基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第十七章 第十八章

1、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué) 第十七章臨終護(hù)理 第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件 第十七章臨終護(hù)理一、腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦死亡定義：人類腦死亡是指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能喪失為參照系的死亡判定。1自主呼吸完全停止（停止呼吸機(jī)后5分鐘無任何自主呼吸反應(yīng)）呼吸停止(窒息)是將患者與呼吸機(jī)斷開充足的時(shí)間，使PaCO2壓力在此時(shí)間內(nèi)升高到很高的水平使得呼吸中心內(nèi)殘留的神經(jīng)元將被激活的情況下，沒有呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。在試驗(yàn)開始時(shí)，PaCO2壓力應(yīng)該在5.336.00Kpa(4045mmHg)。而在試驗(yàn)中應(yīng)達(dá)到6.66Kpa(50mmHg)。在適當(dāng)?shù)念A(yù)氧化后將病人與通氣罩分離開而迷散的氧氣通過插管到氣管中。仔細(xì)觀察病人10分鐘

2、記錄在與通氣罩重新連接之前是否有呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。重復(fù)進(jìn)行這些試驗(yàn)，第二組試驗(yàn)的完成時(shí)間是法定的死亡時(shí)間。2自主性肌肉活動(dòng)完全停止3對(duì)外界聲、光、溫、機(jī)械性刺激無反應(yīng)（單純脊髓反射試驗(yàn)的存在，并不影響腦死亡診斷的確立）4腦干反射完全消失（腦干反應(yīng)包括：（1 ）無瞳孔對(duì)光反射；（2）無角膜反射；（3）無vestibularoccular反射；（4）在軀體的任何區(qū)域接受足量強(qiáng)度刺激后在腦神經(jīng)分布范圍內(nèi)沒有運(yùn)動(dòng)反射(在脊髓完整時(shí)，可能引出沒有高位中樞參與的、起源于脊髓的反射。)；（5）沒有對(duì)氣管刺激的窒息反射。！5腦電圖呈持續(xù)平坦波形（3小時(shí)內(nèi)多次記錄）以上5種狀態(tài)同時(shí)存在，并持續(xù)3小時(shí)，即構(gòu)成腦死亡震

3、蕩（即兩次診斷間隔3小時(shí)）。死亡時(shí)間以第2次確認(rèn)性診斷為準(zhǔn)。診斷程序：1 成立專家委員會(huì)2 由專家委員會(huì)審定及授權(quán)專業(yè)執(zhí)行醫(yī)師進(jìn)行診斷3 由兩位醫(yī)生可以共同或分別進(jìn)行兩組試驗(yàn)。在兩組試驗(yàn)之間要間隔多長時(shí)間是一個(gè)醫(yī)學(xué)決定，并根據(jù)原始診斷進(jìn)行變化。診斷腦死亡有三個(gè)步驟：1符合必要的前提條件患者靠呼吸機(jī)維持并沒有任何反射患者昏迷的原因明確，如由于不可治療的，結(jié)構(gòu)上的腦損害所致2符合必要的排除診斷潛在地可恢復(fù)的窒息性昏迷如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物抑制很近期循環(huán)停止；持續(xù)性休克和低血壓代謝和內(nèi)分泌異常原發(fā)性低體溫 注意：在進(jìn)入第三個(gè)步驟之前，需要一定的時(shí)間來判斷是否滿足前提條件和排除診斷。 3確定腦干無反射

4、和持久性無呼吸 腦干試驗(yàn)?zāi)X干功能的喪失需由全身腦干反射的消失來肯定。即1無瞳孔對(duì)光反射2無角膜反射3無vestibularoccular反射4在軀體的任何區(qū)域接受足量強(qiáng)度刺激后在腦神經(jīng)分布范圍內(nèi)沒有運(yùn)動(dòng)反射(在脊髓完整時(shí)，可能引出沒有高位中樞參與的、起源于脊髓的反射。)5沒有對(duì)氣管刺激的窒息反射：最終的試驗(yàn)是針對(duì)窒息的。 要根據(jù)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行這項(xiàng)試驗(yàn)。 腦死亡判定 一、先決條件：（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定：（1）深昏迷；2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。以上3項(xiàng)必須全部具備。三、確認(rèn)試驗(yàn)：（1）腦電圖呈

