臨床技術(shù)操作總結(jié)規(guī)范方案骨科學(xué)分冊(cè)材料全

1、.WORD格式.資料.神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺一般只測(cè)定痛覺及觸覺，必需時(shí)還可測(cè)定溫覺、地點(diǎn)覺、振動(dòng)覺、兩點(diǎn)鑒別覺及本體感覺。末梢神經(jīng)傷害時(shí)，相應(yīng)的神經(jīng)分布地區(qū)就會(huì)有感覺阻礙。橫貫性脊髓傷害，在傷害平面及其以下有感覺阻礙，傷害水平以上有一感覺過敏帶。半側(cè)脊髓傷害可在受傷節(jié)段以下對(duì)側(cè)出現(xiàn)痛覺、溫覺阻礙以及同側(cè)的運(yùn)動(dòng)阻礙。運(yùn)動(dòng)察看肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在靜止時(shí)保持必定程度的張力。上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)傷害時(shí)肌張力加強(qiáng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受阻；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傷害時(shí)肌張力減弱，肌肉廢弛無(wú)力。反射應(yīng)在肌肉放松的體位進(jìn)行，雙側(cè)對(duì)照，常用的檢查以下。深反射：刺激肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)的本位感覺器而惹起的肌肉縮短反響。肱二頭肌反射(

2、C5C7)；肱三頭肌反射(C6C8)；膝腱反射(L2L4)；跟腱反射(L4S2).。淺反射：刺激皮膚的體表感覺器而惹起的肌肉縮短反響。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睪反射(L1L2)；肛門反射(S4S5)。病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時(shí)才出現(xiàn)，如Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等。自主神經(jīng)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮專業(yè).整理.WORD格式.資料.膚失掉正常的光彩，粗拙，毛發(fā)零落；指(趾)甲失掉光彩，易裂，變形。皮膚劃痕試驗(yàn)：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，連續(xù)15min，見于交感神經(jīng)喜悅性高者。鈍針深壓慢劃，

3、幾秒后出現(xiàn)紅色條紋，連續(xù)830min，一般屬于正?，F(xiàn)象。排尿阻礙：見于橫貫性脊髓傷害，應(yīng)檢查有無(wú)尿儲(chǔ)留或尿失禁，能否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科無(wú)菌技術(shù)概括無(wú)菌技術(shù)對(duì)任何手術(shù)都特別重要，對(duì)骨科手術(shù)特別重要。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無(wú)菌條件下與人體組織是能夠平安無(wú)事的。一旦發(fā)生感染，他們就成為人體組織不可以相容的異物。如不拿出，感染難以治愈。若去除將致使肢體畸形，后將完好腐化，甚至喪失功能。經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合?？墒侨缧柙俅问中g(shù)，等候的時(shí)間仍較長(zhǎng)。因?yàn)榫植抗墙M織內(nèi)還遺留有細(xì)菌，機(jī)體要完好消滅它，

4、尚需要較長(zhǎng)的時(shí)間。一般外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術(shù)要等候3個(gè)月，而骨科傳統(tǒng)的慣例是等候1年。因?yàn)閯?chuàng)口雖已愈合，但再次手術(shù)可使還未完全消滅的細(xì)菌擴(kuò)散，致使感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。因?yàn)樯鲜鲈?，骨科手術(shù)對(duì)無(wú)菌技術(shù)的要求更高。專業(yè).整理.WORD格式.資料.微生物廣泛存在于人體和四周環(huán)境中，空氣、灰塵、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細(xì)菌。惹起創(chuàng)口或手術(shù)地區(qū)感染的主要門路有空氣感染和排除感染，此后者許常見。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換藥等診斷操作過程中，一定采納一系列嚴(yán)格舉措，防備細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器材進(jìn)入人體，或發(fā)生交錯(cuò)感染。在手術(shù)和辦理創(chuàng)

5、口的過程中，嚴(yán)格依照無(wú)菌原則，可防止或減少創(chuàng)口味染。無(wú)菌術(shù)是針對(duì)感染根源所采納的預(yù)防舉措，它包含滅菌法、抗菌法、必定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死全部活的微生物。一般指早先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，完全消滅與手術(shù)地區(qū)或傷口接觸的物件上所附加的全部微生物(包含芽孢等)。有些化學(xué)物件如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅全部微生物，也可在滅菌法中應(yīng)用?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其余有害微生物，但其實(shí)不要求消除或殺滅全部微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器材、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。從臨床角度來(lái)看，既要掌握滅菌和

