蘇林雁老師ADHD的心理干預(yù)課件

1、ADHD的心理干預(yù)湘雅二醫(yī)院蘇林雁ADHD的定義注意缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)又稱兒童多動癥, 以與年齡不相稱的注意力不集中、多動和沖動為主要表現(xiàn)，并伴有各種共患病的常見行為障礙。注意缺陷1、 上課易分心2、 做事粗心、拖拉3、 心不在焉，似聽非聽4、 做事易半途而廢5、 易遺忘日常事物，經(jīng)常丟三落四多動1. 在應(yīng)安靜的場合活動過多2. 上課小動作多3. 話多，插嘴，過度喧鬧沖動 1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控2.行為沖動，不顧后果3、不守紀(jì)律，規(guī)則 多維度綜合干預(yù)兒童行為治療、 認(rèn)知行為治療、社交技能訓(xùn)練家庭輔導(dǎo)

2、父母、協(xié)商解決問題、 家庭治療 學(xué)校個體化的管理、行為技術(shù)的運用藥物治療行為治療 行為理論認(rèn)為，異常行為和正常行為一樣，也是通過學(xué)習(xí)而獲得并因強(qiáng)化而保持下來的，因此，可以通過另一種學(xué)習(xí)來消除或矯正這一異常行為。在ADHD的管理中，行為治療是一種有效的、基本的干預(yù)措施,是其他治療方法的基礎(chǔ)獎賞獎賞對所有兒童來說，是一種有力的激勵方法物質(zhì)獎賞社會獎賞活動獎賞代幣法在治療過程中，要逐漸改變對于獎賞方式的選擇，對于幼小兒童開始可采用物質(zhì)獎賞，再過渡到代幣，換取活動獎賞消退首先觀察是什么因素對兒童的不良行為起了強(qiáng)化作用，針對找到的強(qiáng)化因素，停止對某種不良行為的強(qiáng)化，不予理睬，使其自行消退在消退治療開始時

3、，會出現(xiàn)一些情感反應(yīng)，不良行為發(fā)生的頻度及強(qiáng)度均會明顯增加；如果父母堅持下去，不良行為就會逐漸減少對于嚴(yán)重的攻擊或破壞行為，以及嚴(yán)重的自傷或傷人者不宜采用消退法懲罰自然結(jié)果懲罰：繼孩子的不良行為后正常或自然發(fā)生的事情，孩子經(jīng)歷了因為自己的行為而產(chǎn)生的結(jié)果，可以學(xué)會改進(jìn)自己的行為邏輯結(jié)果懲罰：應(yīng)用邏輯結(jié)果來處理不良行為，當(dāng)孩子看到不良行為與懲罰間的明確而合理的關(guān)系時，更易于改變行為暫時隔離法：適用于年幼兒童，當(dāng)產(chǎn)生令人不能容忍的行為時，讓他們站在某一特定的地方或坐在某一椅子上，直至所規(guī)定的時間（通常為1歲1分鐘）。這一策略應(yīng)在不良行為之后立即應(yīng)用才有較好的作用 取消特權(quán)： 取消給予的獎賞物或讓孩

4、子失去某些特權(quán)適用于較大年齡兒童， 輔導(dǎo)父母行為矯正八步法 輔導(dǎo)父母(Training Parent)是通過指導(dǎo)者對問題兒童父母進(jìn)行科學(xué)的和系統(tǒng)的指導(dǎo)，讓父母更好地管理和引導(dǎo)自己的孩子的心理治療方法可以單個家庭，也可以以多個家庭一塊進(jìn)行“行為矯正八步法”是美國著名兒童臨床心理學(xué)家巴克利博士在總結(jié)幾代心理治療學(xué)家的經(jīng)驗，并廣泛積累實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編制的方案在歐洲多動障礙臨床指南和中國兒童注意缺陷多動障礙防治指南中，都將輔導(dǎo)父母方案放在多動癥治療的顯著位置予以介紹年齡在10歲以內(nèi)語言發(fā)育基本正常 沒有嚴(yán)重的對立違抗、攻擊或破壞行為如果存在以下情況，不宜進(jìn)行父母之間存在嚴(yán)重的矛盾或婚姻危機(jī)，家庭氣氛

