醫(yī)學(xué)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物地球化學(xué)疾病

1、醫(yī)學(xué)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物地球化學(xué)疾病endemic disease2內(nèi)容：碘缺乏病(iodine deficiency disorders,IDD) 地方性氟中毒(endemic fluorosis)地方性砷中毒(endemic arseniasis) 地方性硒中毒(endemic selenosis) 克山病(Keshan disease) 大骨節(jié)病 (Kaschin-Beck disease) endemic disease3教學(xué)目標(biāo)與要求掌握:1. 生物地球化學(xué)性疾病的概念、流行病學(xué)特征2. 影響生物地球化學(xué)性疾病流行的因素3. 碘缺乏病和地方性氟中毒的概念、流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制，防治措施。

2、4. 地方性砷中毒的的臨床表現(xiàn)和防治措施。endemic disease4 了解:1. 碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒的臨床表現(xiàn)及診斷。 2. 地方性砷中毒、地方性硒中毒的毒作用機(jī)制。2. 克山病的病理學(xué)改變、臨床表現(xiàn)和防治措施。3. 大骨節(jié)病的病因、流行特征、臨床表現(xiàn)和防治措施。地球化學(xué)家密爾頓二十世紀(jì)60年代測(cè)定英國(guó)人體血液中各種化學(xué)元素的平均含量，并于地殼中元素的豐度值比較，發(fā)現(xiàn)了兩者的密切關(guān)系endemic disease6概述概念：由于地殼表面化學(xué)元素分布的不均勻性，使某些地區(qū)的水和或土壤中某些元素過(guò)多或過(guò)少，當(dāng)?shù)鼐用裢ㄟ^(guò)飲水、食物等途徑攝入這些元素過(guò)多或過(guò)少，而引起某些特異性

3、疾病，稱為生物地球化學(xué)性疾病，或地方病。endemic disease7判定方法：人群中某種健康危害的發(fā)生率與某種化學(xué)元素之間的關(guān)系。判定條件：疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性疾病的發(fā)生與地質(zhì)中某種化學(xué)元素之間有明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系上述相關(guān)性可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論加以解釋endemic disease8流行特征：明顯的地區(qū)性分布：與環(huán)境中元素水平相關(guān)影響因素：營(yíng)養(yǎng)條件：生活習(xí)慣多種元素的聯(lián)合作用控制措施：組織措施技術(shù)措施思考： ?生物地球化學(xué)性疾病的流行特征，影響因素？endemic disease9 我國(guó)是地方病流行嚴(yán)重的國(guó)家，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市都不同程度地存在地方病的流行。 目前納入地方病管理

4、范疇的疾病包括：地方性氟中毒、碘缺乏病、大骨節(jié)病、克山病、地方性砷中毒、鼠疫、血吸蟲(chóng)病、布氏桿菌病等。 截止到2000年底：地方性氟中毒流行縣（市、區(qū)）1306個(gè)，基本控制縣（市、區(qū)）184個(gè)，占總數(shù)的14.1%；克山病流行縣（市、區(qū)）為319個(gè)，控制縣（區(qū)）為248個(gè)，占總數(shù)的77.7%；大骨節(jié)病流行縣（市、區(qū)）351個(gè)，控制縣（市、區(qū)）154個(gè)，占總數(shù)的43.9%；碘缺乏病流行縣（市、區(qū)）2452個(gè)，消除縣（市、區(qū)）1661個(gè)，占總數(shù)的67.7%；血吸蟲(chóng)病流行縣（市、區(qū)）413個(gè)，達(dá)到消滅標(biāo)準(zhǔn)縣（市、區(qū)）數(shù)為243個(gè)，占總數(shù)的58.8%。endemic disease11地方性氟中毒（ E

5、ndemic fluorosis ）：由于一定地區(qū)的環(huán)境中氟元素過(guò)多，而致生活在該環(huán)境中居民經(jīng)飲水、食物和空氣等途徑長(zhǎng)期攝入過(guò)量氟而發(fā)生的一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)為氟斑牙(dental fluorosis)和氟骨癥(skeletal fluorosis) 。氟在自然界中的分布：分布廣泛、以化合物形式存在。水、空氣、食物endemic disease12體內(nèi)代謝：飲水食物空氣中氟消化道呼吸道血液： 75%血漿與血漿白蛋白結(jié)合全身：硬組織 尿液糞便汗液：腎臟影響因素?endemic disease13生理作用構(gòu)成骨骼和牙齒的重要成分促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能對(duì)神經(jīng)肌肉的作用endemic dise