6、消毒在觀點(diǎn)上的差別，更需關(guān)注其目的和成效。滅菌和消毒都一定能殺滅全部病原微生物和其余有害微生物，達(dá)到無(wú)菌術(shù)的要求。無(wú)菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物件、已作好無(wú)菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療實(shí)專業(yè).整理.WORD格式.資料.踐中都一定有嚴(yán)格的無(wú)菌觀點(diǎn)。臨床工作中無(wú)菌術(shù)的三個(gè)構(gòu)成部分是一個(gè)一致的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。傷口味染的根源手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬(如大腸埃希菌、類桿菌等)。假如無(wú)菌術(shù)方面有工作大意，則可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的感染，甚至術(shù)者也發(fā)生感染。感染傷口的致病菌根源以下。1皮膚皮膚一般帶有細(xì)菌。其表面的菌種和數(shù)目，

7、可隨生活習(xí)慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異(稱為暫存的細(xì)菌)。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏天以革蘭陽(yáng)性菌較常有，在冬天則以革蘭陰性菌較常有。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的潔凈方法不易消除它們，其菌種和數(shù)目相對(duì)改動(dòng)較少(稱為常存的細(xì)菌)。健康人皮膚深處的細(xì)菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在必定條件下也可致病。應(yīng)重視以下有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布狀況。隱蔽部位，如臍、會(huì)陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃重的毛發(fā)，如不注意潔凈，易存在大批細(xì)菌。病人住入外科病室時(shí)間愈久，皮膚帶菌愈有增加趨向。有感染傷口者的皮膚存在大批致病菌。醫(yī)護(hù)人員接觸病人和感染的敷料用品此后，皮膚上可存在各種

8、致病菌，但可經(jīng)過清洗、消毒使皮膚變潔凈。皮膚的細(xì)菌能夠經(jīng)過切開、穿刺以及其余任何損壞皮膚屏障的傷害，進(jìn)入組織。專業(yè).整理.WORD格式.資料.2鼻咽腔鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。如用比較認(rèn)真的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性率在醫(yī)院外活動(dòng)者占1520，在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)者增至40以上。嬰幼兒鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性率達(dá)60以上，56歲此后陽(yáng)性率逐漸降低。呼氣、說(shuō)話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細(xì)菌排出到空氣中和眼前的物體、人體上。所以，人員齊集的空間內(nèi)細(xì)菌密度增高。假如不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。3感得病灶和有腔器官感得病灶開放者，除了向病人本身的皮膚分布致病菌，還可經(jīng)過任何

9、接觸傷口的敷料、物件，向四周人員和環(huán)境分布細(xì)菌。實(shí)質(zhì)上，感染傷口假如辦理得不穩(wěn)當(dāng)，可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包含交錯(cuò)感染)的主要根源之一。一旦感得病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴(kuò)散，結(jié)果極為嚴(yán)重。因?yàn)檫@種致病菌一般擁有較強(qiáng)的毒性和對(duì)多種抗生素的耐藥性。體內(nèi)感得病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織遇到污染。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細(xì)菌，特別是大腸內(nèi)有大批細(xì)菌，如每克糞便含有類桿菌107和大腸埃希菌105之多。手術(shù)時(shí)如切到這種藏有細(xì)菌的器官，且污染許多，就有可能成為手術(shù)后感染的原由。4空氣中的微?？諝庵械娘w沫、灰塵等可能攜帶細(xì)菌。它們來(lái)自人們的上呼吸道、病人的被服、打掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃

10、地和人員走動(dòng)時(shí)飛揚(yáng)分布?？諝馕⒘Ｉ系母鞣N專業(yè).整理.WORD格式.資料.細(xì)菌存活時(shí)間不一，有的可長(zhǎng)達(dá)24h以上。細(xì)菌存活時(shí)間又與空氣濕度、陽(yáng)光(紫外線)照耀有關(guān)。新鮮空氣在室內(nèi)流通，能降低微粒的密度。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮?，或先落到器材物件上爾后污染傷口。5器材、用品、藥物一般在使用時(shí)不該有細(xì)菌存在。誤用未消毒的器材或敷料實(shí)行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會(huì)造成嚴(yán)重的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。無(wú)菌術(shù)的目的就是防備上列各種門路的致病菌沾染于人體。因?yàn)閭谡慈竞罂赡馨l(fā)展成感染，其與傷口局部辦理和渾身抗感染能力親密有關(guān)，預(yù)防傷口味染應(yīng)從多方面著手。預(yù)

