外科學(xué)圍手術(shù)期處理

1、 圍手術(shù)期處理PREOPERATIVE and POSTOPERATIVE CARE 上海交通大學(xué)附屬瑞金臨床醫(yī)學(xué)院 外科教研室 定 義 (Definition)圍手術(shù)期一般指病人確定手術(shù)治療時(shí)開始，到與該次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間。該階段以手術(shù)為中心，包括手術(shù)前、中、后三個(gè)階段的處理。Perioperative Care Three Phases : PreoperativeIntraoperative Postoperative手術(shù)前準(zhǔn)備的原則(Points-in-Preop.)了解患者的全身情況評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受力監(jiān)控手術(shù)的危險(xiǎn)性 手術(shù)的分類 (Classification)

2、擇期手術(shù)(Selective Surgery) 限期手術(shù)(Restrictive Surgery) 急癥手術(shù)(Emergent Surgery)術(shù)前常規(guī) (Routine Preoperative Testing)詢問(wèn)病史（History .）體格檢查 （Physical Exam.）實(shí)驗(yàn)室檢查 （Lab.） 一般檢查: 血、尿、便 血生化 凝血功能（PT、APTT) 心電圖 X線檢查 一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 Psychological Preparation 針對(duì)病人術(shù)前恐懼、焦慮、緊張等情緒；術(shù)后疼痛、體位不適等心理癥狀，從關(guān)懷、鼓勵(lì)角度出發(fā)，作好解釋工作，爭(zhēng)取病人的配合。一般準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 Ph

3、ysical Preparation 適應(yīng)性鍛煉(Adaptive Exercise) 體位、咳嗽、咳痰、大小便、術(shù)前2周禁煙 輸血和補(bǔ)液(Transfusion) 血型、配血、糾正貧血 熱量、蛋白質(zhì)、維生素 (Maintenance of Fluid, Electrolyte and Nutrition)一般準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 Physical Preparation 預(yù)防感染(Prevention of Infection) 1. 無(wú)菌操作原則 2. 預(yù)防性抗生素使用 Prophylactic Antibiotics 感染切口、腸道手術(shù)、 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、 污染創(chuàng)傷、癌腫與血管手術(shù)、 替代物植入、器

4、官移植一般準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 Physical Preparation 胃腸道準(zhǔn)備(Gastrointestinal Preparation)腹部手術(shù) （1）術(shù)前12小時(shí)禁食 (NPO,non per os /fasting diet)，術(shù)前4小時(shí)禁水 （2）術(shù)前一日晚清潔洗腸 (enema or purgative) （3）術(shù)晨置胃管 (nasogastric tube insertion)結(jié)腸或直腸手術(shù) （1）術(shù)前1-2日流質(zhì)飲食 （2）術(shù)前口服12h腸道抗菌藥一般準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 Physical Preparation 其他： 體溫升高 月經(jīng) 導(dǎo)尿管 假牙 飾品特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良 (Malnutr

5、ition) 低蛋白血癥 血容量減少 耐受失血休克 能力下降 組織水腫 影響傷口愈合 術(shù)前注意糾正，給予血漿、白蛋白靜脈輸注特殊準(zhǔn)備腦血管疾病 (Cerebrovascular Diseases) 80%發(fā)生術(shù)后低血壓和房顫， 危險(xiǎn)因素：老年 高血壓 糖尿病 房顫 腦卒中：推遲2周，最好6周。高血壓 (Hypertension) HP140/90mmHg,無(wú)需特殊處理 HP140/90mmHg，術(shù)前給予適合的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定于一定水平特殊準(zhǔn)備 (Cardiovascular Diseases)心臟病類型手術(shù)耐受力非紫紺型先天型、風(fēng)濕性和高血壓心臟病，心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)良好冠狀動(dòng)脈硬

6、化性心臟病，房室傳導(dǎo)阻滯較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GOLGMAN)項(xiàng)目 風(fēng)險(xiǎn)因素 記分病史 年齡70 5 心梗史 5個(gè)室性早搏/分，近期 7 有非竇性節(jié)律或心房期前收縮實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治?腎功能 3*5手術(shù)種類 3*4心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(CRIS)心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的分級(jí):分級(jí) 評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)概率 I 級(jí): 0-5分, (0.3-3%)II 級(jí): 6-12分, (1-10%)III級(jí): 13-25分, (3-30%)IV級(jí): 26分, (19-75%) 禁忌所有手術(shù).特殊準(zhǔn)備心血管疾病(Cardiovascular Disea

