急性脊髓炎精品課件

1、急性脊髓炎第1頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三第2頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三脊髓圓錐：腰骶膨大向下急劇縮小的一個圓錐形末端。終絲：脊髓圓錐向下延為一根細長的無神經(jīng)組織的絲，止于尾骨背面的骨膜。 細胞和纖維數(shù)目增多，與上、下肢出現(xiàn)有關(guān)。頸膨大：C4-T1腰骶膨大：T12-S3第3頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三前正中裂后正中溝分成左、右對稱兩半 每一脊髓節(jié)的前根和后根的外側(cè)端在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)，經(jīng)相應(yīng)椎間孔離開椎管。前外側(cè)溝：脊神經(jīng)前根根絲，含運動性神經(jīng)纖維后外側(cè)溝：脊神經(jīng)后根(背根)根絲，含感覺性神經(jīng)纖維

2、第4頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三脊髓節(jié)段：每對脊神經(jīng)根的根絲相連的一段脊髓稱為一個脊髓節(jié)段。共31個節(jié)段：C 8節(jié)、T 12節(jié)、L 5節(jié)、S 5節(jié)、CO 1節(jié)。馬尾：腰、骶、尾神經(jīng)根在椎管內(nèi)幾乎垂直下行，圍繞終絲周圍形成馬尾狀結(jié)構(gòu)稱之。 二、脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系第5頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三C1-4節(jié)段：C1-4椎體C5-8、T1-4節(jié)段：-1椎體T5-8節(jié)段：-2椎體T9-12節(jié)段：-3椎體L1-5節(jié)段：10-12胸椎體S1-5、C0：12胸椎體至第1腰椎體 脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系（成人）：第6頁，共58頁，2022年，5月

3、20日，23點29分，星期三中央管：脊髓中心部，縱貫脊髓全長，向下達脊髓圓錐處，擴大稱為終室。內(nèi)含腦脊液?；屹|(zhì)：中央管周圍是呈“H”形的灰質(zhì)，由神經(jīng)細胞的胞體及縱橫交織的神經(jīng)纖維構(gòu)成。白質(zhì)：灰質(zhì)的外面是白質(zhì)，主要是縱行排列的纖維束。 三、內(nèi)部結(jié)構(gòu)第7頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三前角：橫斷面上伸向前外側(cè)的部分；后角：橫斷面上伸向后外側(cè)的部分；中間帶：前、后角之間是中間帶。 側(cè)角：第8頸節(jié)到第3腰節(jié)，中間帶向外突出形成?；屹|(zhì) 縱貫脊髓全長，呈“H”形的垂直柱。第8頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三灰質(zhì)周圍，主要由上、下行的神經(jīng)纖維束組成。前索：

4、前正中裂與前外側(cè)溝之間；外側(cè)索：前外側(cè)溝與后外側(cè)溝之間；白質(zhì)第9頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三2.上行纖維束薄束和楔束：位于后索，是后根內(nèi)側(cè)部纖維在后索的直接延續(xù)。T5節(jié)段以下脊神經(jīng)節(jié)細胞中樞突薄束T4節(jié)段以上脊神經(jīng)節(jié)細胞中樞突楔束肌、腱、關(guān)節(jié)本體感受器；皮膚精細觸覺感受器周圍突延髓的薄束核、楔束核第10頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三功能：向腦傳導(dǎo)本體感覺來自肌、腱和關(guān)節(jié)等處的位置覺、運動覺及振動覺和精細觸覺辨別兩點距離和物體的紋理粗細等。纖維排列：內(nèi)外：骶、腰、胸、頸第11頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三 位于