6、ase14發(fā)病原因：病區(qū)的地質(zhì)地理和氣候條件：環(huán)境介質(zhì)含氟量高，居民飲用水含氟量或室內(nèi)空氣氟濃度或食品含氟量超過(guò)相應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 endemic disease15發(fā)病機(jī)制：對(duì)骨組織和鈣磷代謝的影響氟骨組織Ca10(PO4)6(OH)2Ca10(PO4)6F2CaF2骨軟骨關(guān)節(jié)面韌帶和肌腱附著點(diǎn)骨質(zhì)硬化骨密度增加消耗大量鈣血鈣甲狀旁腺分泌激素增多，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，磷代謝紊亂骨質(zhì)脫鈣或溶骨endemic disease16對(duì)牙齒的影響影響其他組織：神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、腎臟、血管和內(nèi)分泌腺等。抑制酶的活性氟CaF2牙組織牙釉質(zhì)產(chǎn)生不規(guī)則的球星結(jié)構(gòu)釉質(zhì)鈣化受損，出現(xiàn)彌漫性鈣化不全和疏松多孔區(qū)恒

7、牙牙胚發(fā)育階段（妊娠3.5個(gè)月出生后4年）endemic disease17流行病學(xué)特征： 病區(qū)類型與分布：飲水型：即長(zhǎng)期飲用高氟水而患病?；疾÷逝c飲水氟含量呈正相關(guān)。分布廣，流行史最長(zhǎng)，90的患者屬此型； 燃煤型：即在特定地區(qū)煤中含氟量過(guò)多，當(dāng)?shù)鼐用癫捎寐浜蟮娜济悍绞剑ǔㄩ_(kāi)燃煤、烘烤糧食），致使室內(nèi)空氣和烘干食物中氟含量增加而導(dǎo)致 。飲茶型：長(zhǎng)期飲用含氟過(guò)高的茶葉而引起。兒童氟斑牙、青年拄拐貴州省畢節(jié)地區(qū)織金縣普翁鄉(xiāng)化落村，8到12歲的兒童 ，氟斑牙發(fā)病率高達(dá)99.55%，而16歲以上氟骨病的發(fā)病率高達(dá)76%，更為嚴(yán)重的是，在46歲以上人群當(dāng)中，氟骨病發(fā)病率竟高達(dá)96.35%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到20

8、05年，貴州有1000萬(wàn)氟斑牙患者，64萬(wàn)氟骨病人，以縣為單位，氟中毒的人口1900萬(wàn)，占貴州人口（3837萬(wàn)）的一半。endemic disease21人群分布：攝入劑量：時(shí)間長(zhǎng)短：個(gè)體排氟能力、對(duì)氟敏感性、蓄積量、生長(zhǎng)發(fā)育狀況等 ：發(fā)病時(shí)間、病情均與攝入量呈正相關(guān) 流行病學(xué)特征： endemic disease22流行病學(xué)特征：年齡分布：氟斑牙主要和飲用高氟水起始年齡有關(guān)，一般乳牙患病較少，恒齒多見(jiàn)，以715歲發(fā)病率最高。氟骨癥多見(jiàn)于成年人，一般在10或15歲以后發(fā)病，患病率和病情均隨年齡增加而升高和加重。性別分布：一般無(wú)明顯的性別差異，但有些病區(qū)，女性患者的病情較重，可能與婦女生育、授乳

9、有關(guān)。endemic disease23流行病學(xué)特征：居住時(shí)間：氟骨癥欺侮外來(lái)人一般與民族職業(yè)關(guān)系不大:前提：生活習(xí)慣、生活條件不影響攝氟量其他影響因素：營(yíng)養(yǎng)條件、鈣離子濃度、硬度、pH值、氣候、個(gè)體差異 endemic disease24病區(qū)確定與劃分（地方性氟中毒病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)GB17018-1997）判定：飲水含氟量大于1.0mg/L，燃煤污染型：總攝氟量大于3.5mg/L當(dāng)?shù)爻錾?15歲兒童氟斑牙患病率大于30，并檢出有氟骨癥患者的地區(qū)。劃分：輕病區(qū)、中等病區(qū)、重病區(qū)endemic disease25氟斑牙：釉面光澤度改變釉面著色釉面缺損臨床表現(xiàn)：endemic disease26分度