5、緊張 家庭成員之間不一致 輔導(dǎo)分步進(jìn)行，每次要對上一步進(jìn)行總結(jié)，然后介紹下一步的概念、原理和方法，并布置家庭作業(yè)每1-2周一次，8次為一療程每一步都建立在前一步的基礎(chǔ)上，需要嚴(yán)格按規(guī)則操作。有的孩子也許會用一個月甚至幾個月的時間去完成一步，在順利完成上一步之前不要進(jìn)入下一步驟 設(shè)置親子游戲時間運用表揚(yáng)使孩子服從用關(guān)注法增加良好行為建立家庭代幣方案 用扣分法管理不良行為用暫時隔離法處理嚴(yán)重的不良行為獲得老師的合作擴(kuò)大隔離法的使用范圍設(shè)置親子游戲時間目標(biāo) 注意和承認(rèn)孩子的良好行為，獲得孩子的信任 欣賞和享受和孩子在一起的時光，改善親子關(guān)系方法觀察2分鐘以欣賞的口吻提問、贊美 1520分鐘后，告訴孩

6、子很喜歡和他玩，提出定個親子游戲時間，以后每天放學(xué)后或晚餐后和他玩 以后，每到設(shè)定的時間，說：“我們一起游戲的時間到了，你愿意玩什么？” 花20分鐘時間和孩子一起游戲，在第一周至少要做5次，以后爭取每周34次 注意事項不指導(dǎo)、不糾正不提出問題和要求 （兒童為中心）真誠的反饋在這段時間如果孩子表現(xiàn)出嚴(yán)重的破壞行為，采用消退法。在本階段暫不采用其它的方法來管束孩子 方法細(xì)致地觀察，不論何時孩子服從父母的任何要求，都要及時表揚(yáng)他有意利用幾分鐘的時間訓(xùn)練孩子的服從行為 （簡單易行）注意事項要選擇孩子空閑時間及情緒好時，要讓孩子做喜歡做的事，一般不選家務(wù)活及時反饋：對孩子提出要求后，要馬上把行為的結(jié)果進(jìn)

7、行反饋假如孩子在沒有指示的情況下做了遵守規(guī)則或家務(wù)之類的事情，要給予他特別的贊許 可以有意識地制2-3個他克服困難按照要求行動的例子 如果孩子不服從，就按照平常的辦法解決方法發(fā)出指令的方式 要用簡潔、直接、公事公辦的語調(diào)提出要求，不要以疑問句提出要求。需要孩子完成的任務(wù)比較復(fù)雜，可把它分成若干小步驟，一次只讓他干一件。限時過23分鐘父母停下手里的活，來到孩子面前，表揚(yáng)他，鼓勵他接著干5分鐘或更長些的時間再表揚(yáng)孩子的行為，最終可逐步地減少強(qiáng)化孩子的次數(shù)如果感到孩子堅持不住了，走到孩子面前表揚(yáng)他規(guī)定的時間到，馬上表揚(yáng)孩子，或使用小獎勵注意事項循序漸進(jìn):目標(biāo)要合理，逐漸增加難度有意識地關(guān)注 建立家庭

8、代幣方案 目標(biāo)：建立一個嚴(yán)密的強(qiáng)化體系來促使行為問題的兒童遵守規(guī)則和服從指令，用獎賞手段增加孩子的良好行為方法自制代幣，告訴孩子現(xiàn)在要實施一項新方案，這個方案會因為他表現(xiàn)良好而得到相應(yīng)的獎勵制定一個和孩子掙到的代幣相應(yīng)的獎賞方案，包括每天都能享受的日常獎賞， 每周特殊的獎賞把希望孩子參與的任務(wù)拉一個清單,也可以列出孩子因磨磨蹭蹭、經(jīng)常引起和父母沖突的事給每一行為制定相應(yīng)的分?jǐn)?shù)或代幣任務(wù)支付獎勵支出按時起床 5看電視（30分鐘） 415分鐘穿衣洗漱 2電子游戲（30分鐘） 6刷牙3在院子里玩 2上學(xué)不遲到 2騎自行車 2上學(xué)不忘記帶東西 5玩玩具3飯前擺碗筷（中晚餐） 2吃喜歡吃的東西 10飯后