11、防手術(shù)后感染的舉措概括為5D：外科工作人員(包含麻醉師)的訓(xùn)練(discipline)；改良病人的抗感染能力(defensemechanism)；應(yīng)用消毒劑和抗菌藥(drugs)；手術(shù)室的合理設(shè)計(jì)(design)；必需的著裝、器材、用品(devices)。手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和觀光人員，都一定先在換衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，而后戴妙手術(shù)室專用的帽子和口罩。(一)刷手刷手前要修剪指甲，甲溝要沖刷潔凈。刷手一般有兩個(gè)步驟：專業(yè).整理.WORD格式.資料.先用肥皂水洗刷和溫水沖刷潔凈；而后于滅菌液中浸泡5min。洗刷時(shí)應(yīng)特別注意甲溝、手指和指蹼部

12、位。從手指尖洗刷到肘關(guān)節(jié)以上約10cm處。每洗刷3min，即便手指向上用溫水沖洗，可洗刷710min。而后用干的無(wú)菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié)上部位的次序擦干。將兩手與兩臂浸泡于75%乙醇中5min，并隨時(shí)用浸泡在乙醇盆內(nèi)的紗布?jí)|擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴銨洗刷3min，其滅菌作用與75乙醇相同。但有些人的皮膚對(duì)苯扎溴銨有變態(tài)反響，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。(二)穿手術(shù)衣和戴手套在穿手術(shù)衣和戴干手套以前一定用干的無(wú)菌巾從手指到肘關(guān)節(jié)將手和前臂完好擦干，不然可濕透手術(shù)衣而簡(jiǎn)單造成污染。洗刷和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不行觸碰無(wú)菌器材。手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無(wú)彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)

13、或煮沸滅菌(濕的)兩種。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊適合，且不易松脫或滑出。假如戴煮沸滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩雜，且要達(dá)到無(wú)菌要求其實(shí)不簡(jiǎn)單，故多主張穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣和戴于手套。在鋪巾完成后，還應(yīng)當(dāng)換1幫手套。在應(yīng)用金屬器材較煩雜的手術(shù)，比如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴2幫手套，甚至再戴1副無(wú)菌白布手套，用以防備無(wú)心中橡皮手套已被戳破而沒有覺察的狀況發(fā)生。假如戴干手套，要先穿手術(shù)衣。若戴濕手套，則先戴手套后專業(yè).整理.WORD格式.資料.穿衣。1戴干手套法先用少許滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5個(gè)手指分別瞄準(zhǔn)手套的指

14、套伸進(jìn)去，右手同時(shí)頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套。注意勿碰觸手套外面。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用相同方法將手套戴入右手。注意戴手套時(shí)勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚。分別用左、右手翻回對(duì)側(cè)手套的反折部，套在袖口上。由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖刷潔凈。戴濕手套當(dāng)前國(guó)內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。2穿手術(shù)衣法當(dāng)前國(guó)內(nèi)用得最多的是背部雙開門式并帶一后襟的手術(shù)衣，穿上這種手術(shù)衣后，由巡回護(hù)士在背后正中系住雙側(cè)的布帶。按上述要求準(zhǔn)備后，手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士的背部仍屬有菌部分，在做一些轉(zhuǎn)動(dòng)幅度較大的手術(shù)時(shí)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，在

15、無(wú)心中有可能背部碰觸無(wú)菌區(qū)。為此，需由洗手護(hù)士幫助將后襟繞前系住。手術(shù)部位的準(zhǔn)備(一)準(zhǔn)備序次病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。在手術(shù)室中，手術(shù)部位的準(zhǔn)備工作還包含以下方面。1安置病人和手術(shù)體位骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位，專業(yè).整理.WORD格式.資料.將骨折復(fù)位或改正畸形時(shí)，常需做手力牽引與抗衡牽引，或術(shù)中需暫時(shí)將切口延伸。所以在術(shù)前要有所預(yù)計(jì)，盡量一次安置好，既使病人舒坦，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也防止了污染。2綁止血帶四肢手術(shù)時(shí)多半需使用止血帶，以保證手術(shù)時(shí)不出血，手術(shù)視線清楚，可縮短手術(shù)時(shí)間。3手術(shù)部位的皮膚滅菌骨科手術(shù)的無(wú)菌要求嚴(yán)格，并且在手術(shù)中常需更改體位和實(shí)行手法牽引，所以骨科手術(shù)的

