神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下老年高血壓腦出血清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺外引流的效果分析

1、PAGE 11 -神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下老年高血壓腦出血清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺外引流的效果分析李會(huì)兵金鑫李永事李銳祥楊慧慧摘要目的對(duì)比分析神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下老年高血壓腦出血血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺外引流的臨床效果。方法選擇2022年1月至2022年12月廣東三九腦科醫(yī)院收治的33例高血壓腦出血老年患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組和B組，其中A組15例，B組18例。A組采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合導(dǎo)航清除血腫，B組采用導(dǎo)航下鉆孔穿刺血腫。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用、術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)、顱內(nèi)血腫清除率、預(yù)后情況。結(jié)果A組的術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)少于B組，A組的顱內(nèi)血腫清除率高于B組，A組的總住院費(fèi)用少于B組，并且A

2、組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Barthel指數(shù)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）;但B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年性高血壓腦出血能提高療效，減少住院時(shí)間和改善預(yù)后;導(dǎo)航下血腫微創(chuàng)穿刺手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，兩者手術(shù)效果均安全可行。臨床上應(yīng)具體根據(jù)患者實(shí)際情況，靈活選擇手術(shù)方案。關(guān)鍵詞老年性高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;微創(chuàng)鉆孔;導(dǎo)航中圖分類號(hào)R651.12文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)2095-0616（2022）02-0147-04Comparativeanalysisontheclinicalefficacyofneuronavi

3、gation-assistedneuroendoscopichematomaremovalandminimallyinvasivepunctureandexternaldrainageofhematomainelderlypatientswithhypertensivecerebralhemorrhageLIHuibing1JINXin1LIYongshi1LIRuixiang1YANGHuihui21.DepartmentofNeurosurgery，Guangdong999BrainHospital，Guangdong，Guangzhou510000，China;2.Departmento

4、fUltrasound，theThirdPeoplesHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUniversity，Guangdong，Guangzhou510000，ChinaAbstractObjectiveTocomparativelyanalyzetheclinicalefficacyofneuronavigation-assistedneuroendoscopichematomaremovalandminimallyinvasivepunctureandexternaldrainageofhematomainelderlypatientswithhyp

5、ertensivecerebralhemorrhage.MethodsAtotalof33elderlypatientswithhypertensivecerebralhemorrhageadmittedtoGuangdong999BrainHospitalfromJanuary2022toDecember2022wereincludedanddividedintogroupAandgroupBaccordingtodifferentsurgicalmethods，with15casesingroupAand18casesingroupB.GroupAunderwentneuronavigat

6、ion-assistedneuroendoscopyforhematomaremoval，whilegroupBunderwentneuronavigation-assistedtrephiningpunctureforhematomaremoval.Thetwogroupswerecomparedintermsoftheoperatingtime，intraoperativebleedingvolume，hospitalizationcost，postoperativemonitoringdays，clearancerateofintracranialhematoma，andprognosi

7、s.ResultsThenumberofpostoperativemonitoringdaysingroupAwaslessthanthatingroupB，theclearancerateofintracranialhematomaingroupAwashigherthanthatingroupB，thetotalhospitalizationcostingroupAwaslessthanthatingroupB，andtheBarthelindexingroupAwassignificantlyhigherthanthatingroupBat3and6monthsaftersurgery，

8、allwithstatisticallysignificantdifferences（P0.05）.However，theoperatingtimeandintraoperativebleedingvolumeingroupBweresignificantlyshorter/lessthanthoseingroupA，withstatisticallysignificantdifferences（P0.05）.ConclusionIntreatmentoftheelderlypatientswithhypertensivecerebralhemorrhage，theneuronavigatio

9、n-assistedneuroendoscopycanhelptoimprovetheefficacy，shortenthehospitalstayandimprovetheprognosis，andatthesametime，theneuronavigation-assistedminimallyinvasivehematomapuncturealsohasadvantagessuchasshortoperatingtimeandlessintraoperativebleeding，indicatingthatbothsurgicalmethodsaresafeandfeasible.Cli

10、nically，thesurgicalplanshouldbechosenflexiblyaccordingtotheactualsituationofthepatients.KeywordsHypertensivecerebralhemorrhageintheelderly;Neuroendoscopy;Minimallyinvasivetrepanation;Navigation腦出血是神經(jīng)外科常見病，老年患者多見，因起病急驟、致殘及致死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。能否快速有效清除顱內(nèi)血腫并減少并發(fā)癥是手術(shù)關(guān)鍵。既往常規(guī)采用開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者，主要是因?yàn)橐曇扒宄?、操作方便，但?/p>

