急診醫(yī)學(xué)精品課件

1、急診醫(yī)學(xué)第1頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三復(fù)習(xí)、課前提問急診醫(yī)學(xué)緒論 急診醫(yī)學(xué)的概念、急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）三位一體的急診發(fā)展模式、急診“救人治病”原則：急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)，病情危急，重點在立即搶救生命、穩(wěn)定病情。心肺腦復(fù)蘇（Cardiopulmonary cerebral Resuscitation, CPCR） 基本生命支持（Basic Life Support，BLS）、高級心血管生命支持（Advanced cardiovascular life support, ACLS）休克的治療原則 過敏性休克的急救處理要點 凡藥物引起的過敏性

2、休克，立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的藥物，檢查血壓，檢測脈搏，觀察呼吸，立即給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏藥等，積極擴容、多器官功能保護支持治療。第2頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三復(fù)習(xí)、課前提問休克（Shock） 指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。心臟性猝死（SCD）指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。（猝死定義核心問題是事件的非外傷性質(zhì)和突然死亡是未預(yù)料和瞬間發(fā)生的、難于復(fù)蘇的，猝死是不可復(fù)的死亡概念）。第3頁，共65頁，2022年，5月20日，23

3、點37分，星期三復(fù)習(xí)、課前提問關(guān)于休克的描述，正確的是： ( )A.休克是以低血壓為主要病理改變的臨床綜合征。B.休克是臨床上常見的一種急危重綜合癥。C.休克是由各種原因引起血管內(nèi)有效血容量減少和循環(huán)功能不全的急危重癥。D.休克的主要發(fā)病機理是組織的氧供和氧需之間失衡、全身組織發(fā)生低灌流。E.休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。第4頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三休克的治療原則為：（ ）A.去除原因、誘因 B.恢復(fù)有效循環(huán)血量 C.糾正微循環(huán)障礙 D.增進心臟功能 E.恢復(fù)正常代謝 復(fù)習(xí)、課前提問第5頁，共65頁，2022年，5月20日，

4、23點37分，星期三多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 第6頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征 第7頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 病理生理機制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4第8頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三一、概 念 是指機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿?/p>

5、炎癥損傷病理過程的臨床綜合征 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥 反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥 第9頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 感染因素 細 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染因素 創(chuàng)傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病 因 分 類 第10頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系 第11頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三二、病理生理機制 SIRS發(fā)病機制 免疫功能 失 調(diào) 炎癥細胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 生 理 效 應(yīng) 第12頁，共65頁，2022年，5月

6、20日，23點37分，星期三炎癥介質(zhì)釋放 第13頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三SIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 局 部 反 應(yīng) 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS第14頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過

7、度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過程 第15頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三三、臨床特點及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 第16頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三四、治 療 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對癥支持 5.中醫(yī)中藥 第17頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征 第四章 多器官

8、功能障礙綜合征第18頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三多器官功能障礙綜合征不同的命名 第19頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三多器官功能障礙綜合征不同的命名 第20頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理 4第21頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過2

9、4小時，多者為數(shù)日 概 念 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 第22頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點第23頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 7 單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點

10、第24頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三器官衰竭發(fā)生率及次序 腎臟肝臟第25頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況 概 念第26頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三病 因 嚴(yán)重感染 休 克 心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 第27頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 病 因 第28

11、頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 25分 長期禁食 高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥第29頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三發(fā)病機制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機制學(xué)說第30頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分

12、，星期三第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說第31頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS第32頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差第33頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三多器官功能衰

13、竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第34頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測 二、臨床表現(xiàn)第35頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 臨 床 特 征 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 第36頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三分類分型 原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體異

14、常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類第37頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三MODS 分型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 第38頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三MODS臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 期4 期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管

15、活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第39頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或

16、系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分第40頁，共65頁，

17、2022年，5月20日，23點37分，星期三四、急診處理 控制原發(fā)病 器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代 治療 中醫(yī)藥治療 MODS治療 第41頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三器官功能支持-提高氧供氧療機械通氣 補充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容 第42頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 第43頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三第三節(jié) 膿毒癥 第四章 多器官功能障礙綜合征第44頁

18、，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三主要教學(xué)內(nèi)容 概 念 1 病理生理機制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治 療 4第45頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概 念第46頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三膿 毒 癥 特 點全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過程和規(guī)律特殊，與

19、原發(fā)疾病無關(guān)血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中第47頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三二、病理生理機制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙第48頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三4心肌抑制5內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制第49頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三7高代謝和營養(yǎng)不良 8腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素 9受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 10基因多態(tài)性 病理生理機制第50頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期

20、三內(nèi)皮細胞和微循環(huán)變化第51頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三凝血機制變化第52頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)組織灌注變 化 血流動力 學(xué) 全身表現(xiàn) 感 染 代謝變化 器官功能障礙 第53頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo) 血流動力學(xué)指標(biāo) 組織灌注指標(biāo) 器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥 白細胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度7

21、0% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑第54頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三四、治 療膿毒癥 抗感染治療 糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣 對癥治療 器官功能 監(jiān)測和支持 免疫調(diào)理 治療 液體復(fù)蘇 中醫(yī)中藥治療第55頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三1補液補液使CVP達到812mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標(biāo)治療2血管活

22、性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液 體 復(fù) 蘇第56頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三3.輸注紅細胞 液體復(fù)蘇使CVP已達到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標(biāo)治療4.補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液12治療血小板在(530)109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板液 體 復(fù) 蘇第57頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三1. pH值7.27.52. PaO25860mmHg或 血氧飽和度90%1. 潮氣量 6ml/

23、kg2. 平臺壓30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允許高碳酸血癥方 法目 標(biāo)低潮氣量通氣第58頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三 對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低 血流動力學(xué)穩(wěn)定 無新的潛在嚴(yán)重疾患 如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔管 對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來滿足 可喚醒 呼吸機 停用指征 呼吸機停用指征第59頁，共65頁，2022年，5月20日，23點37分，星期三復(fù) 習(xí)多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙。惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF)。 全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS ）是指機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度