10、（記分）標(biāo) 準(zhǔn)正常（0）釉質(zhì)半透明，表面光滑有光澤，通常呈淺乳白色可疑（0.5）釉質(zhì)半透明度有輕度改變，可見(jiàn)少數(shù)白斑紋或白色斑點(diǎn)。臨床不能診斷為很輕型，而又不完全正常的情況很輕（1）小的似紙一樣白色的不透明區(qū)（白堊改變）不規(guī)則的分布在牙齒上，但不超過(guò)牙面的25%輕度（2）釉質(zhì)表面失去光澤，明顯的白堊改變，但不超過(guò)牙面的50%中度（3）除白堊改變外，多個(gè)牙齒釉面有明顯磨損，并呈棕黃色重度（4）釉質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，同一牙齒有幾個(gè)缺損或缺損區(qū)，可影響牙齒整體外形 。著色廣泛，呈棕黑或黑色表 氟斑牙的Dean分度標(biāo)準(zhǔn)endemic disease27endemic disease28氟骨癥：癥狀：疼痛神經(jīng)癥

11、狀肢體變形體征：硬化型、混合型X線表現(xiàn)：骨結(jié)構(gòu)改變、骨周改變、關(guān)節(jié)改變目前公認(rèn)的唯一可靠的氟骨癥客觀診斷方法。endemic disease29endemic disease30endemic disease31預(yù)防措施與治療原則預(yù)防：飲水型：改換水源飲水除氟燃煤型：改良爐灶：減少食物氟污染不用或少用高氟劣質(zhì)煤飲茶型：治療原則：減少攝入和吸收，促進(jìn)排泄、拮抗毒性、增強(qiáng)體質(zhì)、平衡膳食等。endemic disease32碘缺乏病 Iodine deficient disease (IDD)是指從胚胎發(fā)育到成人期由于攝入碘不足所引起的一系列病癥，它對(duì)人的損害是連續(xù)性的。包括地方性甲狀腺腫、地方性克

12、汀病、地方性亞臨床克汀病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等?！耙淮郑ù植弊樱⒍担送〔。?、三代斷根芽（呆傻、先天畸形等不能結(jié)婚生育）。”endemic disease33分布:碘化物；山區(qū)水碘低于平原，平原低于沿海代謝：食物（90%）消化道（胃和小腸）血液循環(huán)全身組織器官甲狀腺20%，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)生成甲狀腺激素 腎臟尿4080%甲狀腺激素合成不足導(dǎo)致的內(nèi)分泌疾病尿碘估計(jì)碘攝入量endemic disease34 復(fù)習(xí)：合成甲狀腺素的功能細(xì)胞甲狀腺上皮細(xì)胞甲狀腺素包括？四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋與負(fù)反饋?zhàn)饔?，維持T3 T4正常水平促甲狀腺激素釋放

13、激素TRH促甲狀腺激素TSHendemic disease35生理作用 ：最低生理需要量：75/天/人促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育維持正常新陳代謝影響蛋白質(zhì)糖和脂類的代謝調(diào)節(jié)水和無(wú)機(jī)鹽維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能endemic disease36主要由于地區(qū)性環(huán)境缺碘引起的地方病，是碘缺乏病的主要表現(xiàn)形式之一，主要癥狀是甲狀腺腫大。發(fā)病原因：缺碘：飲水、食物及土壤致甲狀腺腫物質(zhì)（goitrogenic substance）:有機(jī)硫化物、某些有機(jī)物、某些無(wú)機(jī)物其他原因：營(yíng)養(yǎng)因素單獨(dú)作用少見(jiàn)缺碘為主的多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥！地方性甲狀腺腫（ Endemic goiter ）：能影響或干擾甲狀腺激素合成、釋放、代謝，引起甲狀腺腫

14、大的物質(zhì)。endemic disease37發(fā)病機(jī)制：碘甲狀腺激素合成促使垂體前葉分泌TSH甲狀腺組織出現(xiàn)代償性增生異常甲狀腺球蛋白堆積于濾泡中膠質(zhì)性甲狀腺腫退行性變endemic disease38臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大：伴隨周圍組織壓迫癥狀除了頸部腫大之外，一般無(wú)明顯癥狀，只有當(dāng)甲狀腺腫發(fā)展到一定程度時(shí)或壓迫氣管、食道和周圍神經(jīng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，吞咽障礙或聲音嘶啞等癥狀，endemic disease39診斷：標(biāo)準(zhǔn)：居住在病區(qū)；甲狀腺腫大超過(guò)本人拇指末節(jié)，或小于拇指末節(jié)而有結(jié)節(jié)；排除甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺癌等；尿碘低于50g/g肌酐，甲狀腺吸131I呈饑餓曲線。分型：彌漫型：甲狀腺均勻增大

