2022年度-重癥監(jiān)護(hù)室院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、重癥監(jiān)護(hù)室院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),類別,分值,考核項(xiàng)目,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分,一、醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求（5分）,5,1、科室內(nèi)制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度和工作流程。2、健全科內(nèi)院感監(jiān)控小組，職責(zé)明確，落實(shí)到位，能解決實(shí)際問題。3、院感監(jiān)控小組開展日常院感管理工作，定期召開會(huì)議，分析、查找本科室院感管理工作中存在的問題，對(duì)本科室自我檢查和院內(nèi)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，有持續(xù)整改措施。（能體現(xiàn)持續(xù)整改效果）4、無醫(yī)院感染責(zé)任暴發(fā)事件。,1、制度不健全或不完善，每項(xiàng)扣1分。2、持續(xù)改進(jìn)措施不到位，每項(xiàng)扣1分。,1、查看制度和資料,1、制度不健全或不完善，每項(xiàng)扣1分；二、院感知識(shí)培訓(xùn)

2、與教育（10分）,10,1、制定全年的院感知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)施，效果良好。2、科室每月組織全員性院感知識(shí)培訓(xùn)，并記錄?？苾?nèi)院感知識(shí)培訓(xùn)資料、記錄保存完整，培訓(xùn)內(nèi)容充實(shí)。每月考試1次，有試卷，資料完整。3、接受院內(nèi)組織的院感知識(shí)培訓(xùn)，出勤率95%，合格率100%。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防以及與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)范性文件等知識(shí)；應(yīng)了解本科室醫(yī)院感染發(fā)病率及高發(fā)部位、常見病原菌及特殊病原體感染患者的防控等。5、衛(wèi)生保潔人員應(yīng)該熟知有關(guān)消毒隔離知識(shí)。,1、無學(xué)習(xí)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄，扣2分。2、現(xiàn)場提問，學(xué)習(xí)未取得明顯效果，1人次扣1分。

3、3、醫(yī)院組織的培訓(xùn)，出勤率、合格率達(dá)不到要求分別扣2分。,1、查看資料,1、無學(xué)習(xí)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄，扣2分；三、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)（50分）,5,（一）環(huán)境要求1、建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人、物和潔、污流向符合要求。2、床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換，住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；枕芯、被褥、病床隔簾、床墊等應(yīng)定期清洗與消毒，被血液體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。3、清潔病房或診療區(qū)域時(shí)，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。4、檫

4、拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，檫拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換；不應(yīng)將使用后或污染的抹布或地巾重復(fù)浸泡至清水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)，應(yīng)分別清潔、消毒處理，晾干備用。不同區(qū)域的地巾應(yīng)標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置。5、病歷夾每周至少清潔消毒一次。6、對(duì)傳染病患者及用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。7、落實(shí)終末消毒制度。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分,5,（二）治療室、換藥室要求1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)設(shè)流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手設(shè)備、速干手消毒劑等。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

5、3、空氣消毒機(jī)或紫外線消毒裝置規(guī)范使用，并按要求做好監(jiān)測、登記。4、無菌物品存放符合要求，并在有效期內(nèi)使用；一次性物品與非一次性物品分層擺放。5、治療室、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，銳器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。6、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢棄物袋內(nèi)并及時(shí)密封。7、清潔用具用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,8,（三）安全注

6、射 1、有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落實(shí)到位。2、注射環(huán)境清潔，操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。3、配藥、皮試、注射、免疫接種等操作，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。切忌只換針頭不換注射器。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。5、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在包裝外注明開啟時(shí)間，提倡使用小包裝。6、一次性小包裝的安爾碘、酒精、碘伏等皮膚消毒液，一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。7、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開

7、啟時(shí)間。8、各種注射嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶，止血帶一用一更換，用后由供應(yīng)室統(tǒng)一消毒發(fā)放。9、醫(yī)務(wù)人員操作前準(zhǔn)備：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范著裝，嚴(yán)格按要求進(jìn)行藥品、無菌物品檢查。10、注射過程中要求：熟練操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，正確皮膚消毒，一次性物品正確使用。做好醫(yī)療廢物的分類，處置符合要求。11、藥品保存應(yīng)遵循廠家建議，不得保存在與患者密切接觸區(qū)域，疑有污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分,8,（四）中醫(yī)臨床操作1、進(jìn)行各項(xiàng)中醫(yī)操作前，均應(yīng)做好手衛(wèi)生。2、進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒(

8、消毒液無菌棉球檫拭2遍、消毒范圍55cm、消毒棉球一穴一換，不得使用同一個(gè)棉球檫拭兩個(gè)以上部位）；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三菱針、小針刀等）應(yīng)做到“一人一針一用一滅菌”或一次性使用。3、進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥浴足等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具（火罐、刮痧板）和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按照醫(yī)療垃圾的分類分別處置；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行消毒或滅菌。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要

9、求扣1分,8,（五）醫(yī)療用品使用要求1、使用符合規(guī)定的醫(yī)療用品并在有效期內(nèi)使用。2、一次性使用的醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。3、非一次性使用的醫(yī)療用品統(tǒng)一到供應(yīng)室清潔消毒滅菌。4、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐的濕化液應(yīng)采用無菌水。5、使用中的呼吸機(jī)外表面及面板每日清潔消毒12次；呼吸機(jī)外管路及配件一人一用一消毒/滅菌，長期使用者每周更換；呼吸機(jī)內(nèi)部管路消毒符合要求。 ,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分,6,（六）各種置管后的感染防控措施1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染防控措施落實(shí)到位。2、注意患者各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加

