青光眼篩查與早期診斷

1、青光眼篩查與早期診斷第1頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四篩查與診斷的區(qū)別篩查（screening）用快速、較簡(jiǎn)便方法，查出尚未被覺(jué)察的疾病或可疑者 診斷（diagnosis）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等，把真正患者與可疑者區(qū)別開(kāi)來(lái) 第2頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四為何篩查青光眼不可逆性致盲性眼病-重要的公共問(wèn)題慢性青光眼早期癥狀不明顯早期發(fā)現(xiàn)、合理治療可避免致盲-有效療法共同特征-視神經(jīng)損害青光眼自然史已了解人群中90% 的開(kāi)青和50% 的閉青未被查出 第3頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四篩查青光眼應(yīng)考慮的因素

2、 診斷能力：敏感性、特異性成本-效益：花費(fèi)；患病率較高的目標(biāo)人群篩查速度：檢查時(shí)間較短受試者可接受性：不散瞳儀器：操作容易；網(wǎng)絡(luò)兼容；便攜結(jié)果：易解釋，立即給出能檢測(cè)疾病的不同階段 第4頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四青光眼患病率2001 年北京眼病研究（The Beijing Eye Study） 40歲以上4451人 POAG 1.8%；PACG 1.2%2006 年廣州荔灣眼病研究（The Liwan Eye Study） 50歲以上 1504人 POAG 2.1%；PACG 2.4%徐亮，陳建華, 李建軍, 等. 北京農(nóng)村及城市特定人群原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病

3、率調(diào)查及其篩查方法評(píng)價(jià).中華眼科雜志, 2004; 40(11): 726-732.He M, Foster PJ, Ge J, et al. Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese: a population-based study in Liwan District, Guangzhou. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006, 47: 2782-2788.第5頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四青光眼患病率隨年齡增長(zhǎng)篩查的目標(biāo)人群：50歲以上者

4、第6頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四青光眼篩查的方法眼壓測(cè)量？直接眼底鏡檢查？眼底照相檢查？視神經(jīng)分析儀器（HRT、GDX、OCT）？自動(dòng)靜態(tài)視野檢查？倍頻視野檢查？.第7頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四眼壓測(cè)量可用于篩查嗎? Baltimore Eye Survey（1991）IOP(mmHg)敏感性特異性1684%43%1780%52%1867%65%2051%85%2147%92%2239%94%2427%96%眼壓升高是青光眼嗎？已降眼壓治療的患者中，50%不是青光眼CCT與眼壓的關(guān)系眼壓正常就不是青光眼嗎？很多患者白天上班時(shí)間眼壓測(cè)

5、量值在正常范圍第8頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四視神經(jīng)檢測(cè)（1）青光眼的視神經(jīng)形態(tài)損害早于視功能改變立體眼底照像：青光眼視神經(jīng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)不普及，費(fèi)用高（設(shè)備、人員） 眼底鏡范圍小、主觀敏感性與特異性低檢查者需有一定經(jīng)驗(yàn) 眼底數(shù)碼照像目前較普及快、客觀、網(wǎng)絡(luò)傳輸結(jié)果解釋要有專業(yè)知識(shí)-培訓(xùn)第9頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四視神經(jīng)檢測(cè)（2）視神經(jīng)定量測(cè)量?jī)xHRT、GDX、OCT高敏感性、特異性與可重復(fù)性資源集中型，對(duì)多數(shù)群體篩查不實(shí)用HRT：要求有一參考平面，結(jié)果依賴于檢查者對(duì)畫(huà)輪廓線的經(jīng)驗(yàn)與準(zhǔn)確性GDX：眼的其它偏振結(jié)構(gòu)影響結(jié)果，視乳頭周圍

6、萎縮及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕可增加延遲值。要求有經(jīng)驗(yàn)的檢查者操作OCT：白內(nèi)障影響檢測(cè)能力；測(cè)量時(shí)間長(zhǎng)；結(jié)果解釋需要特定的專業(yè)知識(shí) 第10頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四視功能檢查（1） 標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)視野檢查（24-2，30-2，G1X）評(píng)估青光眼功能性損害的金標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)兼容依賴受試者合作，視力和屈光狀態(tài)影響大 學(xué)習(xí)曲線-初次檢查假陽(yáng)性率高檢查時(shí)間長(zhǎng)（SITA、TOP仍不夠短）費(fèi)用高非便攜性檢查者需訓(xùn)練 第11頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四視功能檢查（2）倍頻視野檢查 （FDP）全閾值模式每眼5分鐘；閾上值篩查模式不超過(guò)90秒 便攜、相對(duì)可負(fù)擔(dān)性、易