5、外側(cè)索的前部、脊髓小腦前束的內(nèi)側(cè)。對側(cè)后角固有核白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束丘腦。功能：傳導(dǎo)痛覺和溫度覺。纖維定位：前外側(cè)背內(nèi)側(cè)：骶、腰、胸、頸。 脊髓丘腦側(cè)束：第12頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三 位于前索、脊髓丘腦側(cè)束的前內(nèi)側(cè)。后角固有核（主要對側(cè)、少量同側(cè)）白質(zhì)前連合交叉（同側(cè)不交叉）脊髓丘腦前束丘腦功能：傳導(dǎo)粗略觸覺和壓覺。纖維排列：與脊髓丘腦側(cè)束相當(dāng)。 脊髓丘腦前束：第13頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三 脊髓丘腦側(cè)束和脊髓丘腦前束上行到延腦后則合并成一束，稱為脊髓丘腦束或脊髓丘系。 第14頁，共58頁，2022年，5月20日，23

6、點29分，星期三皮質(zhì)脊髓束大腦皮質(zhì)運動中樞腦干延腦處交叉脊髓前角運動細胞3.下行纖維束對側(cè)：皮質(zhì)脊髓側(cè)束 同側(cè)：皮質(zhì)脊髓前束功能：控制同側(cè)骨骼肌隨意運動。 第15頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三1.傳導(dǎo)機能2.反射機能脊髓反射：通過脊髓裝置所完成的反射 軀體反射：是指一些骨骼肌的反射活動 牽張反射：如膝反射 屈曲反射： 內(nèi)臟反射： 豎毛反射、排尿反射、排便反射等。四、脊髓的功能第16頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三3.低級中樞排尿、排便、性功能活動、血管舒縮中樞瞳孔散大中樞C8、T1側(cè)角四、脊髓的功能第17頁，共58頁，2022年，5月20日

7、，23點29分，星期三脊髓損害的表現(xiàn)1、部分性損傷： 脊髓半切綜合癥（Brown- Sequard syndrome）2、脊髓橫貫性損害錐體束第18頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三第19頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三第20頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三急性脊髓炎 acute myelitis 第21頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三概念急性脊髓炎(acute myelitis)是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。本病包括不同的臨床綜合征，可分為感染后脊髓炎，疫苗接種后脊髓炎，脫髓鞘

8、性脊髓炎（急性多發(fā)性硬化）、壞死性脊髓炎和副腫瘤脊髓炎等。 第22頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三病理 本病以胸髓(T3-5)最為常見，其次為頸段和腰段。病損為局灶性和橫斷性，亦有多灶融合或散在于脊髓的多個節(jié)段。肉眼觀察受損節(jié)段脊髓腫脹、質(zhì)地變軟、脊膜充血或有炎性滲出物，切面可見受累脊髓軟化、邊緣不整、灰質(zhì)白質(zhì)界限不清。鏡下可見軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴張、充血，血管周圍炎性細胞浸潤，亦淋巴細胞和漿細胞為主；繪制內(nèi)內(nèi)神經(jīng)細胞腫脹、破碎、消失、尼氏體溶解，白質(zhì)中髓鞘脫失、軸突變性，病灶中可見膠質(zhì)細胞增生。 第23頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三病因

9、病因不清，多數(shù)患者出現(xiàn)脊髓癥狀前1-4周有病毒感染癥狀，其發(fā)生可能為病毒感染后誘發(fā)的異常免疫應(yīng)答，而不是感染因素的直接作用。故亦稱非感染性炎癥性脊髓炎（myelitis of noninfectious inflammatory type）或急性橫斷性脊髓炎。 第24頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三臨床表現(xiàn) 病前數(shù)天獲1-2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼誘因。典型脊髓炎上升性脊髓炎(acute ascending myelitis) 脫髓鞘性脊髓炎（demyelinative myelitis）第25頁，共58頁，2022年，5月20日，

10、23點29分，星期三運動障礙：早期常呈脊髓休克表現(xiàn)，至恢復(fù)期肌張力逐漸增高，腱反射活躍，出現(xiàn)病理反射。脊髓損傷嚴(yán)重時，常導(dǎo)致屈肌張力增高。下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痙攣，伴有出汗、豎毛、尿便自動排出，稱總體反射，提示預(yù)后不良。肢體肌力由遠端向近端開始逐漸恢復(fù)。感覺障礙：病變節(jié)段以下所有感覺喪失，可在感覺小時平面上原有一感覺過敏或束帶樣感覺異常。自主神經(jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，可因充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失禁；隨著脊髓功能的恢復(fù)，出現(xiàn)反射性神經(jīng)元性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。 第26頁，共58頁，2022年，5月20日，23點