10、強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，定期對(duì)病人的分泌物、引流物等作細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染或疑似感染，應(yīng)立即采取措施，上報(bào)感染管理科。3、不論穿刺、動(dòng)靜脈置管、氣管切開護(hù)理等均要遵守?zé)o菌原則。各種置入體內(nèi)的導(dǎo)管不宜放置過久，每班嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分,6,（七）多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施1、制定并完善科室內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度、防控措施和工作流程。2、嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌感染的防控措施：手衛(wèi)生、無菌操作、隔離措施、保潔和環(huán)境消毒、醫(yī)療垃圾處置等。3、多重耐藥菌感染控制有效，抗菌藥物使用合理。4、重點(diǎn)科室（重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病科

11、、心血管科等）了解多重耐藥菌發(fā)的檢出變化情況和感染趨勢。,1、查看資料，現(xiàn)場提問，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,1、查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分,4,（八）手術(shù)操作1、擇期手術(shù)患者術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。2、對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測（5分）,5,1、按計(jì)劃開展空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測，結(jié)果符合

12、要求。 2、使用中消毒劑監(jiān)測染菌量監(jiān)測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次；結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。3、使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用要求；濃度監(jiān)測應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書；連續(xù)使用消毒劑每日使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度監(jiān)測；使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配置后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。4、 紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測至少每半年一次，符合標(biāo)準(zhǔn)；使用記錄規(guī)范，燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭記錄、使用人簽名完整。5、監(jiān)測結(jié)果記錄單保存完整。監(jiān)測結(jié)果不符合要求應(yīng)及時(shí)查找原因，并改進(jìn)。,1、查看資料和記錄，1項(xiàng)不符合要求扣1分。 ,查看資料和記錄,1項(xiàng)不符合要求扣1分 五、感染病例監(jiān)測（5分）,5,1

13、、科內(nèi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。2、疑有醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)報(bào)告并按照醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)處理流程的要求進(jìn)行調(diào)查處理。3、醫(yī)院感染發(fā)病率、無菌切口感染率、醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。,1、查看現(xiàn)場，1項(xiàng)不符合要求扣1分。,查看現(xiàn)場,1項(xiàng)不符合要求扣1分六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)（10分）,10,1、按要求配備流動(dòng)水洗手設(shè)備及手消毒設(shè)施，手衛(wèi)生用品滿足醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求。洗手池旁應(yīng)有六步洗手圖，使用干式肥皂或皂液，盛放皂液的容器應(yīng)當(dāng)每周清潔和消毒，剩余的皂液應(yīng)棄去；正確選擇干手用品，一人一用；手消毒劑注明開啟時(shí)間，有效期30天。（即根據(jù)說明書要求注明開啟時(shí)間）2

14、、有手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄；掌握正確的洗手方法及手消毒方法，普通科室正確率95%，重點(diǎn)科室100%；手衛(wèi)生知識(shí)的知曉率100%。3、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理操作過程中，嚴(yán)格掌握并落實(shí)手衛(wèi)生指征。4、醫(yī)務(wù)人員甲縫無污垢，指甲長度適中。洗手池及水龍頭保持清潔。5、正確使用銳器盒，防止銳器傷。如發(fā)生針刺傷，將職業(yè)暴露不良事件報(bào)告表報(bào)院感科，再按流程處理。6、提高防護(hù)意識(shí)，工作人員工作時(shí)穿工作服，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、外科口罩、手套、必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡等）。7、不得穿工作服出入食堂及其他公共場所。手術(shù)衣只能在手術(shù)區(qū)域內(nèi)穿著，不得穿手術(shù)衣進(jìn)入病區(qū)。,1、查看現(xiàn)場。2、手消毒

15、劑和干手紙的領(lǐng)取記錄，符合工作量。3、手衛(wèi)生屬今年單項(xiàng)考核，1項(xiàng)不合格本項(xiàng)目不得分。4、發(fā)生職業(yè)暴露不良事件未上報(bào)，扣2分。,1、查看現(xiàn)場,1、手衛(wèi)生屬今年單項(xiàng)考核，1項(xiàng)不合格本項(xiàng)七、加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和臨床微生物標(biāo)本檢測（10分）,10,1、嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用管理制度的要求，合理使用抗生素。2、在治療性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，先留取相應(yīng)標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。接受抗菌藥物治療的住院患者， 抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%。發(fā)生醫(yī)院感染的患者， 醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%。接受兩個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率應(yīng)達(dá)到100%。,1、查閱

16、病歷。2、微生物標(biāo)本送檢率屬今年單項(xiàng)考核內(nèi)容，1項(xiàng)不合格本項(xiàng)目不得分。,查閱病歷,微生物標(biāo)本送檢率屬今年單項(xiàng)考核內(nèi)容，1八、醫(yī)療廢物管理（5分）,5,1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理辦法和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例。按照醫(yī)療廢物分類目錄正確分類收集。針頭、刀片等銳器應(yīng)放入銳器盒內(nèi)，外套黃色垃圾袋，銳器盒不得重復(fù)使用。2、醫(yī)療廢物包裝完好，無破損，至3/4滿時(shí)應(yīng)立即收集，并將填寫有種類、重量、科室、日期的標(biāo)識(shí)貼貼于垃圾袋的封口處。3、醫(yī)療廢物登記本，交接登記清楚，雙向簽字，記錄完整，資料至少保存5年。4、醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，不得在人員活動(dòng)區(qū)域及露天存放，應(yīng)專人管理。銳器盒存放不得超過48h。5、特殊感染患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)置于雙