冠心病的規(guī)范化介入治療

1、冠心病的規(guī)范化介入治療中國心血管病介入治療的特點發(fā)展快（每年20-30%增加）地區(qū)發(fā)展不平衡整體水平低發(fā)展?jié)摿薮?亟需規(guī)范發(fā)展，已到了不規(guī)范不行的地步了！ 政策法規(guī)是關鍵！五項行動:構成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架心血管病介入包括：冠心病介入心律失常介入 （射頻消融、起搏治療）先心病介入一、全國心血管介入資質認證衛(wèi)生部制定標準省市自治區(qū)具體實施 人員認證 機構認證迄今已有21個省市自治區(qū)完成了認證工作2009年 10月31日前全國完成二、衛(wèi)生部心血管介入診療培訓基地各省申報初評實地考查終評三、質量控制和指標監(jiān)控 國家質控中心 省市自治區(qū)質控中心（全國已成立省級以上質控中心39個單位） 已建

2、成全國質控網(wǎng)絡四、國家心血管介入病例注冊系統(tǒng)開始于2009年7月1日，衛(wèi)生部網(wǎng)站世界上第一個國家全面實時注冊注冊資料的使用和安全性，及其功能（1）醫(yī)院考核指標 （2）人員和醫(yī)院認證依據(jù)（3）醫(yī)療事故處理（4）用于科研方面 五、常設專門管理機構醫(yī)政司心血管介入診療技術管理專家組管理辦公室：設在醫(yī)政司負責日常工作2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2004年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2005年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2007年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2009年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入

3、治療指南冠心病血運重建有關指南 冠心病藥物治療與血運重建 ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療PCI / CABG穩(wěn)定心絞痛到急性冠脈綜合征穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat / Saturated Fat30% calories / 7% caloriesDietary Choleste

4、rol40 mg/dL Triglyceride (secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min. moderate intensity 5X/weekBody Weight by Body Mass indexInitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10% relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)AACME，ACIP自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)

5、置入支架ABENESTENT， STRESS靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架ASAVED， VENESTENT慢性完全閉塞病變aC外科手術高風險患者aBAWESOME多支血管病變無糖尿病，病變適合PCIaBBARI， ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等多支病變合并糖尿病bC經(jīng)選擇的無保護左主干病變bBSYNTAX，MAIN-COMPARE表1 慢性穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）早期侵入策略早期(448小時內)完成常規(guī)心導管檢查并行血運重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略首先進行藥物治療，根據(jù)無

6、創(chuàng)檢查結果判斷有無心肌缺血，再決定是否行CAG或血運重建治療(包括PCI和CABG) TIMI IIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL 不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI 主要臨床試驗結果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？ 指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源對極高?；颊咝芯o急PCI（2h內）aBISAR-COOL，BARI對中、高?；颊咝性缙赑CI（72h內）AFRISC ， TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3對低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCIC對PCI患者常規(guī)支

7、架置入C表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦ESC有關NSTE-ACS的治療策略計劃初始行保守治療早期非創(chuàng)傷性負荷試驗PCI臨時阿昔單抗或埃替非巴肽藥物治療高危低危計劃初始行介入治療計劃立即(2.5h)冠脈造影：GPI可推遲使用計劃早期(3h的患者更趨首選PCIC心原性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克75歲心原性休克， MI發(fā)病36h，休克12h無癥狀，血液動力學和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCIC常規(guī)支架置入ASuryapranata等，PAMISTENT,Ston等 表3 STEMI患者直接PCI推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源溶栓4560 min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)I

8、BKing 等，Gershlick等合并心原性休克，年齡75歲、發(fā)病36 h、休克18 hBGershlick等，MERLIN發(fā)病75歲心原性休克，MI發(fā)病36 h，休克18 h，權衡利弊后可考慮補救PCIaBDauerman等血液動力學或心電不穩(wěn)定IIaC表4 STEMI補救PCI的推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源病變適宜PCI且有再發(fā)MI的表現(xiàn)C病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)BDANAMI病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定BSHOCKLVEF40%，心力衰竭，嚴重室性心律失常，常規(guī)行PCIaC對無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴重狹窄于發(fā)病24 h后行PCIbCIRA完全閉塞，無癥狀的12支血管病變，無嚴重缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電學穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCIADECOPI,OAT, TOSCA2表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h12h3個月） 鈍圓殘端 橋側枝 閉塞遠端由前向或逆向側枝灌注顯影的首個節(jié)段 涉及分支5、三分叉 病變節(jié)段數(shù)6、分叉類型遠端主支血管和分支之間的夾角20mm嚴重鈣化血栓彌漫性病變/小血管SYNTAX積分的運算法則SYNTAX積分的應用022分：PCI2232分：PCI或CAB