11、29分，星期三第27頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三脊髓受累節(jié)段呈上升性，起病急驟，病情常在數(shù)小時內(nèi)至1-2天上升延髓，癱瘓臨床表現(xiàn) 由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌癱瘓，甚至可致死亡。 第28頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三急性多發(fā)性硬化脊髓型，臨床進展較緩慢，可持續(xù)1-3周或更長時間；多無感染史前驅(qū)感染。其典型臨床表現(xiàn)時，一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶端向足部或股前部或軀干擴展，并有該部無力及下肢癱瘓，進而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其它部位損害。 第29頁，共58頁，2022年，

12、5月20日，23點29分，星期三輔助檢查 外周血象、壓頸試驗、CFS檢查。電生理檢查 視覺誘發(fā)電位（VEP）下肢體感誘發(fā)電位（SEP）；運動誘發(fā)電位（MEP）；肌電改變。影像學(xué)檢查 脊柱X線正常。脊髓MRI典型改變第30頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷 根據(jù)急性病起病、前有感染史和迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害，結(jié)合腦脊液檢查，診斷并不困難。 第31頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三病例某男，30歲，半月前有感冒病史，3天前突然出現(xiàn)雙下肢無力，不能行走，不伴有頭痛、頭暈。 問：詢問病史時應(yīng)重點詢問哪些內(nèi)容？ 查體的重點？ 應(yīng)考慮的疾病是什么？依據(jù)

13、 應(yīng)做哪些檢查？ 第32頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三鑒別診斷 急性硬膜外膿腫 ：病前常有身體其它部位化膿性感染灶，中毒癥狀，局部刺激癥狀根疼、脊柱叩痛和脊膜刺激癥，輔助檢查及影像改變。脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤：脊髓受壓出現(xiàn)急性橫貫性損害。病變部位脊柱畸形，全身中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱X線可見典型改變：錐體破壞、錐間隙變窄或錐體寒性膿腫。轉(zhuǎn)移性腫瘤X線可見椎體破壞，全身骨掃描發(fā)現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移灶。能找到原發(fā)病灶可確診。第33頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三鑒別診斷 脊髓血管?。?、缺血性：脊髓前動脈閉塞綜合癥病變水平相應(yīng)部位出現(xiàn)根痛、短時間出現(xiàn)截

14、癱、痛溫覺消失、尿便障礙，但深感覺保留。2、出血性： 多由外傷或脊髓血管畸形引起。起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。CSF為血性，脊髓CT出血部位可見高密度影。脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。 第34頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎：是多發(fā)性硬化的一種特殊類型，除脊髓炎的癥狀外，還有視力下降或VEP異常，結(jié)合腦脊液檢查和MRI檢查，診斷并不難。亞急性壞死性脊髓炎：較多見于50歲以上的男性患者，緩慢進行性加重的雙下肢無力、腱反射亢進、錐體束陽性，常伴有肌肉萎縮，病變平面以下感覺減退。癥狀逐漸加重而出現(xiàn)完全截癱、尿便障礙、肌肉明顯萎縮、肌

15、張力降低、反射減弱或消失。腦脊液蛋白增高，細胞數(shù)多位正常。脊髓碘油造影可見脊髓表面有擴張的血管。此并可能是一種脊髓的血栓性靜脈炎，脊髓血管造影可明確診斷。第35頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三鑒別診斷急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎：肢體呈弛緩性癱瘓，末梢型感覺障礙，可伴有腦神經(jīng)損害，括約肌功能障礙少見，即使出現(xiàn)一般也在急性期數(shù)天至一周恢復(fù)。人類T淋巴細胞病毒1型相關(guān)脊髓?。℉LTV- 1 associated myelopathy, HAM）是人類T淋巴細胞1型病毒慢性感染所致的免疫異常相關(guān)的脊髓病變，以緩慢進行性截癱為臨床特點。第36頁，共58頁，2022年，5月2

