難治療性腹水PPT

1、關(guān)于難治療性腹水第一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義肝硬化腹水患者經(jīng)限制水鈉攝入、應(yīng)用大劑量利尿劑等嚴(yán)格內(nèi)科治療后腹水無(wú)明顯減少尿鈉排泄低于20mmol/24h肌酐清除率下降到20-50ml/min對(duì)醛固酮和襻利尿劑的利尿、利鈉作用產(chǎn)生耐受稱(chēng)為頑固性腹水（抗利尿性腹水）第二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水病因據(jù)1000例腹水原因分析表明肝硬化占78%惡性腫瘤12%心功能衰竭2%結(jié)核2%胰源性1%其它5.0%第三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷檢查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于確定原因腹水白蛋白梯度（SAAG） =血清白蛋白 腹水白蛋白(單位：g/

2、dl）第四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SAAG1.1g/dl時(shí)腹水與門(mén)脈高壓有關(guān)高SAAG腹水按病因次序分別為肝硬化酒精性肝病心功能衰竭惡性腫瘤廣泛肝轉(zhuǎn)移Budd-Chiari綜合征門(mén)靜脈血栓第五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SAAG1.1g/dl時(shí)無(wú)門(mén)脈高壓且限鹽利尿治療療效差低SAAG原因?yàn)楦鼓ぐ┠[結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水結(jié)締組織病的漿膜炎腎病綜合癥膽汁性腹水細(xì)菌性腹膜炎第六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頑固性腹水的合并癥未嚴(yán)格限制水鈉攝入和/或利尿劑使用不當(dāng)所造成的水電解質(zhì)紊亂自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎可達(dá)10-25%臨床不典型腹水介于滲出液與漏出液之間腹水培

3、養(yǎng)陽(yáng)性大劑量強(qiáng)效抗G-桿菌藥可恢復(fù)對(duì)利尿劑反應(yīng)原發(fā)性肝癌第七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療治療目的緩慢逐漸體重下降不伴副反應(yīng)治療目標(biāo)體重下降1磅/日伴有周?chē)[的腹水病人，可耐受體重下降近3磅/日而無(wú)副作用第八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方法絕對(duì)臥床休息良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食胰高糖素和胰島素補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸擴(kuò)容加利尿利尿劑利尿劑的選擇對(duì)利尿劑治療無(wú)效的腹水處理方法第九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月絕對(duì)臥床休息腹水患者臥位時(shí)增加腎鈉排泄和利尿作用有效血容量、尿鈉量及肌酐清除率均明顯增加血漿腎素-血管緊張素-醛固酮均下降。第十張，PPT共三十一

4、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食強(qiáng)調(diào)良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食（2g/d）的重要性有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉160mg/d 其它襻利尿劑 如速尿效果不滿(mǎn)意則可換用其它襻利尿劑，如利尿酸、布美他倫及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、利尿效果優(yōu)于速尿而更適用于肝硬化腹水第二十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頑固性腹水進(jìn)行LVP的療效Tito在近1h中對(duì)38例肝硬化伴高張力腹水病人抽10L腹水，繼以經(jīng)靜脈輸注60-80g白蛋白，其血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)改變與Gines所見(jiàn)相似，提示住院1日內(nèi)即可安全地處理此組病人對(duì)治療性穿刺放液后是否需要血漿擴(kuò)容意見(jiàn)不一致有證據(jù)表

5、明一次去除腹水5L后，患者血漿容量、腎素活性或醛固酮水平無(wú)顯著差別，因而可以不需要血漿擴(kuò)容。第二十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危險(xiǎn) ？Sola報(bào)告80例患者隨機(jī)分成兩組，組腹腔穿刺放腹水和擴(kuò)充血容量聯(lián)合治療，組用利尿劑治療。腹水減少后，兩組病人都繼續(xù)應(yīng)用利尿藥以防止腹水再積聚。治療前對(duì)每例患者腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、測(cè)定總蛋白濃度結(jié)果：組中17.5%(7例),組中22.5%(9例)發(fā)生了SBP 第二十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療前腹水總蛋白濃度低的病人，SBP發(fā)病率有較高的趨向腹水總蛋白濃度1g/dl發(fā)生SBP11%（4

6、/35）（組3例，組1例）腹水培養(yǎng)大腸桿菌6例肺炎球菌3例肺炎桿菌2例鏈球菌和金黃色葡萄球菌各1例3例培養(yǎng)（-） 第二十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月住院所需時(shí)間組131天組241天（P0.01） SBP發(fā)生率組無(wú)患者發(fā)生SBP組有1例患者發(fā)生SBP死亡率組有1例死亡組有2例死亡均為肝功能衰竭平均隨訪時(shí)間組606周組554周（組中有2例為難治性腹水，隨訪期間不得不作腹腔穿刺放腹水治療）第二十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論 腹腔穿刺放腹水法比用利尿藥更安全、經(jīng)濟(jì)，不增加SBP近期或遠(yuǎn)期發(fā)病率第二十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月LVP療法常見(jiàn)并發(fā)癥 感染電解質(zhì)紊亂腎功能障礙肝性腦病如能同時(shí)輸注白蛋白則并發(fā)癥少見(jiàn)第二十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水回輸 腹水體外超濾濃縮后再輸入與LVP并補(bǔ)白蛋白比較研究證實(shí)，前者成本-效益較高而安全性、效果及存活率相似。 第二十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PVS 連續(xù)腹水輸注與利尿療法相比PVS可更迅速清除張力高的腹水縮短住院天數(shù)PVS與LVP相比PVS在去除腹水的效果上與LVP相等PVS腹水控制期較長(zhǎng)PVS有膿毒血癥、腹膜炎、DIC、曲張靜脈出血等并發(fā)癥第二十九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TIPS TI