“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補償途徑和水平

1、1“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補償途徑和水平蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 June 19, 2012簡介蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所講師，2011年博士畢業(yè)于 大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，專業(yè)為醫(yī)院管理學(xué)。目前主講本科生衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、健康教育學(xué)等課程，教齡7年。3 一、新醫(yī)改前補償途徑 二、新醫(yī)改相關(guān)政策 三、補償途徑與水平思考主要內(nèi)容1.1 公立醫(yī)院補償歷史發(fā)展1957年前19581980198020002000至今福利事業(yè)預(yù)防保健免費公費和勞保醫(yī)療政府足額補貼福利事業(yè)預(yù)防保健免費公費和勞保醫(yī)療下調(diào)醫(yī)療價格政府補貼不足藥品加成銷售“以藥補醫(yī)”雛形向市場轉(zhuǎn)軌總量控

2、制價格雙軌制按項目補貼藥品加成銷售“以藥補醫(yī)”形成服務(wù)價格上漲醫(yī)療費用上漲市場相對完善費用快速攀升價格干預(yù)加強投入嚴重不足趨利行為嚴重“看病難、看病貴”1.2 公立醫(yī)院收入來源財政補貼醫(yī)療收入藥品收入1.3 公立醫(yī)院的補償途徑補償途徑 業(yè)務(wù)收入政府財政投入醫(yī)療收入藥品加成收入計劃補償市場補償上級補助財政補助定額，定項非財政性補助收入2006年綜合醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)1.4 補償水平分布資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2007）1.5 個人衛(wèi)生支出比例過高數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）8金額（千億元）年份1.5 個人衛(wèi)生支出比例過高數(shù)據(jù)來源：第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告91993年2008年門診個人平

3、均醫(yī)療費用（元）102009年中共中央新醫(yī)改意見具體實施政策二、新醫(yī)改相關(guān)政策1111指導(dǎo)思想：強化政府責任和投入建立規(guī)范的運行機制: 遵循公益性質(zhì)和社會效益原則探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制 改革或取消藥品加成政策 實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格 增加政府投入 改革支付方式2.1 2009年中共中央新醫(yī)改意見1212逐步加大政府投入基本建設(shè)和設(shè)備購置扶持重點學(xué)科發(fā)展符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損對承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜2.1

4、2009年中共中央新醫(yī)改意見1313逐步加大政府投入中央和地方政府增加對衛(wèi)生的投入，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，提高占經(jīng)常性財政支出的比重完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制: 專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員經(jīng)費、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府全額安排2.1 2009年中共中央新醫(yī)改意見1414逐步加大政府投入完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入機制。政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，使其正常運行 完善政府對基本醫(yī)療保障的投入機制。政府提供必要的資金

5、支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和完善2.1 2009年中共中央新醫(yī)改意見1515國務(wù)院3年重點工作公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道政府負責基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)葘⑨t(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費2.2 具體實施政策1616國務(wù)院3年重點工作對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品

6、加成，增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。適當提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價格。定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率 2.2 具體實施政策1717國務(wù)院09年重點工作研究擬定推進醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的政策，使試點公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府補助進行補償2.2 具體實施政策1818國務(wù)院10年重點工作探索醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，使試點公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府補助進行補償指導(dǎo)試點地區(qū)合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查的價格，推進按病種收費試點改革，改

7、進醫(yī)療服務(wù)收費方式 2.2 具體實施政策1919國務(wù)院11年重點工作改革公立醫(yī)院補償機制，落實政府投入政策，完善醫(yī)藥價格機制規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，鼓勵公立醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，開展按病種等收費方式改革試點研究對新進入醫(yī)保目錄藥品制定統(tǒng)一價格，作為醫(yī)療保險的報銷計費依據(jù)，超過部分由個人支付 2.2 具體實施政策2020國務(wù)院11年公立醫(yī)院改革試點改革以藥補醫(yī)機制。探索醫(yī)藥分開多種具體途徑，逐步取消藥品加成政策增設(shè)藥事服務(wù)費，藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障支付范圍調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等

8、途徑予以補償鼓勵以收付費制度改革為切入點解決以藥補醫(yī)問題2.2 具體實施政策2121國務(wù)院11年公立醫(yī)院改革試點按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格政府出資購置的公立醫(yī)院大型設(shè)備按扣除折舊后的成本制定檢查價格植（介）入類醫(yī)用耗材實行以省為單位集中招標采購開展按病種等收費方式改革試點，探索有利于控制費用、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務(wù)收費方式2.2 具體實施政策2222國務(wù)院11年公立醫(yī)院改革試點落實對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等政府投入政策 2.2 具體實施政策2323補償途徑水平分析三、 補償途

