三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)全院護(hù)士長

1、自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 李萍三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀主 要 內(nèi) 容 2新評(píng)審方法介紹 4 5 1新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容簡介 3護(hù)理核心標(biāo)準(zhǔn)如何迎檢 對(duì)護(hù)理管理的啟示前 言 在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的大背景下，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步健全我國等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，以此不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部于2011年4月印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）。標(biāo)準(zhǔn)印發(fā)評(píng)價(jià)（評(píng)審） “十字”方針 質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績效 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2、第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的簡介本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類：適用于所有三級(jí)醫(yī)院。（一）基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目： 為保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，而這些標(biāo)準(zhǔn)若未達(dá)合格之上的要求時(shí)，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)/核心的標(biāo)準(zhǔn)”有標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（二）重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：

3、主要是目前衛(wèi)生行政部門提出，剛起步的項(xiàng)目，尚未廣泛開展，并有一定完善過程，鼓勵(lì)積極運(yùn)用的項(xiàng)目。（三）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：基于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制。或是由政府特別控制，需要申報(bào)審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定可開展的項(xiàng)目。（四）可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表：名 稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款其中重點(diǎn)其中可選第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性16322第二章 醫(yī)院服務(wù)18333第三章 患者安全110273第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12616794第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15312第六章 醫(yī)院管理111623合 計(jì)666354224ABCD評(píng)審要求與評(píng)審結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80

4、%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)督、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程第一章至第六章獲得通過的要求本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章每章節(jié)獲得通過的要求其中22條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等95%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第七章獲得通過的要求本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審獲得通過的要求項(xiàng)目類別第七章不良事件報(bào)告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位10例50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院

5、日常工作管理，三級(jí)醫(yī)院的基本條件。30%標(biāo)準(zhǔn)條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)能夠達(dá)標(biāo)。20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達(dá)標(biāo)部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)。總體標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率在65-75%，甲等達(dá)標(biāo)率在80-85%左右。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的方法（一）用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受 診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品牌。（二）是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感 受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)備、注重 病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià) 醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療

6、常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行 力）。追蹤類型 以患者為中心、跟蹤患者在醫(yī)院中的所有經(jīng)歷個(gè)體追蹤 以個(gè)體為基礎(chǔ)，檢測(cè)機(jī)構(gòu)中的高危程序 1、用藥管理：檢查藥品選擇、存儲(chǔ)、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、 監(jiān)測(cè) 2、感染控制：洗手指南、感染暴發(fā)應(yīng)急準(zhǔn)備、感染資料 分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院如何來控制院感系統(tǒng)追蹤 跌倒、自殺、火災(zāi)等特定程序追蹤新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估檢查方法比較：舊標(biāo)準(zhǔn)檢查新標(biāo)準(zhǔn)檢查1、行政組織強(qiáng)制性1、政府委托第三方，自愿參與2、以醫(yī)院為主體2、以病人就醫(yī)流程為主線3、以框架式的“條”、“塊”為 重點(diǎn)自上而下3、以患者作為“點(diǎn)”、醫(yī)院系統(tǒng) 為主軸4、制度和病史、資料、文件為主4、追蹤病人來檢查制度的落實(shí)情 況及流程的公理

7、性5、檢查規(guī)模大，由2050人的專 家組成專家團(tuán)，影響全院日常 工作5、812位專家在一周時(shí)間內(nèi)，在 醫(yī)院各部門實(shí)地查看幾乎對(duì)醫(yī) 院工作無影響三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第三章 患者安全目標(biāo) 患者安全目標(biāo) 全球性的公共衛(wèi)生議題 不斷深入地推進(jìn) 體現(xiàn)以患者為中心的理念 結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)開展患者安全目標(biāo)發(fā)展歷程2007 年度患者安全目標(biāo)八項(xiàng) 2008 年度患者安全目標(biāo)十項(xiàng) 2009 年度患者安全目標(biāo)十項(xiàng) 2007 年度患者安全目標(biāo)2008 年度患者安全目標(biāo) 2009 年度患者安全目標(biāo) 1. 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確 性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

8、1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì) 患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2. 提高病房與門診用藥的安全性2. 提高用藥安全2.提高用藥安全3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員 之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員 之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間 有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4. 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度4.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤5. 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò) 誤的發(fā)生5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，落實(shí)醫(yī)院感染 控制的基本要求6.

9、 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物 管理規(guī)范6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控 制的基本要求6.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的 發(fā)生7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)患者安全目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤四

10、、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份【目的】 確保正確的治療、操作、檢查實(shí)施于正確的患者【落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、身份證）管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知 完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用“腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段 （手

11、術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者） 職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟【目的】 確保在緊急、特殊情況下對(duì)患者作出正確的處置【落實(shí)點(diǎn)】在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【目的】 確保手術(shù)患者、

12、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確【落實(shí)點(diǎn)】擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 針對(duì)：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程（三步安全檢查：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【目的】 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)【落實(shí)點(diǎn)】按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安

13、全【目的】 保證患者用藥的安全性【落實(shí)點(diǎn)】高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度【目的】 使急危重癥患者能得到及時(shí)的救治【落實(shí)點(diǎn)】根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度?！拔＜敝怠表?xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)。有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒/墜床

14、等意外事件發(fā)生【目的】 降低患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒/墜床的發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】 降低患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，減少壓瘡的發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件【目的】 積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)【落實(shí)點(diǎn)】 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情