9、把臟碗放到水池 2得到零花錢2元 /周） 50吃飯不超過20分鐘 4推遲睡覺（30分鐘） 50幫媽媽洗碗（晚餐） 5去朋友家玩 50掛好衣服、擺好鞋子 2買圖書 1001個半小時完成作業(yè) 15吃快餐 200按時上床睡覺 3買游戲碟 300注意事項任務(wù)及獎勵內(nèi)容隔一段時間要重新制定，獎勵內(nèi)容也要更新在孩子完成指定的任務(wù)之前不要給予積分。當(dāng)孩子完成任務(wù)應(yīng)盡快地獎勵他的良好行為取得良好效果后，若太早終止這項方案，孩子的依從行為常常不能持久，故此該方案要堅持應(yīng)用兩個月左右，甚至更長。用扣分法管理不良行為 將家庭代幣方案用于減少孩子的對立違抗和其他不良行為；形成對父母的指令必須照辦的家庭制度 方法使用積

10、分方案12周以后，開始間歇的、選擇性的扣分。告訴孩子，任何時候如果他拒絕完成指派的任務(wù)，就要被罰分?jǐn)?shù)在孩子對指令不予遵從時，說“我數(shù)1到5，如果你還沒有行動，你就要失去多少分?jǐn)?shù)，若孩子仍沒有開始有所行動，立即從記錄扣去他完成此項任務(wù)后應(yīng)得的分?jǐn)?shù)以后，家長可以用扣分的方法對付各種不良行為 注意事項不要同時去糾正很多不良行為，一段時間只針對12個行為，否則規(guī)則太多，孩子記不住扣分法不要太多、太頻繁地使用，一般而言3：1的策略比較合適（獎三次，罰一次）如果家長太頻繁地使用了扣分法，使方案失去動力和吸引力，這時可以暫停執(zhí)行該方案一個月左右，重新開始后，注意不要罰得太多 用暫時隔離法處理嚴(yán)重的不良行為

11、目標(biāo)：運用暫時隔離也稱為暫停（time out) ，達(dá)到糾正不良行為的目的幫助孩子學(xué)會自我控制，尊重父母的權(quán)威，遵守行為規(guī)范 方法發(fā)出警告：語氣要堅定，眼睛盯著他，用足夠的聲調(diào)，手指著孩子說：“我數(shù)1到5，如果你不按照要求去辦，你就要規(guī)規(guī)矩矩地坐到那把椅子上去 “（手指墻角）。然后大聲的數(shù)1-2-3-4-5，如果孩子還是不聽，就緊緊抓住他的手腕或上臂說“沒有按我說的做，你必須坐到這把椅子上”， 迅速地把他帶到隔離椅上同時嚴(yán)厲地說：“坐這兒，什么時候我讓你下來才可以下來！”在此期間不和孩子說話，也不要讓其他人與孩子交談；隔離的時間一般是：輕中度不良行為每歲1分鐘，嚴(yán)重不良行為每歲2分鐘；如果孩子

12、未經(jīng)允許擅自離開椅子，要及時、堅定地把他放回椅子上結(jié)束隔離要滿足以下條件：安靜下來，在他安靜地待上30秒鐘才可以和他說話，如果他不停地爭辯、發(fā)怒、喊叫、大聲哭鬧，可能必須在隔離椅上待更長時間；孩子安靜下來后，必須同意做大人吩咐的事情，若是做錯了事必須承認(rèn)錯誤保證改正。此時，可用柔和的語調(diào)對孩子說：“你這么做我很高興?！?注意事項隔離方式：不論什么方式，重要的一點是讓孩子理解他正在受懲罰。隔離的環(huán)境必須安靜，附近沒有玩具，注意安全第一次實施暫時隔離，最好選擇時間比較寬裕的時候，父母雙方都在場，態(tài)度協(xié)同一致第一次被隔離，孩子的典型反應(yīng)是憤怒、喊叫、哭鬧、強(qiáng)烈反抗，因為他感到委屈。大多數(shù)孩子只在第一

