成都市醫(yī)療服務與質量評價標準

1、 212 - 213 - 成都市醫(yī)療服務與質量考核評價標準說明：本標準評價判定原則為：先查C(即最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款)，“C”達6分（80%以上），方可進入“B”評價，“B”達0.5分（50%），方可進入“A”評價。評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄主要扣分原因一、醫(yī)院服務（40分）1、（2211）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！尽?門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。門診樓分層掛號收費，標識清楚，有導診指示線路圖。2有門診管理制度并落實。3、門診要有導診、分診、護送

2、服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4有縮短患者等候時間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。6.醫(yī)院有預約診療服務平臺和服務措施，7.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。查現(xiàn)場、查資料、查登記、走訪病人。每款按均值扣分。7【B】1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。每款按均值扣分。1【】門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。每款按均值扣分。22、（2811）為患者提供就診

3、接待、引導、咨詢服務?！尽?有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2有醫(yī)院就診指南。3有醫(yī)院建筑平面圖。4有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。5有說明患者權利的圖文介紹資料。6有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目。7有為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。8有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。9有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。10有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11有通暢無障礙的救護車通道。12有電梯服務管理人員。13有預防意外事件的措施與警示標識。14醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識別。1、查現(xiàn)場，2、每款各0.5分，并每款

4、按均值扣分。7【】1有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。2、實行“首問負責制”。3有預防意外事件的措施與警示標識。每款按均值扣分。1【】1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.持續(xù)改進有成效，病人滿意度提高。每款按均值扣分。23、（2611）患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員（）【】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務人員熟知并尊

5、重患者的合法權益。4.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。1.走訪住院病人，查死亡、輸血、麻醉、手術、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份，了解知情同意書及授權委托書完成情況。2.第1-3款各1分，第4款為4分，且一份不合格扣一分。7【】1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。1【】持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。24、（2711）妥善處理醫(yī)療糾紛。貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部

6、門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）【】1設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2、設立專門醫(yī)患溝通辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作。3、有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。4、有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5、有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。6、有法律顧問、律師提供相關法律支持。7. 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.查院辦、醫(yī)務科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報表、專案、專卷，律師聘書，發(fā)言人制度，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場所的設施、設備。2.每款按均值扣分7

7、【】1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。1【】1、每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。3建立發(fā)言人制度。每款按均值扣分。2二、患者安全（30分）5、（3121）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。（）【】 = 1 * GB3 1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時

8、患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！尽?= 2 * GB3 1對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。2至少在重癥醫(yī)學病房（、等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！尽?= 3 * GB3 1有手術部位識別標示相關制度與流程。2對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、

9、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。1.查現(xiàn)場、查相關資料，受檢對象10人（外科4人、ICU2人、婦產(chǎn)科2人、新生兒2人。2.【】 = 1 * GB3 2分【】 = 2 * GB3 2分【】 = 3 * GB3 3分并每款按均值扣分。7【】 = 1 * GB3 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。【】 = 2 * GB3 1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流

10、障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份?！尽?= 3 * GB3 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】 = 1 * GB3 0.3分【】 = 2 * GB3 0.5分【】 = 3 * GB3 0.2分1【】 = 1 * GB3 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。【】 = 2 * GB3 1正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份?！尽?= 3 * GB3 涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%?！尽?= 1 * GB3 0.5分【】 = 2 * GB3 0.5分【】 = 3 * GB3 1分2

11、6、（3331）有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者

12、離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。5、手術安全核查項目填寫完整。1.查現(xiàn)場、查病歷五份，重點是手術科室、麻醉科室及護理人員手術安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。2.第2款3分，其它款各1分，并每款按均值扣分。7【】1、制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之

13、外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%。每款按均值扣分。1【】職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。27、（3611）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（）【】1有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。5、接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別

14、信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。）6醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。1.查藥學、檢驗、病理、影像等各科的制度、流程、登記及處理情況。2.第2款2分，其它每款各1分。7【】1.根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。2、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。每款按均值扣分。1【】1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。2.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。每款按均值扣分。2三、醫(yī)療質

15、量安全管理（一）醫(yī)療質量體系管理（20分）8、（4111）有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！尽?醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。3院長負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。1、查文件、會議記錄、查房記錄、架構圖。2、每款按均值扣分。7【】院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門

16、，醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，召開相關質量與安全會議，每年不少于2 次，有記錄。每款按均值扣分。1【】1院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。3醫(yī)院質量管理組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。（三個層次：院級、科級、病區(qū)（組）每款按均值扣分。29、（4113）科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！尽?有科室質量與安