9、徑與水平思考3.1 補償途徑補償途徑 服務(wù)收入政府財政投入醫(yī)療服務(wù)藥學(xué)服務(wù)計劃補償市場補償上級補助財政補助定額，定項非財政性補助收入3.2 水平分析-衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院平均收支情況萬元年份數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）3.2 水平分析-衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院醫(yī)療收支情況萬元年份數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）3.2 水平分析-衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院藥品收支情況萬元年份數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）3.2 水平分析-衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院萬元年份數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）2929公立醫(yī)院補償途徑與水平改革是一項系統(tǒng)工程核心：保證公立醫(yī)院健康發(fā)展、減輕公眾負擔政府投入：公共衛(wèi)生、基本

10、醫(yī)療保障、醫(yī)院的建設(shè)和裝備等服務(wù)收入： 醫(yī)療服務(wù)：提高醫(yī)療技術(shù)收費標準，降低檢查耗材費用，改革收復(fù)費 方式等 藥學(xué)服務(wù)：逐步改革藥品加成政策，實施藥品差別差率，設(shè)立藥事服 務(wù)費等公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議主講人：陳永聰 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院摘要公立醫(yī)院回歸公益性是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個熱門政策命題。然而, 在對醫(yī)療機構(gòu)公益性的內(nèi)涵進行深入細致的理論分析后, 我們發(fā)現(xiàn), 在目前的衛(wèi)生保健制度框架下, 公立醫(yī)院回歸公益性存在著制度設(shè)計的困難。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的責任主體應(yīng)該是各級政府, 而非公立醫(yī)院。 前言中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是在理論上尚未達成統(tǒng)一,

11、甚至存在較大分歧的情況下展開的?！肮⑨t(yī)院回歸公益性”是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個熱門政策命題。 前言在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(以下稱意見)中先后多次提及公益性或公益性質(zhì)問題；關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見(以下稱 指導(dǎo)意見)更是將堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì), 把維護人民健康權(quán)益放在第一位作為指導(dǎo)意見的首要指導(dǎo)思想, 將“構(gòu)建公益目標明確的公立醫(yī)院服務(wù)體系”作為試點工作的首要總體目標。 國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年) 明確提出:公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則, 以病人為中心。 前言然而我認為, 在已經(jīng)確定的醫(yī)改政策框架下

12、, 公立醫(yī)院回歸公益性存在著體制設(shè)計方面的某些困難, 因此, 有必要對此進行更加深入細致的討論, 以期引起政策決策者的注意。 一、對醫(yī)療機構(gòu)公益性內(nèi)涵的理論分析 (一) 公益性需要通過公益行為得以體現(xiàn) 所謂公益, 是指有關(guān)社會公眾的福祉和利益。社會公益組織, 一般是指那些非政府的、不把利潤最大化當作首要目標, 且以社會公益事業(yè)為主要追求目標的社會組織。早先的公益組織主要從事人道主義救援和貧民救濟活動, 很多公益組織起源于慈善機構(gòu)。“公益性 (質(zhì))”是公益組織 (機構(gòu))所具有的一種社會倫理性質(zhì)。(一) 公益性需要通過公益行為得以體現(xiàn) 一個組織 (機構(gòu)) 可能具有多種或多重倫理屬性, 但其本質(zhì)的社

13、會倫理屬性是由其基本社會角色所具有的性質(zhì)決定的, 而其非基本角色的性質(zhì)并不決定它的本質(zhì)社會倫理屬性。一個組織 (機構(gòu)) 的公益?zhèn)惱韺傩员憩F(xiàn)于并且形成于該組織 (機構(gòu)) 的公益?zhèn)惱硇袨? 正如同于一個人的德性“表現(xiàn)于而且形成于他長期的道德行為。” 亞里士多德:“德性的獲得, 不過是先于它的行為之結(jié)果; 這與技藝的獲得相似。因為我們學(xué)一種技藝就必須照著去做, 在做的過程中才學(xué)成了這種技藝。我們通過從事建筑而變成建筑師, 通過演奏豎琴而變成豎琴手。同樣, 我們通過做公正的事情而成為公正的人, 通過節(jié)制的行為而成為節(jié)制的人, 通過勇敢的行為而成為勇敢的人?！?既然公益?zhèn)惱韺傩孕枰ㄟ^系列公益?zhèn)惱硇袨榈?/p>

14、以體現(xiàn), 那么, 問題的關(guān)鍵是需要我們理清“公益?zhèn)惱硇袨椤钡母拍睢?(二) 公益?zhèn)惱硇袨榈睦碚摲治?“倫理行為”是受利害己他意識支配的行為。行為由目的與手段構(gòu)成，目的是有意識地為了達到的結(jié)果；手段則是有意識地用來達到某種結(jié)果的某種過程。亦即手段是用來達到某種結(jié)果和目的所采取的方式和方法。所謂公益?zhèn)惱硇袨? 就是為了公共利益、公眾利益和社會利益的行為。也就是說, 只有目的是而且只是為了公共利益、公眾利益和社會利益的行為, 才是公益?zhèn)惱硇袨椤?二) 公益?zhèn)惱硇袨榈睦碚摲治?. 誠然, 行為目的可能有多個, 但是, 公益?zhèn)惱硇袨榈哪康闹荒苁菫榱斯怖?、公眾利益和社會利? 不能有營利目的。2. 行