7、于操作 無(wú)網(wǎng)絡(luò)兼容性只能檢測(cè)中、重度青光眼 第12頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四推薦的青光眼篩查模式方法：免散瞳眼底數(shù)碼照相地點(diǎn)：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院照相人員：技術(shù)員或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)人群：50歲以上者結(jié)果解釋：圖片集中網(wǎng)上傳輸、眼科醫(yī)生給結(jié)果組織發(fā)動(dòng)：關(guān)鍵！費(fèi)用：20元/人？第13頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四優(yōu)點(diǎn)快捷、客觀利于隨診及網(wǎng)絡(luò)會(huì)診眼底像不清楚者可照眼前節(jié)像多種致盲性眼?。―R、需要手術(shù)的白內(nèi)障、AMD等）聯(lián)合篩查第14頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四需要手術(shù)的白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變（

8、DR）第15頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四出現(xiàn)下列之一形態(tài)學(xué)改變上方或下方盤(pán)沿變窄局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNFLD）雙眼視杯不對(duì)稱超過(guò)0.2盤(pán)沿線狀出血轉(zhuǎn)到眼科進(jìn)一步診斷可疑青光眼標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四PACG篩查前房角關(guān)閉出現(xiàn)在眼壓升高及視神經(jīng)改變之前應(yīng)在PAS形成（慢性房角粘連）或眼壓升高（急性發(fā)作？）之前篩查前房角關(guān)閉在窄房角基礎(chǔ)，如何篩查和鑒別將來(lái)會(huì)發(fā)生急性發(fā)作或者慢性房角粘連的患者，目前仍未能明確 Sakata LM, Aung T. /Am J Ophthalmol, 2011, 147(4): 567

9、-568. 第17頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四前房角鏡檢查目前診斷閉青的金標(biāo)準(zhǔn) 鑒別貼合性關(guān)閉與粘連性關(guān)閉（PAS）動(dòng)態(tài)觀察，并用房角鏡邊緣在一側(cè)向眼球施加壓力 Scheie前房角分級(jí)以靜態(tài)觀察為準(zhǔn) 缺點(diǎn)：與眼接觸；需嚴(yán)格培訓(xùn)；需裂隙燈；結(jié)果受光線亮度或不經(jīng)意的壓迫影響；不適合群體性篩查第18頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四手電筒斜照法 當(dāng)陰影邊緣位于顳側(cè)瞳孔緣時(shí)表示前房淺；位于鼻側(cè)瞳孔緣表示前房稍淺；當(dāng)虹膜全部被照亮?xí)r表示前房較深 優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、快速、易學(xué)，對(duì)設(shè)備要求不高且臨床應(yīng)用效果較好 缺點(diǎn)主觀性強(qiáng)，敏感性不高 第19頁(yè)，共4

10、9頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四van Herick檢查法 裂隙燈光帶調(diào)到最亮、最窄，方向與視軸呈60光源通過(guò)最周邊的顳側(cè)角膜緣 周邊ACD 分級(jí)：1/4且1CT在1/4CT分級(jí)處，敏感性65%，特異性99% 優(yōu)點(diǎn)與前房角鏡一致性較好；設(shè)備要求不高；操作快速簡(jiǎn)單；非接觸；廣泛用于大樣本閉青篩查缺點(diǎn)對(duì)檢查者要求較高；周邊角膜混濁者無(wú)法檢查 第20頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四超聲生物顯微鏡，UBM 超高頻超聲波進(jìn)行眼前段測(cè)量，橫向及縱向分辨率：40 、20 m 最大優(yōu)勢(shì)是能顯示睫狀體不會(huì)造成光照對(duì)瞳孔和前房角的影響，能更好顯示自然狀態(tài)下前房角結(jié)構(gòu) 實(shí)