17、全管理小組，科主任為第一責任人。2有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。4有科室質量與安全管理的各項工作記錄。1、查4個臨床科室科主任工作手冊及科室管理的相關記錄。2、每款按均值扣分7【】1對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。每款按均值扣分。1【】能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。每款按均值扣分。2（二）醫(yī)療技術管理（40分）10、（4321）建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰

18、的技術。【】1有醫(yī)療技術管理制度。2落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。3一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二、三類技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關衛(wèi)生行政部門批準。4開展三類技術和高風險技術具有衛(wèi)生行政部門批準文件。5、每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。5有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術的清單明示。1、查醫(yī)務科：全院各科技術項目菜單，全院手術項目菜單，一類項目院內(nèi)審核情況，二類、三類項目報批情況。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽?有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。2有醫(yī)療

19、技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。3有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。每款按均值扣分1【】職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分211、（4332）有新技術準入與風險管理?！尽?有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。1、查新技術準入及動態(tài)管理情況及相關文件文書和檔案資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入。【】1對新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2職能部門有完整的新技術檔

20、案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。每款按均值扣分1【】主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。每款按均值扣分212、（4351）實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）【】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。1、查醫(yī)務科制度、目錄、及授權紅頭文件。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽?職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的

21、行為。每款按均值扣分。1【】有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分。213、（4352）建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）【】1有診療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。1、查醫(yī)務科相關文件、文書及動態(tài)監(jiān)管資料。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽?.隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合率95%。2.職能部門有授權管理的完整資料。

22、隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權情況。每款按均值扣分。1【】醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。每款按均值扣分。2（三）住院診療管理（50分）14、（4441）對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！尽?有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。3、抽查臨床路徑實施過程中“13個核心制

23、度“的執(zhí)行情況?！?、三級醫(yī)院至少開展30個，二級甲等醫(yī)院至少開展20個，二級乙等醫(yī)院及其它專科醫(yī)院至少開展10個以上。2、查內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科和兒科開展臨床路徑情況。抽查內(nèi).外科病例各2個，婦、產(chǎn)科和兒科病例各1個（包含查核心制度）。（?？漆t(yī)院按其要求路徑病例檢查）3、每一病例各1分，并按均值扣分。4、查臨床科和質控辦、信息科相關制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)，病歷等。713個核心制度：首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、查對制度、交接班、手術安全核查、手術分級制度、分級護理制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。臨床路徑必查病種見附件?！尽棵考径葘ΡO(jiān)測信

24、息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。每款按均值扣分。1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入。【】對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率80%，入組完成率70%。每款按均值扣分。215、（4461）有單病種質量指標信息臺賬?！尽坑袉尾》N質量指標信息臺賬。二級醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖宮產(chǎn)、圍術期預防感染（特定病種7個）（二級綜合評審標準七章）三級醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關節(jié)置換、冠脈移植、圍術期預防感染（特定病種12個）（三級標準細則七章）1、查臨床科和質控辦、信息科相關制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服

25、務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽啃畔蚀_、可追溯，相關措施落實到位。每款按均值扣分。1【】1、每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。2、單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。每款按均值扣分。216、（4522）根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！尽?嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證。2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。1、查相關病歷。2、每款按均值扣分。7【】

26、有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。每款按均值扣分。1【】臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。每款按均值扣分。217、（4562）醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【】1醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。2定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。1、查科室質控記錄。2、第1款4分第2款3分7住院重點疾病18種，見第七章第二節(jié)。【】根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要

27、，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。每款按均值扣分。1【】各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。每款按均值扣分。218、（4574）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【】對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、手術前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。1、查醫(yī)務科、質控辦、信息科相關制度、措施、報表、整改資料。2、第1款1分，2款4分3款2分。7【】1、相關管理

28、人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。2、有對超過30 天住院患者分析，持續(xù)改進住院管理質量（1）對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。每款按均值扣分。1【】1、平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設定的控制目標。（省衛(wèi)生廳及衛(wèi)生部“三好一滿意”量化指標：平均住院日11天（2級）-15天（3級）。每款按均值扣分。2（四）手術管理（40分）19、（4621）有患者病情評估與術前討論制度?！尽?有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2有術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者

29、病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關崗位人員進行培訓。5.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。1、查手術科室制度、病歷及監(jiān)控情況2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽柯毮懿块T對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。每款按均值扣分1【】術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質量持續(xù)改進成效。每款按均值扣分220、（4662）手術離體組織必須做