16、0日，23點29分，星期三治療 藥物治療 皮質(zhì)類固醇激素：急性期可采用大劑量甲基潑尼松龍短程沖擊治療，500-1000mg靜脈滴注，每日1次，連用3-5天，或應(yīng)用地塞米松10-20mg靜脈注射，每日1次7-14為一療程。使用上述藥物后改用潑尼松龍口服，成人每日劑量60mg，維持4-6周后漸量。免疫球蛋白：可按每公斤體重0.4g計算，成人每次用量15-20g?？股?；維生素B族有助于神經(jīng)功能恢復(fù)；擴血管，營養(yǎng)神經(jīng)治療 。第37頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三治療康復(fù)治療應(yīng)盡早進行。肢體被動活動與按摩，改善肢體血液循環(huán)，部分肌力恢復(fù)時應(yīng)鼓勵病人主動鍛煉。 護理 防止墜積性

17、肺炎、褥瘡、排尿障礙應(yīng)、預(yù)防尿道感染。高位脊髓炎吞咽困難應(yīng)放置胃管。癱瘓肢體及足應(yīng)保持功能為，防止肢體攣縮及關(guān)節(jié)攣縮第38頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三預(yù)后 若無合并癥通常3-6個月可基本恢復(fù)，生活自理；肢體完全性癱瘓者發(fā)病6個月后EMG仍為失神經(jīng)改變,MRI顯示髓內(nèi)廣泛性信號改變，病變范圍多于10個節(jié)段或下肢MEP無電反應(yīng)者預(yù)后不良；合并褥瘡、肺或泌尿道感染時影響病情恢復(fù)，遺留后遺癥，部分病人可死于合并癥。上升性脊髓炎預(yù)后較差，可在短期內(nèi)死于呼吸衰竭。 第39頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三急性脊髓炎是自身免疫反應(yīng)引起的橫慣性損傷，臨床表

18、現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙和尿便障礙。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三Over第41頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三脊髓壓迫癥Compressive myelopathy第42頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三 是由于椎管內(nèi)的占位性病變而引起的脊髓受壓的一大組疾病，由于疾病進行性發(fā)展，脊髓、脊神經(jīng)根及脊髓血管不同程度受累，出現(xiàn)不同程度的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞。第43頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三病因腫瘤： 最為常見，約占1/3以上，起源于脊髓組織及鄰近結(jié)構(gòu)者占絕大多數(shù)，其次

19、為來自肺、乳房、腎臟和胃腸道的轉(zhuǎn)移瘤。脊柱褪行性變： 椎間盤脫出癥、后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚。先天性疾病 ： 顱底凹陷癥、環(huán)椎枕化、頸椎融合畸形等，脊髓血管畸形可造成硬膜外或下血腫第44頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三病因4、炎癥：血行播散，臨近組織蔓延及直接種植轉(zhuǎn)移引起椎管或脊柱急性膿腫；脊髓非特異性炎癥、結(jié)核性腦脊膜炎、嚴(yán)重的錐管狹窄、椎管內(nèi)反復(fù)注藥以及多數(shù)椎間盤病變、反復(fù)手術(shù)等可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連或壓迫血管影響血液供應(yīng)，引起脊髓神經(jīng)根受累癥狀；結(jié)核和寄生蟲可引起慢性肉芽腫、脊髓蛛網(wǎng)膜炎及蛛網(wǎng)膜囊腫。5、脊髓外傷 如骨折、脫位及椎管內(nèi)血腫形成。6、血液?。貉“鍦p少癥