13、次隔離時出現(xiàn)強(qiáng)烈反抗，一般只持續(xù)30分鐘到12小時的時間，就會答應(yīng)按要求行事。慢慢地孩子開始聽從首次指令，或僅僅發(fā)出警告即可，隔離的次數(shù)慢慢地減少，這可能要花費幾周的時間。不要讓孩子借口上廁所、喝水離開隔離椅，不要因錯過了吃飯而以零食給予補(bǔ)償，因為正是他在隔離椅上的必要喪失才使得隔離有效果獲得老師的合作目標(biāo)：建立家校聯(lián)系卡，改變兒童的學(xué)校行為方法和老師討論制定學(xué)校行為管理的目標(biāo)：把行為問題限定在4-5個，等孩子的某些行為完全改善，經(jīng)過老師的同意，再加別的問題在這些目標(biāo)行為中，要包括1-2個孩子很有可能成功改善的行為，以免孩子因為在學(xué)校的行為問題每天把分丟光，可以用成功補(bǔ)償“失敗”，不喪失信心一

14、開始，選幾門或幾堂課,根據(jù)進(jìn)步再擴(kuò)大到一整天 課堂行為日報卡 月 日老師：您好！請就下面列出的行為表現(xiàn)對孩子做一評價，5=優(yōu)，4=良，3=一般，2=差，1=很差，請在表的下面加上您對孩子今天表現(xiàn)的評語，并簽名，謝謝！ 1234567按時上課 遵守課堂紀(jì)律 舉手發(fā)言完成課堂作業(yè)與同伴相處 評語： 簽名 在家檢查報告卡每天放學(xué)后，固定時間及時和孩子一起看報告卡首先表揚(yáng)好評分（5和4）冷靜看待較差的評分（1和2），問問孩子是什么原因造成了他的不良行為，如果孩子陳述所謂不公平待遇或抱怨，繼續(xù)往下問別的原則；老師的評定是決定獎懲的依據(jù)，而不能根據(jù)孩子的借口或推委來決定獎懲換算成家庭積分 注意事項向老師解

15、釋孩子的問題，采取本法的好處承認(rèn)孩子的問題給老師增加了麻煩，贊賞老師所做的努力，如更耐心，更多的獎勵，更公平的批評，以及個體化的、調(diào)節(jié)性更強(qiáng)的學(xué)業(yè)安排不當(dāng)孩子面批評老師擴(kuò)大隔離法的使用范圍 目標(biāo) 在商店、餐館、其他人家里以及其它地方使用隔離法管理孩子的行為 方法重申規(guī)則： 進(jìn)入公共場所之前，把孩子在這種場合下經(jīng)常出現(xiàn)的不良行為和應(yīng)該遵循的規(guī)則講給他聽制定獎勵規(guī)則制定懲罰規(guī)則安排合適的活動：做需要等待的事，要預(yù)先給孩子提供合適的事情來做當(dāng)不能使用隔離法時：帶一支筆，進(jìn)入公共場合前告訴孩子當(dāng)他有不良行為時將在其手腕上劃一條杠，這些記號可以換成扣分或隔離，在整個過程中對好的表現(xiàn)要及時地給予鼓勵和獎勵

16、當(dāng)感到使用八步法父母和孩子之間的互動變得更積極，孩子對與父母的要求更合作了，就可以慢慢試著停用本法如果停用一段時間后，出現(xiàn)新問題或舊問題又復(fù)發(fā)，可以再次使用本方案認(rèn)知行為治療針對兒童的不良行為，訓(xùn)練兒童自我管理、自我控制的一種心理治療方法認(rèn)知行為治療是認(rèn)知治療和行為治療的有機(jī)結(jié)合，由于這種方法著眼于糾正行為和轉(zhuǎn)變不合理信念，所以比單純行為治療更有效適用于年齡比較大、應(yīng)用行為治療無效的孩子 問題解決策略行為沖動的人往往缺乏解決問題的能力，不善于對不同情境做出相應(yīng)的反應(yīng)，不能很好地預(yù)測自己的行為及后果問題解決策略的要點是幫助兒童學(xué)習(xí)如何認(rèn)識和明確問題，設(shè)想多個不同的備選解決方案，挑選最佳方案，從而