30、病理學檢查，明確術后診斷，并記錄?！尽?對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3相關人員知曉上述制度及流程。1、查手術科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入。【】1對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。2職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3腫瘤手術切除組織送檢率100%。每款按均值扣分1【】手術離體組織送檢率100%。每款按均值扣分221、（4682）醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持

31、續(xù)改進效果的記錄。（）【】1醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。1、查手術科室、質控辦、信息科相關制度、措施、報表、整改資料。2、每款按均值扣分7二級醫(yī)院：重點手術是17種。見第七章第二節(jié)。三級醫(yī)院：重點手術是18類35種。見第七章第二節(jié)216頁。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服

32、務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽扛鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。每款按均值扣分1【】各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。每款按均值扣分222、（4683）有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【】1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。1、查手術科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽恐鞴懿块T對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋

33、、整改。每款按均值扣分1【】有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分2（五）麻醉管理（50分）23、（4711）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度?！尽?有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。2麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。3獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。4麻醉醫(yī)師知曉率100%。1、查醫(yī)務科和麻醉科相關資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入?！尽?.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。2.職能部門對授權情況實施

34、動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【】麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。每款按均值扣分224、（4714）手術麻醉人員配置合理。【】1人員配置合理，基本滿足臨床需要。2有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。1、查醫(yī)務科和麻醉科相關資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入。【】1麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。每款按均值扣分1【】1麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例應不低于21。2手術室護理人員人數(shù)與手術臺比例應不低于2.51。3每張手術臺配

35、備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分225、（4721）有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?！尽?有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。1、查麻醉科制度及手術病人相關資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入。【】主管部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。每款按均值扣分1【】評估與討論的病歷記錄完整性10

36、0%。每款按均值扣分226、（4751）全身麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測（）【】1有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。2.每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入。【】1對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2對設施設備進行定期維護。每款按均值扣分

37、1【】1、配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。2、麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分227、（4752）有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）【】1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。4有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關資料2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心如果沒有開展手術，不納入。【】1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢

38、查、反饋，有改進措施。每款按均值扣分1【】患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診與重癥管理（70分）28、（2311）急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求，實行724 小時服務?！尽?急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點，特別是對危急或者危急重癥患者（院前與院內(nèi)、急診與入院、搶救與手術）滿足快速處理與無縫銜接的要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務。4、急診至少設內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設婦、兒急門診。1、查急診科布

39、局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實施7X24小時服務的規(guī)定與制度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入?！尽考痹\科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。每款按均值扣分1【】1、醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行急診科建設與管理指南（試行）的基本要求過程中，有不斷改進的措施，并獲落實。2、急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。（三級要求）每款按均值扣分2醫(yī)院設置有重癥醫(yī)學科并急診搶救室設置合格，可認定有“急診重癥監(jiān)護室”。29、（2.3.12）急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能

40、，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。【】1急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%（二級）75%（三級），醫(yī)師梯隊結構合理。2急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。3急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的60（二級）75%（三級），護理人員梯隊結構合理。4急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。5若設急診監(jiān)護室，則由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。6若設急診病房，則由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。7主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1、查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。2、每款按均值扣分.7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

41、院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入?！尽?急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗5070%、二級三級）。2急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗4070%、（二級三級）。3若設急診手術室，則由專職護士、或由病房手術室統(tǒng)一管理。每款按均值扣分1急診清創(chuàng)縫合室不能視為急診手術室。【】1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%。每款按均值扣分230、（2.314）急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！尽?有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分

42、工與服務時限要求。3、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4連貫不間斷的急診服務，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫(yī)學影像（2級：普通放射；3級：普通放射、CT、超聲等）臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。1、查急診科現(xiàn)場和相關資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設備器械部門、后勤保障部門實施7X24小時服務的實際情況。2、每款按均值扣分。7時限：超聲自檢查開始到出具結果時間30分鐘。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、

43、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天。術中冰凍病理自送檢到出具結果時間30分鐘。（三好一滿意標準）【】1.設有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的搶救設備、有后勤保障支持服務。3.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。查急診科現(xiàn)場和相關資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況。每款按均值扣分（未設婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作不得分）。1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服