16、皮膚滅菌范圍較其余外科?？剖中g(shù)更廣。鋪無(wú)菌巾(單)既要求與手術(shù)野之外的皮膚嚴(yán)格分開，又要求在更改肢體體位時(shí)不影響無(wú)菌操作。以上各步驟敵手術(shù)的成敗極為重要，一般應(yīng)由第一助手或術(shù)者親身進(jìn)行，其序次為：對(duì)用渾身或地區(qū)麻醉的手術(shù)，應(yīng)先麻醉，而后安置體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，而后鋪巾(單)，再行麻醉。(二)病人的體位骨科手術(shù)主假如四肢和脊柱的手術(shù)。依據(jù)病變部位和手術(shù)操作的需要，不單應(yīng)使病人的體位盡可能舒坦和便于進(jìn)行手術(shù)操作，并且要求同意在手術(shù)過程中被動(dòng)活著手術(shù)側(cè)肢體，而不擾亂無(wú)菌術(shù)。別的，也應(yīng)注意一般外科手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)。如保持呼吸道暢達(dá)，防止胸、腹部受壓迫；

17、對(duì)恥骨結(jié)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小優(yōu)等骨突出部位均應(yīng)注意保護(hù)，免得發(fā)生壓瘡，尤以對(duì)有神經(jīng)阻礙者更應(yīng)注意(如對(duì)腓骨小頭保護(hù)不夠，不專業(yè).整理.WORD格式.資料.僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)傷害)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已廢弛，更應(yīng)注意防備牽拉和壓迫神經(jīng)(如手術(shù)時(shí)上肢固定的地點(diǎn)不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺(tái)邊沿，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻木)。(三)綁扎止血帶上臂下1/3以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，要盡量使用止血帶。以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。綁扎部位在上臂上段或大腿上段。止血帶和皮膚之間用軟紗布?jí)|平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。止

18、血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。阻斷血流前，須將患肢抬高，用無(wú)菌橡皮驅(qū)血帶從肢體遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。阻斷血流的壓力，上肢為250300mmHg，下肢為350400mmHg，不宜過高，免得壓傷軟組織。阻斷血流時(shí)間應(yīng)在1h之內(nèi)，不行過久，免得發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻木。(四)皮膚滅菌四肢手術(shù)需由巡回護(hù)士輔助支托患肢，直至鋪巾(單)完成。對(duì)上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂專業(yè).整理.WORD格式.資料.和上臂皮膚滅菌，而后由助手用無(wú)菌紗布?jí)|托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對(duì)下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，而后由助手

19、用無(wú)菌紗布?jí)|托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備基真相同?，F(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡(jiǎn)述以下。用紗布拭子充分浸透2.53碘酊，擦手術(shù)區(qū)皮膚，等候0.51min后碘酊即自然干燥。防止碘酊流出需要準(zhǔn)備的皮膚范圍，免得灼傷。2用紗布拭子充分浸透70乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如滅菌區(qū)很大，需用23塊碘酊、乙醇紗布拭子滅菌。涂擦碘酊和乙醇時(shí)須由手術(shù)區(qū)向外頭次序涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會(huì)陰部手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備需先用肥皂水擦洗幾次，而后用無(wú)菌水沖刷擦干，再用70乙醇涂搽即可。進(jìn)行皮膚滅菌時(shí)，需注意自己的手不行與病人的皮膚或其余物件碰觸。準(zhǔn)備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)

20、，用紗布涂擦23min，以保證滅菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采納長(zhǎng)螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達(dá)椎體固定腰骶關(guān)節(jié)獲得成功以來(lái)，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)寬泛地應(yīng)用。以椎弓根內(nèi)固定術(shù)為基礎(chǔ)的各種內(nèi)固定器也發(fā)展了起來(lái)。當(dāng)前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、專業(yè).整理.WORD格式.資料.Roy-camille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、MossMiami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘能夠固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動(dòng)部分。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的長(zhǎng)處是經(jīng)過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強(qiáng)度足以