15、為手段的性質(zhì)并不影響倫理行為的公益性質(zhì)。3. 公立機構(gòu)并不一定是公益機構(gòu)。 (三) 公益醫(yī)學(xué)倫理行為和醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì) 所謂公益醫(yī)學(xué)倫理行為, 是指為了公眾的生命健康而救死扶傷、防病治病的行為; 而醫(yī)療機構(gòu)的公益性需要通過它們公益醫(yī)學(xué)倫理行為來體現(xiàn)。公益性的醫(yī)療機構(gòu)不能有營利目的, 甚至不能有為了醫(yī)療機構(gòu)生存和發(fā)展的目的。因為如上所述, 當有了營利或生存和發(fā)展 的目的, 所謂的“救死扶傷、防病治病, 維護公眾的生命健康” 公益行為目的, 實際上就變成了醫(yī)療機構(gòu)行為的手段, 此時的醫(yī)學(xué)倫理行為其實并非公益醫(yī)學(xué)倫理行為, 此時的醫(yī)療機構(gòu)也并非是公益性的醫(yī)療機構(gòu)。 二、在目前醫(yī)療衛(wèi)生體制下, 公立

16、醫(yī)院回歸公益性的困難(一) 目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制設(shè)計 目前我們深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革, 醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體設(shè)計并沒有改變, 自從我國適應(yīng)市場經(jīng)濟展開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來, 關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度, 我們選擇的一直是社會保險模式的衛(wèi)生保健制度，同時還吸收了新加坡“儲蓄型醫(yī)療保險”的某些元素, 建立了個人醫(yī)療賬戶, 在此基礎(chǔ)上 , 恢復(fù)和重建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。并沒有回歸到計劃經(jīng)濟體制下的公費醫(yī)療體制, 即國家稅收模式。 我們建立的是社會保險模式的衛(wèi)生保健制度, 并且將“醫(yī)療費用的籌集”和“醫(yī)療服務(wù)的提供”分開:醫(yī)療費用的籌集, 即醫(yī)療保障制度主要通

17、過社會和居民個人 (或家庭) 籌資, 目前政府逐漸加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資助; 而醫(yī)療服務(wù)則由各級各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組成的醫(yī)療服務(wù)體系提供, 目前的醫(yī)療服務(wù)體系由營利的和非營利的, 公立的和非公立的醫(yī)療機構(gòu)組成。意見指出:我們的政策目標是進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充, 公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則, 建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。(二) 在已有的體制設(shè)計下 , 公立醫(yī)院回歸公益性存在困難 醫(yī)院的公立與私立顯然是從醫(yī)院的設(shè)立是否使用公共資金而言的。廣義的公立醫(yī)院包括政府舉辦的, 還應(yīng)該包括社會捐資興

18、辦的、企事業(yè)單位設(shè)立的、社會團體和其他社會組織舉辦的等。根據(jù)關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見(以下稱分類管理的實施意見):目前大多數(shù)公立醫(yī)院核定為非營利性醫(yī)療機構(gòu), 也可根據(jù)規(guī)定核定為營利性醫(yī)療機構(gòu)。問題的關(guān)鍵是非營利的公立醫(yī)院是否是公益機構(gòu), 目前爭議頗大。 非營利性公立醫(yī)院是否是公益機構(gòu)? 如果尚不是公益機構(gòu), 能否回歸公益性呢 ? 我認為:在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下, 非營利性公立醫(yī)院不是公益機構(gòu), 也難以回歸公益性。這是因為, 目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制是將“醫(yī)療費用的籌集”和“醫(yī)療服務(wù)的提供”分開的, 即使非營利性醫(yī)療機構(gòu), 它的運營應(yīng)該不以營利為目的, 但實際上是以自己的生存和發(fā)展為目的 ,

19、 以“救死扶傷、防病治病, 維護公眾的生命健康”為手段的, 故并不是公益性醫(yī)療機構(gòu)。 在目前的制度設(shè)計下, 非營利性醫(yī)院也有收入的動機和目的, 其收入可以用于自身的生存和發(fā)展。這樣, 公立醫(yī)院回歸公益性就遇到了根本的體制設(shè)計困難。 (三) 公益性的責任主體是政府, 公立醫(yī)院僅是公益性的載體 中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定指出:在適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的衛(wèi)生改革和發(fā)展中, 我國仍把衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實施一定福利政策的公益事業(yè)”, 但人們對“公益性”責任主體的認識卻并不清晰。在我國目前市場經(jīng)濟條件下, 醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和福利性的責任主體是政府, 而醫(yī)院只不過是公益性和福利性的載體而已。但醫(yī)院是救死扶傷的地方, 這是一個被廣為接受的社會共識, 然而這一命題在更多的情況下被誤解為醫(yī)院是福利分配的主體, 載體變成主體。 三 、對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的政策建議 (一) 公益性醫(yī)療機構(gòu)生存的醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境分析 在目前的醫(yī)