5、電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽性。四、腦死亡觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無變化，方可最后判定為腦死亡。一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義及注意事項(xiàng)：1、意義：溝通、評(píng)估、研究、教學(xué)、考核、法律依據(jù)。2、原則與注意事項(xiàng)：各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理護(hù)理文件記錄書寫的基本原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰。（1）記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。（2)書寫應(yīng)規(guī)范、簡明扼要、用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（3）用鋼筆書寫、字跡工整。（4）不可任意涂改和剪貼，必須更改時(shí)應(yīng)簽全名。（5）記錄應(yīng)完整，逐頁填寫全楣欄各項(xiàng)；署名處應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。二、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)1 概念 護(hù)理的

6、內(nèi)涵隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的日益發(fā)展而不斷拓展，狹義的護(hù)理是指護(hù)理工作者所從事的以照料病人為主的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)工作，如對(duì)老幼病殘者的照顧，維護(hù)患者的身心健康，滿足人類生、老、病、死的護(hù)理需求等。廣義的護(hù)理，是指一項(xiàng)為人類健康服務(wù)的專業(yè)。護(hù)理專業(yè)是在尊重人的需要和權(quán)力的基礎(chǔ)上，改善、維持或恢復(fù)人們所需要的生理、心理健康和在社會(huì)環(huán)境變化中的 社會(huì)適應(yīng)能力，達(dá)到預(yù) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)封面 防疾病，提高健康水平的目的。2 、起源自有人類以來就有護(hù)理，護(hù)理是人們謀求生存的本能和需要。遠(yuǎn)古人在與自然的搏斗中，經(jīng)受了猛獸的傷害和惡劣自然環(huán)境的摧殘，自我保護(hù)成為第一需要。北京猿人在火的應(yīng)用中，逐步認(rèn)識(shí)到燒熱的石塊、砂土不僅可以

7、給局部供熱，還可以消除疼痛。原始人創(chuàng)造了“ 砭石”和“ 石針”，以之作為解除病痛的工具。當(dāng)人類社會(huì)發(fā)展至 母系氏族公社時(shí)代，氏族內(nèi)部分工男子狩獵，婦女負(fù)責(zé)管理氏族內(nèi)部事務(wù)，采集野生植物，照顧老、幼、病、殘者，家庭的雛形由此產(chǎn)生。護(hù)理象征著母愛，初始的家 護(hù)理雜志封面 庭或自我護(hù)理意識(shí)成為撫育生命成長的搖籃，它伴隨著人類的存在和人類對(duì)自然的認(rèn)識(shí)而發(fā)展。3、內(nèi)容基礎(chǔ)護(hù)理是以病人為中心，針對(duì)復(fù)雜的致病因素和疾病本身的特異性導(dǎo)致的病人在生理功能、機(jī)體代謝、形體和心理狀態(tài)等方面的異常變化，采取相應(yīng)的科學(xué)護(hù)理對(duì)策，幫助或指導(dǎo)病人解除由于這些變化而帶來的痛苦和不適應(yīng)，使之處于協(xié)調(diào)、適應(yīng)的最佳身心狀態(tài)，促進(jìn)病

8、人恢復(fù)健康。基礎(chǔ)護(hù)理包含以下內(nèi)容。三、臨終護(hù)理一、控制疼痛大多數(shù)臨終病人，特別是惡性腫瘤晚期的病人，其主要癥狀是疼痛。疼痛不僅會(huì)嚴(yán)重影響病人的日常生活，引起病人強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，而且還會(huì)給病人家屬帶來極度不安和焦慮。因此，有效地控制疼痛對(duì)臨終病人及其家屬均具有重要的意義。其具體控制疼痛的方法可以分為兩個(gè)步驟：止痛方法步驟（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛社區(qū)護(hù)士首先應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估臨終病人疼痛的原因、部位、性質(zhì)和程度，以便有效地使用鎮(zhèn)痛藥物。WHO將疼痛分為四級(jí)，即：0級(jí)無痛1級(jí)有疼痛，但不嚴(yán)重，可以忍受，不影響睡眠2級(jí)疼痛明顯；不能忍受，影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑3級(jí)疼痛劇烈，不能忍受，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，需長時(shí)間使用鎮(zhèn)痛