21、保證通太短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連結(jié)棒（板）之間的撐開、加壓等作使勁，供給三圍改正和堅(jiān)毅的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常擺列，同時(shí)最大限度地保存了脊柱的活動(dòng)節(jié)段，這是其余任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不可以達(dá)到的。這些內(nèi)固定方法寬泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，獲得了較為理想的療效。當(dāng)前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的要點(diǎn)是掌握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度，正確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。因?yàn)榧怪慕馄蕪?fù)雜，錯(cuò)誤的進(jìn)針可致使嚴(yán)重的并發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)破碎或穿透、脊髓及神經(jīng)傷害、深部感染、大血管傷害、硬膜扯破及腦脊液漏等

22、。為防止并發(fā)癥，骨科醫(yī)師一定對(duì)椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分認(rèn)識(shí)。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)因?yàn)樾刈到馄实奶厣谛刈抵萌胱倒葆數(shù)陌踩赃€是惹起爭(zhēng)辯和關(guān)注的問題，其要點(diǎn)在于安全性。特別是歸并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移專業(yè).整理.WORD格式.資料.均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓傷害。（一）胸椎椎弓根的解剖學(xué)參數(shù)及有關(guān)數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚。椎弓根軸的投影點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。一般來(lái)說(shuō)，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關(guān)節(jié)面與頸椎和腰椎顯然不一樣，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時(shí)起到了

23、重要的固定作用。因?yàn)樾刈底倒闹睆斤@然小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)破碎的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴(yán)重，對(duì)脊髓造成傷害的潛伏可能性顯然增高。這除與所使用的螺釘直徑有關(guān)，與進(jìn)釘點(diǎn)和方向不當(dāng)也有關(guān)系。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，假如使用，最好在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行。（二）胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)還沒有確立，以下幾種方法比較常用。1.Margel和Roy-camille提出以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2.Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)78mm，橫突中心上34mm；T3T12位于上關(guān)節(jié)

24、突外緣內(nèi)45mm，橫突中心上58mm。3.自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3mm畫一垂線，自橫突基底部上方專業(yè).整理.WORD格式.資料.1/3處畫一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。只管橫突在腰椎椎弓根定位中是靠譜的外標(biāo)記，但這種關(guān)系在胸椎變化較大，僅有中等程度的靠譜性。所以，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。（三）胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈1020的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀面呈010的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈3040內(nèi)傾夾角，T3T11呈2025，T12呈10，水平面上應(yīng)

25、與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點(diǎn)沿軸線抵達(dá)椎體前緣的距離為4042mm，螺釘一般選擇3540mm長(zhǎng)度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超出椎體前后徑的80%為宜。（四）胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般采納的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1T5為3.54.0mm,T6T10為4.05.0mm，T11T12為5.56.5mm。（五）胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項(xiàng)在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。術(shù)前周祥的檢查和計(jì)劃，包含術(shù)前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲取有關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。采納適合大小的螺釘，術(shù)中防止使用動(dòng)力性器材置入螺專業(yè).整理.WORD格式.資料.釘。關(guān)于四周構(gòu)造不

26、清者，必需時(shí)可行部分椎板切除，于直視下置釘。置入螺釘后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)撐開改正操作時(shí)，要使勁均勻，分段施加改正力，防止椎弓根骨折及螺釘拔出。只需依照上述3點(diǎn)去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（一）腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及有關(guān)數(shù)據(jù)正確測(cè)定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆?，使之不只擁有最大的抗疲憊能力，并且可完好包含于椎弓根的骨性界線內(nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因?yàn)槁葆數(shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧龋ち椭睆降牧⒎匠烧?。椎弓根的寬度自L1至L5漸漸增添，但高度卻因人而異。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為4345mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L(zhǎng)度在腰椎45mm是

