼可能更為合適。（五）無治療緩解。對于已經(jīng)取得長期、穩(wěn)定、深層分子學反應(yīng)的患者，停用、追求無治療緩解（）可以視為一個新的治療目標。雖然已有數(shù)版歐美國家指南的公布，但很多問題尚未解決。由血液病專家和患者倡導者（部分有停藥經(jīng)歷）組成的歐洲指導組，以患者為中心，旨在指導患者的治療選擇（包括），幫助建立更好的醫(yī)患關(guān)系，并滿足患