15、，摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型：在甲狀腺上摸到一個(gè)或幾個(gè)結(jié)節(jié)；混合型：在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到一個(gè)或幾個(gè)結(jié)節(jié)。分度：按腫大程度可分：正常； 度 ；度 ；度 ；度 。endemic disease40地方性克汀?。‥ndemic cretinism） ：由于胚胎期與出生后早期碘攝入量低而引起。主要表現(xiàn)智力低下、體格矮小、聾啞、生長(zhǎng)發(fā)育落后、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙、甲狀腺功能低下、甲狀腺腫。概括為呆、小、聾、啞、癱 。多出現(xiàn)在嚴(yán)重的地方性甲狀腺腫流行區(qū)，患病率可達(dá)15，甚至510。endemic disease41發(fā)病機(jī)制 胚胎期：缺碘使胎兒甲狀腺激素供應(yīng)不足，胎兒的發(fā)育出現(xiàn)障礙，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育分化障礙。

16、出生后至兩歲：缺碘使甲狀腺激素合成不足，引起甲狀腺激素缺乏，明顯影響身體和骨骼的生長(zhǎng)。endemic disease42臨床表現(xiàn)：神經(jīng)型 ：表現(xiàn)為智力低下，聾啞、性發(fā)育落后及走路不穩(wěn)，下肢痙攣性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，粘液水腫型：具有甲狀腺功能低下的全部特點(diǎn)：皮膚干燥與腫脹，聲音嘶啞、表情淡漠、智力缺陷。endemic disease43亞克汀?。阂暂p度智力落后為主，伴有神經(jīng)系統(tǒng)輕微受損和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。此病因臨床異常表現(xiàn)不明顯，易被人們所忽視，實(shí)際其患病率遠(yuǎn)高于典型克汀病。 我國(guó)1017萬(wàn)智力殘疾患兒中，有80%歸因于碘缺乏。 每年出生2000萬(wàn)新生兒，其中600萬(wàn)在碘缺乏地區(qū)，按碘缺乏使智力商數(shù)

17、平均丟失13.5萬(wàn)個(gè)百分點(diǎn)推算，如不加防治，每年因碘缺乏而丟失約8000多萬(wàn)個(gè)潛在智力商數(shù)，可見(jiàn)對(duì)人口素質(zhì)影響之嚴(yán)重。是影響社會(huì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問(wèn)題。endemic disease44診斷：必備條件：出生、居住在碘缺乏區(qū)；有精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)在不同程度的智力障礙。輔助條件：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；甲狀腺功能低下癥狀上述必備條件及輔助條件之一或一項(xiàng)以上。endemic disease45碘缺乏病的流行病學(xué)流行特征：地區(qū)分布：山區(qū)高于丘陵、丘陵高于平原，平原高于沿海；內(nèi)陸高于沿海。內(nèi)陸河的上游高于下游，農(nóng)業(yè)地區(qū)高于牧區(qū)。人群分布：任何年齡。發(fā)病年齡一般在青春期，女性早于男性；患病率女性高于男性 。甲狀腺腫

18、大在兒童期開(kāi)始出現(xiàn)，青春發(fā)育期發(fā)病率急劇增高，40歲以后逐漸下降。重病區(qū)年齡組有提前和后移現(xiàn)象。 以1520歲年齡組，兩性差異最大。時(shí)間趨勢(shì)：endemic disease47影響因素：自然地理、水碘含量、協(xié)同作用、經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)不良 病區(qū)劃分： GB16005-1995：尿碘中位數(shù)低于100 /L；水碘低于10 /L810歲兒童甲狀腺腫大率大于5%或714歲兒童甲狀腺腫大率大于10%endemic disease48預(yù)防措施：補(bǔ)碘：碘鹽(iodized salt)、碘油(iodized oil)；1995年實(shí)施全民食鹽加碘（universal salt iodization, USI）健康教育：2003年5月15日 全國(guó)防治碘缺乏病日主題是 “食用碘鹽，保護(hù)兒童智力發(fā)育”。endemic disease49地方性砷中毒endemic arseniasis由于長(zhǎng)期自飲用水、室內(nèi)煙煤、食物等環(huán)境介質(zhì)中攝入過(guò)量的砷而引起的以末梢神經(jīng)炎、皮膚色素代謝異常、掌跖部皮膚角化、肢端缺血壞疽、皮膚癌變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，伴有多系統(tǒng)、多臟器受損的慢性、全身性疾病。 endemic disease50概況：1980年，新疆奎屯地區(qū)發(fā)現(xiàn)第一個(gè)飲水型病區(qū)1992年，貴州省首次公布，目前內(nèi)蒙古、山西、貴州、陜西等省1992年衛(wèi)生部認(rèn)定的一種新型地方病。烏腳?。?1953年，臺(tái)灣