27、適合的。若向前內(nèi)傾斜1015鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍鎏?mm。椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞加。往常從胸椎向腰椎方向移動(dòng)椎弓根的傾斜度會(huì)漸漸增添，范圍從010，最大的角度約27，位于L5椎體水平。（二）腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的要點(diǎn)是螺釘可否正確地經(jīng)椎弓專業(yè).整理.WORD格式.資料.根抵達(dá)椎體。所以從后路正確地找到椎弓根標(biāo)記，從而確立螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。當(dāng)前文件中報(bào)導(dǎo)了以下幾種定位方法。1.Roy-camille提出以下述2條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延伸線，水平線為橫突中軸線。2.Magerl采納的進(jìn)釘標(biāo)記為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線

28、交點(diǎn)。3.Krag對(duì)Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線?！癆O”介紹的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點(diǎn)，該點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。5.Weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)防止傷害關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，免得影響非固定階段的運(yùn)動(dòng)，他介紹的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突的外下角，并稱其為“上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部”。單云官的“十字定位法”，L1L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)；L5的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的要點(diǎn)。鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的

29、交點(diǎn)。陳耀然提出，L1L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外專業(yè).整理.WORD格式.資料.下緣交點(diǎn)之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)記，并介紹在T9T12使用長(zhǎng)4cm的螺釘，腰椎使用4.5cm長(zhǎng)的螺釘，關(guān)于進(jìn)針角度則重申矢狀位擰入，與Roy-camille所訴一致。人字嵴極點(diǎn)法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，此交匯點(diǎn)近似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。以人字嵴極點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。不論采納何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機(jī)檢查椎弓根螺釘?shù)攸c(diǎn)能否正確。（三）腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度椎弓根螺釘進(jìn)針方向及深度關(guān)于正確地?cái)Q入螺釘至關(guān)重要，因?yàn)楦骷疫x擇的進(jìn)釘點(diǎn)不一樣，所以進(jìn)釘角度及深度也不

30、一樣。Roy-camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straight-ahead），螺釘進(jìn)入50%60%的椎體前后徑的深度。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限?！癆O”介紹在腰椎結(jié)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5，L2L5則傾斜1015。單云官提出進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜25（L1L4）；L5則向內(nèi)傾斜15，進(jìn)釘深度為4050mm。以上資料能夠看出，不論哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)記，大多半以橫突中軸線與關(guān)節(jié)突垂線的交點(diǎn)作為定

31、位點(diǎn)。當(dāng)很土變異、畸形、專業(yè).整理.WORD格式.資料.骨折或缺如時(shí)會(huì)造成定位標(biāo)記喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會(huì)使縱線標(biāo)記難以確認(rèn)，這種狀況下會(huì)造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至惹起各種各種的并發(fā)癥。往常狀況下，在L1L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈510的內(nèi)傾夾角；在L4L5，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈1015的內(nèi)傾夾角。在L1L4，椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；因?yàn)長(zhǎng)5椎體自己是傾斜的，進(jìn)入方向應(yīng)向下與水平面呈10夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般狀況下為4045mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超出椎體前后徑的80%為宜。（四）腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆?/p>

32、選擇最常采納的螺釘直徑為6.5mm。假如有條件，應(yīng)依據(jù)丈量相應(yīng)椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應(yīng)小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(一)骶椎椎弓根的有關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對(duì)較少，因?yàn)轺竟菫槠瑺罟牵竟亲倒葆斈軌驈臉?biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)放心擰入骶骨體或骨岬部，或許以前外方進(jìn)入骶骨翼。關(guān)于任何外側(cè)骶骨螺釘?shù)臄R置，最重要的是注意防備發(fā)生醫(yī)源性傷害神經(jīng)血管構(gòu)造。S1椎弓根專業(yè).整理.WORD格式.資料.高度的均勻值：左邊為（2.260.27）cm，應(yīng)用的螺釘直徑達(dá)0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前面的神經(jīng)血管和臟器解剖的特色決定S1螺釘擱置時(shí)最大的危險(xiǎn)可能是傷害腰骶神經(jīng)

33、干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)，S1螺釘擱置的地區(qū)以前內(nèi)側(cè)最為安全。除非特別狀況，一般不進(jìn)行S2節(jié)段的固定。（二）骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位關(guān)于S1因?yàn)榻馄噬系淖儺?，螺釘能夠從不一樣的點(diǎn)、不一樣的方向進(jìn)入，主要取決于器材和骨骼的質(zhì)量。在骶椎上不一樣的地點(diǎn)骨密度有著較大的差別，軟骨下骨最硬，而骶骨側(cè)塊相當(dāng)松散，有時(shí)甚至是空的。當(dāng)前，文件中有諸多后路確立骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。Edwards以L5-S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Guger將S1上關(guān)節(jié)突的外下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Louis則以L5、S1關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Stefee提出進(jìn)釘點(diǎn)在S1上關(guān)節(jié)突的下緣。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出S1的進(jìn)釘點(diǎn)在冠狀位為S