9、劑（二）步驟二認(rèn)真實(shí)施鎮(zhèn)痛方案社區(qū)護(hù)士在準(zhǔn)確評(píng)估了病人疼痛的狀況后，應(yīng)協(xié)助全科醫(yī)生認(rèn)真實(shí)施鎮(zhèn)痛方案。目前，我國主要采用WH0建議推廣使用的“三階梯鎮(zhèn)痛療法”，即：第一步一般性疼痛，只用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，如阿斯匹林類。第二步 中等疼痛；可用弱麻醉性鎮(zhèn)痛劑，如可待因類。第三步嚴(yán)重疼痛，可用強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁類。為確保鎮(zhèn)痛方案的有效，社區(qū)護(hù)士要切實(shí)做到按時(shí)給藥、按需給藥及“四個(gè)正確”，即正確的藥物、劑量、時(shí)間和途徑。同時(shí)，注意病人用藥后的反應(yīng)，指導(dǎo)家屬妥善管理麻醉性鎮(zhèn)痛劑；以防發(fā)生意外。四、護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)

10、量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。二、病房管理制度（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。（二）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。（五

11、）工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。（六）患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。一級(jí)護(hù)理：（一）使用對(duì)象：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口

12、腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理（一）使用對(duì)象：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：（一）使用對(duì)象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 五、專科

13、疾病護(hù)理1基本內(nèi)容心搏驟停（cardiac arrest，CA）是指：患者的心臟在正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴(yán)重打擊引起的心臟有效收縮和泵血功能突然停止。CA導(dǎo)致循環(huán)中斷，引起全身嚴(yán)重缺血缺氧。心搏驟停是心功能的突然喪失?；颊呖赡苡行呐K病，也可能尚未被診斷為心臟病。心搏驟停也稱為突發(fā)性心搏驟停或意外性心搏驟停。猝死（也稱為突發(fā)性 心臟猝死）發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)。二、急性肺水腫救護(hù)流程 肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。本病可嚴(yán)重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。主要臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，大汗淋漓，陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅

14、色泡沫痰，雙肺布滿對(duì)稱性濕啰音，X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現(xiàn)休克甚至死亡。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳捎械蚈2、低CO2分壓、嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2 潴留及混合性酸中毒。頸椎病護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評(píng)估1.發(fā)病史、誘因。2.疼痛部位、程度、體位等狀況。3.評(píng)估頸部功能、上肢感覺和頭暈4.生活自理能力和心理社會(huì)狀況。5. X線、CT等檢查結(jié)果。二、主要護(hù)理問題1.疼痛：與疾病有關(guān)。2.有受限的危險(xiǎn)：與椎動(dòng)脈供血不足引起的眩暈有關(guān)。3.自理能力缺陷綜合征：與頸肩痛及活動(dòng)受限有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、呼吸困難。5.知識(shí)缺乏：缺乏功能鍛煉及疾病預(yù)防的有關(guān)知識(shí)。三、臨床分型（一）風(fēng)寒濕痹型（二）氣滯血

15、瘀（三）痰瘀交阻（四）肝腎不足（五）氣血虧虛四、辯證施護(hù)氣滯血瘀：頸、肩背及四肢疼痛麻木，多為刺痛且痛有定處，夜間加重，活動(dòng) 后稍有緩解，指端麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。護(hù)理：給予患部手法推拿按摩，以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，癥狀稍重者配合穴位注射丹參注射液，增強(qiáng)活血化瘀功效。同時(shí)注意觀察手法反應(yīng)及治療 效果。必要時(shí)治療前或后5分鐘各測血壓一次，并記錄.飲食宜清淡易消化，可用當(dāng)歸、黨參、黃芪等中藥燉服，忌辛辣刺激、生冷、肥甘厚膩之品，以防血脈凝滯。 急性肺水腫治療方案1.強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，采取就地救治的原則。應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取斜坡臥位。2.吸氧是治療和搶救中的主要措施。病情嚴(yán)重者應(yīng)高濃度(68L/

16、min)加壓給氧。有條件時(shí)用高壓氧艙治療。3.降低肺動(dòng)脈壓是治療的重要環(huán)節(jié)?？捎冒辈鑹A0.25，加入葡萄糖液20ml中緩慢靜注，46h后可重復(fù)?；蛴梅油桌?5mg，加入葡萄糖液20mi中緩慢靜注，12/d，也可用1020mg，加入5葡萄糖液250500ml中靜滴。4.減少肺血容量可用脫水劑或利尿劑，如20甘露醇250ml靜滴，或呋塞米(速尿)20mg靜注12/d。5.降低肺毛細(xì)血管通透性可用糖皮質(zhì)激素，如氫化可地松200300mg加入葡萄糖液250500ml中靜脈滴注，1/d?；虻厝姿?0mg靜注、靜滴或肌注，12/d。大劑量維生素C(35g)靜滴也可應(yīng)用。6.嗎啡可用于端坐呼吸、煩躁不安