20、等存在凝血機制障礙的患者腰穿后可致硬膜外血腫壓迫脊髓。 急性脊髓壓迫癥多源于脊髓旁或硬膜外病變，慢性壓迫癥多源于髓內(nèi)或硬膜下病變。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三機制 脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液及表面靜脈的血液得以代償，外形雖有明顯的改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)通路并未中斷，可不出現(xiàn)神經(jīng)功能損害；后期代償可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，使局部椎管擴大，此時多有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。 脊髓受壓的病因和速度影響其代償機制的發(fā)揮。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三臨床表現(xiàn) 急性脊髓壓迫癥病情進展迅速，脊髓功能可于數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)完全喪失，多表現(xiàn)脊髓橫貫性損

21、害，常有脊髓休克。 慢性脊髓壓迫正呈緩慢進行性發(fā)展，通常表現(xiàn)三期：a、根痛期：神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥；b、脊髓部分受壓期：表現(xiàn)脊髓半切綜合征；c、完全受壓期：出現(xiàn)脊髓橫貫性損害。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)根癥狀：表現(xiàn)為根痛或局限性運動障礙。病變刺激引起后根分布區(qū)自發(fā)性疼痛，常如電擊、燒灼、刀割或撕裂樣。檢查可見感覺過敏帶，后期為節(jié)段性感覺障礙。前根受壓，出現(xiàn)運動神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)支配肌群肌束顫動，以后出現(xiàn)肌無力或肌萎縮。第48頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三臨床表現(xiàn) 2、感覺障礙：脊髓丘腦束受損產(chǎn)生對側(cè)較病變水平低

22、2-3個脊髓節(jié)段的軀體痛、溫覺減退或缺失，脊髓內(nèi)外占位性病變感覺障礙發(fā)展順序不同。后索受壓產(chǎn)生深感覺缺失。第49頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三臨床表現(xiàn)3、運動障礙：一側(cè)或雙側(cè)錐體束受壓引起病變一下同側(cè)或雙側(cè)肢體痙攣性癱瘓。初期雙下肢呈伸直性痙攣性癱，晚期呈屈曲性癱，受損階段表現(xiàn)為遲緩性癱，伴有肌束顫動和肌萎縮。急性受壓產(chǎn)生脊髓休克。4、反射異常：受壓節(jié)段腱反射減弱或消失。錐體束損害則損害水平以下同側(cè)腱反射亢進，病理反射陽性、腹壁反射和提睪反射消失。脊髓休克時各種反射均不能引出。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三臨床表現(xiàn)5、自主神經(jīng)癥狀

23、脊髓內(nèi)病變較早出現(xiàn)括約肌功能障礙，病變在圓錐以上早期出現(xiàn)尿潴留和便秘，晚期出現(xiàn)反射性膀胱；馬尾、圓錐病變出現(xiàn)尿便失禁。病變水平以下出現(xiàn)血管運動和泌汗運動障礙。6、脊膜刺激癥狀 多由硬膜外病變引起，表現(xiàn)為脊柱局部自發(fā)痛、叩擊痛，活動受限和直腿抬高試驗陽性。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三附助檢查1、腦脊液檢查 腦脊液動力學(xué)變化、常規(guī)、生化檢查對判斷脊髓壓迫癥及程度很有價值。壓迫性病變造成脊髓蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞時，阻塞水平以下測壓力很低，甚至測不出；部分性阻塞時，壓力正常甚至增高。壓頸試驗可證明椎管有嚴(yán)重梗阻，但實驗正常不能排除；壓頸后上升快而解除壓力后下降較慢，或上升較慢而下降更慢可能為不完全梗阻。椎管嚴(yán)重梗阻時，CSF出現(xiàn)蛋白細胞分離現(xiàn)象；蛋白含量超過10g/L時CSF呈黃色，流出后可自動凝結(jié)，稱為Froin征第52頁，共58頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三2、影像學(xué)檢查 1）脊柱X線平片：可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、錯位、結(jié)核、骨質(zhì)破壞、椎管狹窄及轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)； 2）CT及MRI：可顯示脊髓受壓，MRI 能清楚顯示椎管內(nèi)病變及性質(zhì)、部位