34、1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外13mm的垂線交點(diǎn)。亦有學(xué)者應(yīng)用“5點(diǎn)”和“7點(diǎn)”法，S1上關(guān)節(jié)突恒定存在，將其關(guān)節(jié)面視為表盤，分為12點(diǎn)，7點(diǎn)作為左邊S1進(jìn)釘點(diǎn)，5點(diǎn)作為右邊S1進(jìn)釘點(diǎn)。（三）骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度因?yàn)檫M(jìn)釘點(diǎn)的選擇不一樣，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。Edwards提出進(jìn)釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在專業(yè).整理.WORD格式.資料.矢狀面沒有說(shuō)起角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25；Louis則提出向外側(cè)呈3545，釘端指向骶髂關(guān)節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0。5點(diǎn)和7點(diǎn)進(jìn)釘方

35、法提出釘尾與正中矢狀面呈0或向內(nèi)側(cè)偏斜10時(shí)，即內(nèi)偏角度在010時(shí)，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上邊平行。這種進(jìn)釘方法，骶骨螺釘既能夠與上位螺釘方向保持一致，又能夠使釘尾在適合地點(diǎn)，橫斷面及X線片能夠看出，此種進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，還能夠避開髂后上棘的阻攔，也切合生物力學(xué)要求。骶骨螺釘釘尾與上位的L4、L5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h(yuǎn)，上下位螺釘適應(yīng)性差，致使鋼板的安置特別困難，甚至失敗。相同釘端在矢狀面上過于向尾側(cè)傾斜，則出現(xiàn)骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠(yuǎn)甚至接觸，相同致使安置鋼板困難，但假如在矢狀面上螺釘向頭側(cè)傾斜，除螺釘有可能進(jìn)入L5-S1椎間盤外，還不切合生物力學(xué)要求，因?yàn)檫@樣的置釘?shù)攸c(diǎn)使骶骨釘處于一種剪切

36、應(yīng)力狀態(tài)。所以在選擇進(jìn)釘角度時(shí)既要考慮到裸露方便，螺釘置入方便，骶骨進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，不傷害骶前構(gòu)造及生物力學(xué)要求外，還要兼?zhèn)涞脚c上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安置鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文件中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不一樣，所介紹的深度亦不相同，螺釘長(zhǎng)度不宜超出40mm。因?yàn)榉N族、性別、年紀(jì)、個(gè)體差異等要素，使這些數(shù)據(jù)均有不一樣程度的誤差。應(yīng)依據(jù)CT片所測(cè)數(shù)據(jù)決定進(jìn)釘深度，此深度是自5點(diǎn)和7點(diǎn)至前側(cè)骶骨骨皮質(zhì)的專業(yè).整理.WORD格式.資料.長(zhǎng)度，當(dāng)進(jìn)釘有010內(nèi)偏時(shí)，深度為3040mm即可。故建議對(duì)擬行骶骨螺釘內(nèi)固定的病理，可加掃相當(dāng)于5點(diǎn)和7點(diǎn)水平與骶骨上邊平行的橫斷面圖像，以便選擇適合長(zhǎng)度的螺釘并模擬進(jìn)釘角度。一般狀況下，置入角度為內(nèi)傾25或許在骶骨翼外側(cè)成角35。俯臥位時(shí)向頭側(cè)偏斜2530，瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。一般狀況下為3035mm深度。（四）骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常采納的螺釘直徑為6.57.0mm。椎弓根螺釘置下手術(shù)操作步驟椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由4.57.0mm。椎弓根螺釘長(zhǎng)度多變，大多半由30mm開始，以5mm遞加。故術(shù)前應(yīng)依據(jù)病情及各系統(tǒng)的特色來(lái)選擇椎弓根系統(tǒng)。手術(shù)操作步驟以下。確立進(jìn)釘點(diǎn)。預(yù)備螺釘釘?shù)?）去除骨皮質(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)。2）鉆孔