15、況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析十、患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)【目的】 尊重患者的權(quán)益【落實(shí)點(diǎn)】針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容管理制度、工作流程評(píng)估單防范措施措施落實(shí)環(huán)節(jié)管理告知溝通督導(dǎo)檢查記錄再追蹤持續(xù)改進(jìn)及記錄體現(xiàn)多部門合作三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 特點(diǎn) 體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理的地位和重要性 將重要部門的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)作為重點(diǎn) 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)

16、理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 中心供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)新生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)導(dǎo)管診療室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 血液凈化室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 急診室/科護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 【評(píng)審要點(diǎn)】根據(jù)護(hù)理管理工作的要求，加強(qiáng)各項(xiàng)制度的建立與護(hù)理質(zhì)量管理根據(jù)醫(yī)院感染管理的要求，加強(qiáng)各項(xiàng)消毒隔離與指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 【共同點(diǎn)】護(hù)理管理 有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)與操作

17、規(guī)程 有護(hù)理質(zhì)控小組，進(jìn)行質(zhì)量分析與評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施院感管理 工作流程合理、潔污區(qū)域分開、標(biāo)識(shí)清楚，符合要求 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物處置規(guī)定特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)【特殊點(diǎn)】1.手 術(shù) 室- 手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌及各種消毒隔離監(jiān)測(cè) 2.中心供應(yīng)室- 消毒物品的滅菌監(jiān)測(cè)及效期的管理 3.新生兒 室 - 新生兒安全、消毒隔離、身份識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)防范管理4.導(dǎo)管診療室- 加強(qiáng)對(duì)各種搶救儀器的管理，處于備用狀態(tài)5.重癥監(jiān)護(hù)室- 重點(diǎn)加強(qiáng)氣道、管路、壓瘡和基礎(chǔ)護(hù)理管理6.血液凈化室- 護(hù)士經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)考核合格后持證上崗7.急診室/科 - 有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件等成批傷病員救治護(hù)理預(yù)案等級(jí)醫(yī)院評(píng)

18、審對(duì)護(hù)理管理的啟示評(píng)審不再是平面的檢查，它以點(diǎn)帶面，是深入的、縱向的、立體的檢查。評(píng)審主要以“追蹤方法”為軸心，包括個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤。在追蹤的過程中又涵蓋了對(duì)藥品管理、感染控制考察、數(shù)據(jù)考察、設(shè)施管理、安全系統(tǒng)的跟蹤以及人員資格與教育等的評(píng)定。評(píng)審專家會(huì)以患者的整個(gè)就醫(yī)流程為檢查主線，他們會(huì)在患者、工作人員毫不知情的狀態(tài)下，隨機(jī)抽取住院及門診的患者進(jìn)行追蹤。對(duì)于門診患者，從他們一踏進(jìn)醫(yī)院的大門，直至住進(jìn)病房， 評(píng)審專家會(huì)進(jìn)行全面的追蹤，評(píng)審涉及服務(wù)環(huán)節(jié)幾十項(xiàng)。在每一個(gè)環(huán)節(jié)中誰都無法預(yù)知評(píng)審專家想看什么，想知道什么，會(huì)問什么。專家對(duì)整個(gè)正常的醫(yī)療秩序很少進(jìn)行干預(yù)，他們就是要看醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等

19、人員是如何做的，看我們醫(yī)、護(hù)、技等工作人員對(duì)每個(gè)流程的掌控，而且，專家會(huì)對(duì)同一種流程進(jìn)行不同角度的衡量、觀察和記錄。不同的操作人員技術(shù)水平是否存在很大差距，不同的患者是否會(huì)得到同樣水平的診治與服務(wù)是非常關(guān)鍵的。(同質(zhì)）評(píng)審是立體化的評(píng)審重在落實(shí)在 評(píng)審的過程中，評(píng)審專家是先看你是如何做的，再看你的流程、制度是怎樣寫的，對(duì)于文件的審核是通過回顧的方式進(jìn)行的。醫(yī)院必須制定符合國情和院情的規(guī)章制度、流程、預(yù)案，并做到人人知曉，人人會(huì)根據(jù)自己的崗位和職責(zé)完成制度、流程、預(yù)案中的任務(wù)。（形同虛設(shè)、流于形式）評(píng)審內(nèi)容寬泛評(píng)審內(nèi)容除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者的人身安全也十分的重要。在評(píng)審的過程中，被提問最多的問題

20、是：“發(fā)生火災(zāi)了，你怎么辦？”“如何保證患兒不丟？”“如何預(yù)防患者墜床、跌倒？”類似這樣的問題沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有按照醫(yī)院的實(shí)際情況，切實(shí)地從各個(gè)方面考慮，制定流程、預(yù)案，通過培訓(xùn)，保證正確地實(shí)施。 評(píng)審專家會(huì)拿著醫(yī)院建筑圖紙，搬起梯子爬向天花板，一個(gè)一個(gè)尋找防火分區(qū)的位置，查看消防通道的寬度，查看照明設(shè)施是否完善、是否24 小時(shí)提供照明，配電間的防火墻的厚度是否符合標(biāo)準(zhǔn)，是否配備充足的滅火裝置，科室工作人員、清潔人員是否能熟練使用滅火器等。這些看似矯枉過正的要求，不就是保證患者安全的基礎(chǔ)嗎？對(duì)突發(fā)的意外事件，通過前瞻性的預(yù)警訓(xùn)練，不僅降低了醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也保證了患者的安全。（前饋控制、警鐘長鳴）評(píng)