44、務中心不納入。【】醫(yī)院所設二級專業(yè)皆能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。每款按均值扣分內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科專業(yè)各0.5分。2二級專業(yè)：內(nèi)、外、婦產(chǎn)至少3個；兒科至少2個。（2級標準1.1.3.1）31、（2.3.3.1.）加強急診檢診、分診，會診管理，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（）【】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結果進行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求。4、醫(yī)院有會診制度和明確的會診時限規(guī)定

45、，接到急診科會診申請的科室，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。（二級醫(yī)院30分鐘，三級醫(yī)院10分鐘）5、落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。6急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。7轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1、查急診科現(xiàn)場、包括;信息平臺、院內(nèi)急會診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉入轉出登記及相關資料書寫存檔情況。2、每款按均值扣分。7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入。【】1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到

46、妥善處置，有去向登記。3、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯。每款按均值扣分1三區(qū)：1、紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)（12級病人）；2、黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)（3級病人）；3、綠區(qū)：4級病人診療區(qū)?！尽?.有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分232、（2.3.3.2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時?！尽?有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。1

47、、查急診科現(xiàn)場及相關資料。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入?！尽繉痹\留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度和程序。超過72 小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置。每款按均值扣分1【】主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，原則無超過72 小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。每款按均值扣分233、（2342）對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位?！尽?有急性創(chuàng)傷

48、、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程和服務時限有明文規(guī)定，并在技術、設施方面提供支持。2有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。1、查看現(xiàn)場及資料，抽查醫(yī)護人員急診搶救流程和職責。知曉度。2、每款按均值扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入?！尽坑兄攸c病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施，服務流程落實到位。每款按均值扣分1【】重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分234、（482

49、1）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【】1重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合部頒的基本設備要求。2、有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。3有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。4對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。5有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。6有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。7有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。1、查看現(xiàn)場及資料，抽問。（傳染病、精神病?？漆t(yī)院查病區(qū)搶救室設置管理）2、每款按均值

50、扣分7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不納入?！尽?.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。每款按均值扣分1【】1轉入轉出患者與標準的符合率90%。2符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3、抗菌藥物合理使用率90%。4疾病嚴重程度評估率達100%。每款按均值扣分2（七）藥事管理（100分）35、（41424）執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定?！尽?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調(diào)劑

51、室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。3有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5有“特殊管理藥品”的應急預案。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分7【】1藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1 次。2各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。每款按均值扣分1【】“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。每款按均值扣分236、（414210）建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！尽?有完善的藥品管理計

52、算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分7【】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。每款按均值扣分1【】1通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。2對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。每款按

53、均值扣分237、（41433）醫(yī)師開具處方應按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【】1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。查看100張?zhí)幏健０崔k法進行現(xiàn)場評價

54、，分析主要問題，計算處方合理性。計算并標示出處方合格率。3、每款按均值扣分7處方合格率：【】1不合理處方1%。2處方藥品通用名使用率達95%（二級）100%（三級）。每款按均值扣分1【】定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分238、（41436）藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！尽?藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通3調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二

55、人核對，獨立值班時雙簽字核對。4發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。8有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。1、查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導、咨詢執(zhí)行情況。2、15款各1分，5款各0.5分，并每款按均值扣分。7【】1有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防

56、范培訓。2調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。3由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4藥師應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。每款按均值扣分1【】有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。每款按均值扣分239、（41431）開展處方點評，建立藥物使用評價體系【】1有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費處方20

57、張）和30 份出院病歷進行點評。3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4、重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術和介入治療病例。,1、查醫(yī)務科、質控辦執(zhí)行情況及相關病歷。2、每款按均值扣分7【】對不合理處方進行干預，并有記錄可查。定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。3、每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。每款按均值扣分1【】1每年開展3 項以上專項藥

58、物臨床應用評價，每年每項評價不少于4 次。2有案例證實，根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分240、(4.14.5.5)抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。（）【】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,特殊使用級抗菌藥物使用率不超過7%；精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，特殊使用級抗菌藥物使用率為零。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。兒童醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%。精神病醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。兒童醫(yī)院急診患者抗菌藥物處

59、方比例不超過50%。精神病醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。兒童醫(yī)院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標準計算）。精神病醫(yī)院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）。（2）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。1、

60、查藥劑科、醫(yī)務科及藥事管理委員會相關資料。2、每款按均值扣分7說明：除專科醫(yī)院明確規(guī)定的外，其他醫(yī)院均類同。【】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。每款按均值扣分1【】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達標4項）。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能夠保持一致。每款按均值扣分241、（4.14.5.3）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（）【】1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。4、有本院檢