17、，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。510mg肌內(nèi)或皮下注射，必要時(shí)35mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢(5min以上)靜注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有惡心嘔吐等反應(yīng)不能耐受嗎啡，或伴有支氣管痙攣者，可用哌替啶50100mg肌注。 六、血凝酶1、基本不信息【拼 音 名】 Xueningmei【英 文 名】HaemocoagulaseAtroxforInjection【成 份】本品主要成分：由巴西矛頭蝮蛇(Bothrops Atrox)的蛇毒中分離提純的血凝酶?！拘?狀】本品為白色疏松的凍干粉末; 無嗅, 易溶于水。2 、用法及用量靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1

18、.02.0KU, 緊急情況下，立即靜脈注射1.0KU，同時(shí)肌肉注射1.0KU。各類外科手術(shù)：手術(shù)前1小時(shí)，肌肉注射1.0KU，或手術(shù)前15分鐘，靜脈注射1.0KU。手術(shù)后每日肌肉注射1.0KU，連用三天，或遵醫(yī)囑。在用藥期間，應(yīng)注意觀察病人的出、凝血時(shí)間。應(yīng)防止用藥過量，否則療效會(huì)下降。3、 不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率極低, 偶見過敏樣反應(yīng)。如出現(xiàn)以上情況，可按一般抗過敏處理方法，給予抗組胺藥或/和糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療。【禁 忌】雖無關(guān)于血栓的報(bào)道，為安全起見，有血栓病史者禁；對(duì)本品中任何成份過敏者禁用。4、 注意事項(xiàng)大、中動(dòng)脈，大靜脈受損的出血，必須首先用外科手術(shù)處理；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

19、導(dǎo)致的出血時(shí)慎用；血液中缺乏血小板或某些凝血因子時(shí)，宜在補(bǔ)充血小板、凝血因子或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用。使用本品期間，如出現(xiàn)任何不良反應(yīng)事件和/或不良反應(yīng), 請(qǐng)咨詢醫(yī)生。同時(shí)使用其他藥品, 請(qǐng)告知醫(yī)生。請(qǐng)放置于兒童不能夠觸及的地方。急診護(hù)理1、內(nèi)容簡介急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，對(duì)護(hù)士的整體素質(zhì)提出了更高的要求。急診護(hù)理工作要求護(hù)士能熟練掌握急癥護(hù)理知識(shí)和技能，能在緊急情況下對(duì)病人實(shí)旋及時(shí)、準(zhǔn)確的身心整體救治和護(hù)理。急癥護(hù)理水平的提高，對(duì)提高搶救成功率和降低死亡率、殘疾率起著重要作用。臨床常見急癥護(hù)理程序的編寫，旨在為臨床急癥護(hù)理工作走向程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高臨床急癥護(hù)理質(zhì)量和速度做一些力所能及的工作。

20、隨著以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡恼w護(hù)理模式在我國的開展，護(hù)理教育及臨床護(hù)理也發(fā)生了相應(yīng)的變革。臨床常見急癥護(hù)理程序突出了護(hù)理程序在急癥護(hù)理中的運(yùn)用，以評(píng)估、準(zhǔn)備、處理及效果評(píng)價(jià)為主線，將護(hù)理程序的基本步驟融入每一個(gè)急癥護(hù)理程序中，以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者按照護(hù)理程序的思維和工作方法解決問題的能力。臨床常見急癥護(hù)理程序包括臨床常見急癥護(hù)理程序48項(xiàng)、常見急救操作程序7項(xiàng)、護(hù)理工作中的意外事件處理程序14項(xiàng)。全書以簡明扼要的圖表、文字介紹每項(xiàng)程序，并輔以注意事項(xiàng)加以補(bǔ)充說明，力求簡潔明了、層次分明。臨床常見急癥護(hù)理程序具有較強(qiáng)的實(shí)用性，適合作臨床護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)臨床急癥護(hù)理的參考書。也可作為護(hù)士崗前培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)的教材。小兒肺炎合并心衰急救護(hù)理程序(嬰兒O一12月 幼兒13歲 兒童4。14歲) 一、評(píng)估 1呼吸急促：嬰兒60次ndn，幼兒50次mIn，兒童40次mino 2心動(dòng)過速：嬰兒180次真dn，幼兒160次min，兒童12真)次ndn。不能用發(fā)熱或缺氧等原因解