17、達(dá)到能適應(yīng)當(dāng)?shù)亟鉀Q問題，適應(yīng)現(xiàn)實的目的問題解決策略的實施可分下述5個步驟：停下想一想 ，問題是什么？有沒有解決這個問題的辦法？ 幫助兒童列出所有的解決辦法最好的辦法是什么？ 列出可能有的方案， 幫助兒童選擇最可能實施并容易成功的方案執(zhí)行這個方案！鼓勵孩子付諸實施，嘗試解決這個問題方案執(zhí)行得怎樣？與孩子一起對解決的問題的結(jié)果進(jìn)行評價，并總結(jié)經(jīng)驗 。認(rèn)識、控制情緒 體驗基本情感：喜、怒、哀、樂、悲、恐、驚，當(dāng)這些情緒出現(xiàn)時，自己的表情是什么樣，體驗是什么用一面鏡子，觀察自己的表情體驗生氣時，心跳加快、呼吸迫促、臉紅脖子粗的感受控制情緒 在開始生氣時，及時識別自己的情緒，及時調(diào)整：深呼吸默數(shù)1-10

18、，冷靜下來想一個笑話離開現(xiàn)場運用問題解決策略體驗他人的感受觀察爸爸媽媽的表情，同學(xué)的表情，體驗外在表現(xiàn)和內(nèi)心情感的聯(lián)系運用角色扮演法，反復(fù)練習(xí)，使孩子察覺他人的情感在別人不愉快時，能及時識別，及時調(diào)整自己的行為，減少沖突 幽默、自嘲 指導(dǎo)家長應(yīng)對孩子發(fā)脾氣 情緒的爆發(fā)分為三個階段： 生成期、爆發(fā)期和恢復(fù)期孩子典型生成期行為煩躁不安急速活動做怪相提高說話音量拒絕合作不說話撕紙 咒罵 哭泣 發(fā)出聲音 緊繃肌肉 輕輕跺腳生成期父母要認(rèn)識到： 暴怒周期開始了 保持平靜才能幫助孩子 防止與孩子之間的力量爭斗使危機(jī)升級的大人的行為提高嗓門或吼叫 用污辱性的言語戲弄小孩 說教用諷刺的口吻 攻擊孩子的個性把孩

19、子與其他孩子相比 扯進(jìn)不相關(guān)的事用未經(jīng)證實的“罪證” 用激烈的身體語言 求情或退讓 挑剔 心懷怨恨、發(fā)脾氣 高高在上，命令、要求、主 宰 有效的措施1、保持平衡 2、使用平和的聲音 3、做深呼吸4、防止力量爭斗，不要對抗5、分散注意力6、通過幽默排除緊張 7、保持靈活性爆發(fā)期孩子典型爆發(fā)期行為 不能自制 行為沖動 情緒化爆發(fā) 毀壞財物 自傷 尖叫、亂咬 打人、亂踢 內(nèi)心狂躁父母要認(rèn)識到：失控并非小孩有意所為，一旦爆發(fā)，便難以控制記住這不是教育孩子的時機(jī)有效的干預(yù)1、保護(hù)孩子、環(huán)境和其他人 2、合適的“冷卻帶” 3、做深呼吸，保持冷靜4、不要對抗，紀(jì)律強(qiáng)制5、記住“少即好”6、保持靈活性 恢復(fù)期

20、 失控過后，孩子可能會有懊悔的感覺并道歉，往往不能全部回憶起失控中的行為 他可能會悶悶不樂、不理人或否認(rèn)發(fā)生過不適當(dāng)?shù)男袨?孩子典型恢復(fù)期行為睡覺 不理會人、悶悶不樂或進(jìn)入幻想否認(rèn)其暴怒行為 不能全部回憶起失控中的行為有懊悔的感覺并道歉這一階段的孩子很脆弱，如果失控后沒有給予充足的時間使其平復(fù)，他們往往會進(jìn)入另一個周期：經(jīng)過一個短暫的醞釀后迅速地再次爆發(fā)1、如果需要，讓孩子睡覺 2、不要提其暴怒行為 3、認(rèn)識到孩子的“脆弱”4、把孩子引向他感興趣的活動 5、不要對孩子的要求過多6、保持冷靜7、花點時間讓自己整理思緒 觀察記錄孩子發(fā)脾氣的常見時間、原因、表現(xiàn)等，在適當(dāng)時間幫助孩子分析事件，教給他