11、研究指出，常規(guī)開顱術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)及麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后老年人因腦血管調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)新的并發(fā)癥，影響預(yù)后1。微創(chuàng)血腫清除技術(shù)逐漸在當(dāng)前治療中發(fā)揮著廣泛作用。目前常見的微創(chuàng)技術(shù)主要包括血腫鉆孔穿刺及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除。兩者針對(duì)老年性高血壓腦出血治療療效的比較目前報(bào)道較少。本研究回顧性分析2022年1月至2022年12月年齡60歲的高血壓腦出血患者33例，研究神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下治療老年高血壓腦出血血腫和微創(chuàng)血腫穿刺外引流的臨床療效和預(yù)后。1資料與方法1.1一般資料選取2022年1月至2022年12月廣東三九腦科醫(yī)院外三科收治56例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象做回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合自發(fā)性腦出

12、血救治指南標(biāo)準(zhǔn)2中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡60歲;發(fā)病24h內(nèi)入院;有明確高血壓病史;經(jīng)CT血管檢查排除外傷或血管畸形導(dǎo)致的出血;電腦計(jì)算血腫量3060ml;格拉斯評(píng)分（GCS）412分。排除標(biāo)準(zhǔn)：小腦或腦干出血;GCS3分或13分;腦疝或?yàn)l死狀態(tài);精神障礙;凝血功能障礙或多器官功能障礙。臨床表現(xiàn)：神志不清6例，淺昏迷13例，中度昏迷9例，重度昏迷5例。最終符合標(biāo)準(zhǔn)33例，其中男18例，女15例，年齡6174歲，平均（62.436.72）歲。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合導(dǎo)航組（A組）和導(dǎo)航下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺組（B組）。兩組患者性別、年齡、術(shù)前出血量、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分等一般資

13、料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。見表1。1.2手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管，全身麻醉，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。1.2.1內(nèi)鏡A組術(shù)前三維CT上傳我院BiainLabiPlan（德國(guó)，BrainLAB公司）系統(tǒng)快速制訂穿刺點(diǎn)和靶點(diǎn)方向作為術(shù)前入路計(jì)劃。術(shù)中采用Storz內(nèi)鏡（德國(guó)，KARLSTORZ公司）配合電視成像系統(tǒng)。根據(jù)導(dǎo)航指引確定最大層面血腫穿刺方向及穿刺的深度，行長(zhǎng)約3cm縱行切口，銃刀銃下直徑約2cm骨片，懸吊硬膜后作“S”形切開，置入造瘺球囊（深圳擎源公司）擴(kuò)張至直徑1cm瘺口形成，將一次性腦穿刺套管沿球囊導(dǎo)絲緩慢放置到血腫腔，留置透明套管建立手術(shù)通道，鏡下清

14、除血腫過程中，避免過度吸除周圍血腫壁及責(zé)任血管凝血塊，調(diào)整透明工作鞘角度及深度。止血后溫鹽水沖洗空腔，止血材料覆蓋于血腫腔壁，嚴(yán)密縫合硬腦膜，回納骨片，縫合頭皮結(jié)束手術(shù)。1.2.2微創(chuàng)B組術(shù)前導(dǎo)航計(jì)劃同A組。麻醉成功后，導(dǎo)航定位下選取血腫最大層面穿刺角度和深度，行長(zhǎng)約2cm縱行切口，乳突牽引器撐開頭皮，鉆孔1枚，十字切開硬膜電凝，然后沿穿刺點(diǎn)遵循術(shù)前導(dǎo)航置入12號(hào)引流管，抽吸部分血腫后接引流裝置，經(jīng)皮下隧道穿出固定縫合皮膚。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后定期尿激酶鞘內(nèi)注射。1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用、術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)、顱內(nèi)血腫清除率。其中血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）

15、/術(shù)前血腫量100%，隨訪預(yù)后情況用日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）進(jìn)行評(píng)估3，Barthel指數(shù)分值越高，生活活動(dòng)能力越好。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處2結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較A組術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)明顯少于B組，顱內(nèi)血腫清除率高于B組、住院費(fèi)用少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但B組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表2。2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月預(yù)后指標(biāo)比較A組術(shù)前Barthel指數(shù)和B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月A組的Barthel指數(shù)較B組的明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表3。3討論最早在