11、時(shí)、定量及不受角膜混濁影響缺點(diǎn)：需接觸患者，檢查過(guò)程復(fù)雜費(fèi)時(shí)，很少用于大樣本閉青篩查 第21頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四前節(jié)相干光斷層掃描，AS-OCT 使用波長(zhǎng)1310 nm紅外光掃描，軸向分辨率2-20 m能清楚顯示角膜、鞏膜、虹膜及前房角結(jié)構(gòu)非接觸及量化前房角結(jié)構(gòu)參數(shù)，目前閉青篩查和追蹤研究的重要方法篩查窄房角時(shí)敏感性較高 檢查上、下方房角時(shí)不易獲得高質(zhì)量圖片，重復(fù)性較差受虹膜色素上皮層的阻擋，不能很好顯示睫狀體不能很好地識(shí)別鞏膜突、不能檢測(cè)PAS 第22頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng) 利用Schei

12、mflug照相技術(shù)進(jìn)行眼前段測(cè)量可用于角膜、前房及晶狀體等參數(shù)的測(cè)量 不需接觸患者對(duì)虹膜高褶型窄房角篩查的敏感性較低 不能清楚顯示鞏膜突和睫狀體 第23頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四青光眼篩查的結(jié)論目前尚無(wú)可被普遍接受的篩查模式 聯(lián)合檢查增加敏感性，但成本-效果不合理篩查應(yīng)在高危群體如50歲以上者進(jìn)行應(yīng)多種致盲眼病聯(lián)合篩查閉青篩查追求的方向：簡(jiǎn)單、快速、高效、非接觸、易操作及能量化房角結(jié)構(gòu)，可選擇適合自己的方法，也可聯(lián)合幾種方法提高篩查敏感性和特異性 第24頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四青光眼早期診斷識(shí)別早期青光眼性視神經(jīng)損害哪一個(gè)是早期

13、？第25頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四早期青光眼性視神經(jīng)損害視盤(pán)的顳下方或顳上方盤(pán)沿變窄盤(pán)沿變窄對(duì)應(yīng)處局限性RNFLD視盤(pán)線狀出血第26頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四認(rèn)識(shí)青光眼的盤(pán)沿改變正常人視盤(pán)大小相差懸殊大視盤(pán)伴有大視杯，小視盤(pán)沒(méi)有視杯 第27頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四ISNT法則正常人大、中視盤(pán)的盤(pán)沿形態(tài)：ISNT法則下方（Inferior，I）最寬，上方（Superior，S）次之，鼻側(cè)（Nasal，N）較窄，顳側(cè)（Temporal，T）最窄第28頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，

14、星期四早期青光眼的盤(pán)沿改變盤(pán)沿變窄：始于顳下方、顳上方與鼻側(cè)盤(pán)沿寬度比較：向下/上-變寬-生理性; 變窄青光眼第29頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四盤(pán)沿形態(tài)的變異-主干血管偏位正常：血管偏向側(cè)盤(pán)沿較窄第30頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四正常第31頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四遠(yuǎn)離血管處盤(pán)沿丟失青光眼第32頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四非青光眼視神經(jīng)改變第33頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四非青光眼視神經(jīng)改變顱咽管瘤-壓迫性視神經(jīng)萎縮第34頁(yè)，共49頁(yè)，2022

15、年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四視盤(pán)生理性大凹陷男，7歲第35頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四幾個(gè)早期青光眼視神經(jīng)損害例子共同特征（1）顳下方或顳上方盤(pán)沿變窄甚至消失；與盤(pán)沿?fù)p害一致的RNFLD（2）視盤(pán)線狀出血；與視盤(pán)線狀出血一致的RNFLD、盤(pán)沿變窄第36頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四第37頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四女，54歲第38頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四男，18歲，35 mmHg第39頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四女，34歲 , 21mm

16、 Hg第40頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四女，55歲, 22 mmHg第41頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四女，47歲第42頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四男，48第43頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四女，53歲第44頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四男，43歲第45頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四女，59歲第46頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)42分，星期四POAG早期診斷的結(jié)論以視神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查為基礎(chǔ)上結(jié)合自動(dòng)視野、眼壓及眼壓曲線、前房角、CCT等 不能明確時(shí)，36個(gè)