21、控制情緒的方法,當(dāng)其熟練掌握后在生成期及恢復(fù)期靈活使用社交技能訓(xùn)練伙伴關(guān)系問題是ADHD兒童所面臨的最煩惱的問題之一多動和沖動行為常常使其他孩子討厭他們，尤其是在合作性游戲時魯莽和輕率，出言不遜，很不受歡迎受到挫折時，常常做出攻擊行為，使其他孩子受到威脅只顧自己，不考慮他人的感受，往往沖撞了別人還不自知基本社交技巧對話的技能保持眼神接觸、使用溫和的語音語調(diào)、保持愉快的面部表情；交談時圍繞一個話題，等別人說完了再說善于傾聽：對別人的講述表現(xiàn)出興趣，以保持與其他孩子的交談；當(dāng)發(fā)現(xiàn)別人不愉快時，能通過轉(zhuǎn)移話題或幽默及時化解小伙伴的不快運用身體語言：點頭表示贊同，拉手表示友好，不要不顧對方感受去摟抱、

22、拉扯、推搡分享：自己喜愛的東西，要展示給小伙伴，如果對方想玩，可以提出一起玩輪流：在游戲時，有時兩個孩子都想要玩一個玩具，可以采取商量的辦法：咱倆輪流玩交換：用自己的其他玩具和他交換基本社交技巧當(dāng)好小主人 詢問對方想玩什么或怎么玩，讓客人選擇游戲、改變游戲 贊美客人的行為“做對了”、“真棒” 不批評客人 如果自己厭煩了，要和客人商量換別的游戲 始終對客人負(fù)責(zé)，他是你請來的，不能扔下他不管基本社交技巧加入集體活動：加入正在進(jìn)行的活動或談話，需要把握恰當(dāng)時機(jī)，可以采取以下步驟觀看其他小伙伴的活動（如游戲），理解他們在干什么以及游戲規(guī)則學(xué)會贊美別人，如“好！打中了！注意不要對正在玩的游戲提問題、批評

23、別人或者發(fā)表不同意見學(xué)會加入，如“我來幫你玩”。告訴孩子在加入時一開始有可能被別人拒絕，分析被拒絕的可能理由并制定對策；理解怎樣讓別人玩得開心，如：打球時有意傳球給別人當(dāng)不想玩這個游戲時，用商量或說服的辦法讓小伙伴改玩別的游戲通過觀看錄象，向孩子展示這些技巧，也可以運用角色扮演法，和孩子一起對社交技巧進(jìn)行演練指導(dǎo)家長訓(xùn)練的步驟選擇一、兩種社交技巧，建立家庭獎勵方案，要求孩子在伙伴交往中使用這些社交技巧，但注意不要一次提出許多要求，否則難度大，不容易見效將這一、兩種社交技巧寫在卡片上，貼在孩子能看到的地方，提醒孩子在這周計劃做些什么在孩子與其他伙伴玩耍的時候，把孩子叫過來，溫和地復(fù)習(xí)一遍你們這周

24、計劃里要使用的一、兩種社交技巧。提醒他如果使用了新的社交技巧將得分指導(dǎo)家長訓(xùn)練的步驟開始觀察孩子與伙伴玩耍時的行為，一旦看到孩子使用了新的技巧（或者與伙伴交往中表現(xiàn)出良好行為），就要及時表揚(yáng)他，或獎勵積分，但注意要在玩耍的自然間歇時給予獎勵；從一群正在玩耍的孩子中把自己的孩子叫過來，在別的孩子能聽到的距離內(nèi)表揚(yáng)他，也是很好的時機(jī)在孩子上學(xué)前提醒他們用這種技巧在學(xué)校與伙伴交往，并根據(jù)孩子的表現(xiàn)獎勵他 看到電視里或其他孩子自然而然使用的良好社交技巧時，指給孩子看，也能起促進(jìn)作用。但是不要用兄弟姐妹或同學(xué)、鄰居的孩子作示范家庭中建立積極的伙伴交往鼓勵孩子邀請同班同學(xué)放學(xué)后或周末到家里來做客，和孩子一起制定