16、1903年Cushing認(rèn)為高血壓腦出血可以進(jìn)行外科干預(yù)，并列出手術(shù)指征和可行性，但當(dāng)時(shí)手術(shù)效果一般。20世紀(jì)80年代，外科手術(shù)治療高血壓腦出血取得顯著進(jìn)步，從開顱血腫清除并去骨瓣減壓，到血腫腔穿刺后置管、小骨窗清除術(shù)，開辟了腦出血微創(chuàng)手術(shù)的新途徑4。近年來(lái)，隨著神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)不斷完善，神經(jīng)導(dǎo)航定位下高血壓腦出血的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療也逐步發(fā)揚(yáng)，此外多數(shù)老年病患就診時(shí)合并有其他基礎(chǔ)病，家屬多不能接受開顱甚至去骨瓣手術(shù)治療，但血腫微創(chuàng)清除理念為多數(shù)家屬所接受。盡管基層醫(yī)院針對(duì)一些有基礎(chǔ)病老年腦出血患者多行微創(chuàng)穿刺治療，但療效眾說紛紜5，目前關(guān)于導(dǎo)航下老年患者行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫和微創(chuàng)鉆孔穿刺血腫外引流療

17、效對(duì)比報(bào)道較少，本研究就此進(jìn)行回顧性分析比較。微創(chuàng)鉆孔穿刺血腫盡管簡(jiǎn)單快捷、創(chuàng)傷小，但不能在直視下抽吸血腫和有效止血，多數(shù)基層醫(yī)院根據(jù)術(shù)前CT粗略定位，無(wú)法完全確定精準(zhǔn)穿刺角度，角度的偏差，導(dǎo)致穿刺深度不好把握，存在一定的損傷概率;穿刺引流術(shù)對(duì)穩(wěn)定型血腫需借助尿激酶沖洗來(lái)促進(jìn)引流，對(duì)于活動(dòng)性出血需借助凝血酶來(lái)處理止血，對(duì)于術(shù)中抽吸血腫，顯得力不從心6。本研究術(shù)前均3D-CTA檢查排除畸形血管后導(dǎo)入Brainlab導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)前定位穿刺點(diǎn)和穿刺角度，極大地降低了穿刺方向的偏離。且本研究多選擇無(wú)功能及血管分布少的額中回前部作為穿刺處，術(shù)中擴(kuò)大骨孔，引流管套于導(dǎo)航針內(nèi)，進(jìn)入血腫腔長(zhǎng)徑2/3處，留置引

18、流管常規(guī)走皮下隧道不少于5cm，極大減少了感染率。盡管如此，18例微創(chuàng)鉆孔患者仍出現(xiàn)1例感染，原因?yàn)橐鞴芙宇^處脫落導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染。李涵等7對(duì)術(shù)前導(dǎo)航穿刺組行頭部粘貼導(dǎo)航標(biāo)志物，CT掃描后將影像學(xué)信息再導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，存在再次CT掃描延誤治療時(shí)間和術(shù)中需要再次校對(duì)穿刺位置等情況。而本研究應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)，不僅術(shù)前精準(zhǔn)導(dǎo)航，術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航可再次確認(rèn)穿刺角度和深度問題。神經(jīng)內(nèi)鏡作為近幾年新技術(shù)在手術(shù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)對(duì)腦組織損傷小，直視下清除血腫，避免盲目性手術(shù)8。邱迪9認(rèn)為，同開顱手術(shù)比較，內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫清除率達(dá)79.

19、2%95%，且遠(yuǎn)期預(yù)后良好10，和本研究的結(jié)果一致。為避免腦組織局部受力造成損傷，本研究中所有神經(jīng)內(nèi)鏡治療組均聯(lián)合球囊行工作通道造瘺，根據(jù)導(dǎo)航角度，球囊注水7ml擴(kuò)張?jiān)殳浶纬莎浀?。本研究中?nèi)鏡清除血腫優(yōu)勢(shì)如下：造瘺后置入透明工作通道鞘，可清晰看到管壁周圍的血塊甚至出血點(diǎn)，針對(duì)出血可直視下分別使用壓迫或電凝止血，部分患者血腫長(zhǎng)軸遠(yuǎn)端位置深在，受郭邦明等11啟發(fā)，術(shù)中對(duì)此類血腫專用套筒無(wú)法達(dá)到部位，取10ml注射器減去注射器套筒前端后將其修整平滑作為超長(zhǎng)套筒輔助神經(jīng)內(nèi)鏡深處“作業(yè)”，同樣達(dá)到徹底清除血腫目的;部分顱內(nèi)壓力高者常有血腫涌出，可間接引導(dǎo)內(nèi)鏡方向。即使術(shù)腔壓力不高，透明的擴(kuò)張球囊底部在神

20、經(jīng)內(nèi)鏡照射下往往可以發(fā)現(xiàn)血腫塊的邊緣，透明的工作鞘可順著導(dǎo)入血腫腔，對(duì)于質(zhì)地較硬的血凝塊，反復(fù)吸引無(wú)效時(shí)，可使用活檢鉗夾碎再行吸引清除;對(duì)于合并有腦出血破入腦室患者，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流清除腦室內(nèi)及顱內(nèi)深部血腫更有優(yōu)勢(shì)12-13。清除顱內(nèi)血腫的同時(shí)通過調(diào)整工作鞘的深度和角度，可達(dá)到直視下清除腦室積血的目的，避免了對(duì)腦組織的過度牽拉。最后使用37的復(fù)方氯化鈉液沖洗，可將腦室殘存的血塊沖洗出來(lái);神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)管徑小，鞘體順滑，減小常規(guī)器械對(duì)腦組織的反復(fù)切拉，內(nèi)鏡下透明工作通道可清晰發(fā)現(xiàn)出血情況，降低硬膜外滲血至血腫腔風(fēng)險(xiǎn)14。對(duì)于導(dǎo)航下微創(chuàng)血腫穿刺，本研究認(rèn)為：穿刺點(diǎn)選擇無(wú)功能區(qū)或少血管區(qū)域進(jìn)行造

21、瘺，從皮層距血腫最近的路徑進(jìn)入血腫腔減少神經(jīng)副損傷;顱內(nèi)血腫清除70%90%即可，否則增加止血時(shí)間及再出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能較術(shù)前下降;老年患者因多有腦萎縮，及時(shí)快速有效的通過導(dǎo)航下血腫清除，平緩地降低了因腦水腫帶來(lái)顱高壓風(fēng)險(xiǎn)，避免再次去骨瓣;破入腦室的患者術(shù)后要放置引流管并保證通暢;術(shù)后平穩(wěn)控制血壓，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂;盡管微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺無(wú)法一次性徹底清除血腫，但其操作簡(jiǎn)單快速損傷小，結(jié)合導(dǎo)航可最大程度減少盲穿機(jī)會(huì)，適用于高齡不能耐受全身麻醉的老年患者15-16。綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可提高血腫清除效果，預(yù)后優(yōu)于鉆孔外引流。李成忠等17

22、對(duì)48例高血壓腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的近期效果及預(yù)后對(duì)比認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，但清除血腫效果理想，可降低格拉斯昏迷評(píng)分，并發(fā)癥更少，可提高患者神經(jīng)功能與日常生活能力，得出結(jié)論和本研究基本一致。臨床上應(yīng)具體根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、出血部位、血腫大小、經(jīng)濟(jì)承受力和醫(yī)療技術(shù)條件等情況，靈活選擇手術(shù)方案，以提高臨床療效、患者滿意度及改善預(yù)后情況。參考文獻(xiàn)1XuX，ChenX，LiF，etal.Effectivenessofendoscopicsurgeryforsupratentorialhypertensiveintracerebralhemorrhage：ac

23、omparisonwithcraniotomyJ.Neurosurg，2022，128（2）：553-559.2仝兆鋒，皇甫蓓蓓.微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的效果比較及再出血影響因素分析J.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2022，25（31）：15-17.3郭云飛，林蓓蕾，梅永霞，等.國(guó)內(nèi)外腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展J.護(hù)理研究，2022，33（22）：3884-3888.4張晏，朱軍.高血壓腦出血治療方案研究進(jìn)展J.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2022，21（18）：81-82.5張林山，王麗琨，任思穎，等.血腫形態(tài)特征對(duì)立體定向微創(chuàng)穿刺技術(shù)治療腦出血預(yù)后的影響J.中華老年心腦血管病雜志，2022，21（8）：834-838.6徐敏，徐占義，毛建輝，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血的隨機(jī)對(duì)照研究J.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2022，24（6）：22-28.7李涵，郝東寧，馬肅.神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療老年高血壓性基底節(jié)出血的臨床療效J.卒中與神經(jīng)疾病，2022，25（1）：64-67.8AshourAM，ElbabaaSK，CaputyAJ，etal.Navigation-guidedendoscopicintraventricularinjectable