7、ses)依據(jù)心臟危險(xiǎn)指數(shù)（CRIS) 評(píng)估，心功能測(cè)定糾正水、電解質(zhì)失調(diào)糾正貧血治療心律失常心梗病程6M，可以施行手術(shù)；心衰控制3-4W后再手術(shù)特殊準(zhǔn)備肺功能障礙 (Pulmonary Dysfunction) 常見病因：COPD 感染 吸煙主要表現(xiàn)：PaO26Ka FEV12L 或9.3kpa 8.0kpa 90% 90% 7.1kpa最大通氣量70% 6070% 6040%術(shù)前處理 (Managements-Preop.)禁煙、深呼吸和咳嗽練習(xí)應(yīng)用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥物避免應(yīng)用抑制呼吸和增加痰液粘稠度的藥物控制感染，改善肺功能特殊準(zhǔn)備肝臟疾病 (Hepatic Dysfunction

8、)病因：肝硬化嚴(yán)重度評(píng)估： Child 分級(jí)內(nèi)科治療：改善營(yíng)養(yǎng)、輸注白蛋白、 補(bǔ)充維生素、使用利尿劑控制腹水特殊準(zhǔn)備 （Renal Dysfunction）測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min51-8021-5020血尿素氮7.5-14.314.6-25.025.3-35.7特殊準(zhǔn)備 （Renal Dysfunction）腎臟疾病避免使用有損傷腎功能的藥物重度腎功能不全的病人術(shù)前透析特殊準(zhǔn)備糖尿病 (Diabetes Mellitus)糖尿病治療：手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（8-10 mmol/L）狀態(tài)為適宜并發(fā)癥的治療：糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸

9、中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防性抗生素治療。術(shù)中術(shù)后檢測(cè)血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素（insulin）。并發(fā)癥和死亡率同比高50%。特殊準(zhǔn)備下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：危險(xiǎn)因素：40歲、肥胖、吸煙、靜脈曲張、血栓病史、大手術(shù)（盆腔和下肢）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和血液學(xué)異常。深靜脈血栓和肺動(dòng)脈梗塞。預(yù)防：肝素、法華林和下肢間隙性加壓。特殊準(zhǔn)備凝血障礙（Coagulation Disorders） 血小板凝血酶原時(shí)間 (prothrombin time)活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time) 手術(shù)后處理POSTOPERATIVE CAREDefiniti

10、on術(shù)后處理階段： 主要包括手術(shù)室和麻醉復(fù)蘇室、術(shù)后恢復(fù)幾天內(nèi)的整個(gè)治療過(guò)程。 Postoperative care is the management of a patient after surgery. This includes care given during the immediate postoperative period, both in the operating room and postanesthesia care unit (PACU), as well as during the days following surgery.術(shù) 后 監(jiān) 護(hù)生命體征：血壓 脈搏

11、呼吸中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定保持呼吸道的通暢 自主排痰、吸痰維持出入量的平衡: 補(bǔ)液量、速度引流管（Drainage）: 顏色 引流量 再次手術(shù)的指征體 位（Positioning）全麻未清醒: 取平臥位（supine position ) 頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12h顱腦手術(shù)后：頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù)后：高半坐臥位（semi-sitting position）腹部手術(shù)后：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)后:仰臥位或俯臥位 (prone position)腹腔內(nèi)感染的病人：取半坐位或頭高腳低位各種不適的處理 疼痛（Pain）處理原則： 減少刺激 口服鎮(zhèn)痛藥物（Analgesi

12、c) 肌肉或皮下注射止痛藥物 鎮(zhèn)痛泵(自控鎮(zhèn)痛泵,Patient Controlled Analgesia,PCA) 消化道反應(yīng)惡心、嘔吐（Nausea & Vomiting)原因：麻醉反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、電解質(zhì)紊亂處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、對(duì)癥處理呃逆（Hiccup)原因：麻醉反應(yīng)、膈下感染處理：對(duì)癥處理、穿刺引流消化道反應(yīng)腹脹（Abdominal Distention )原因：胃腸蠕動(dòng)受抑制(enteroparalysis) 低鉀(kaliopenia) 腹膜炎腸粘連等處理：胃腸減壓(gastrointestinal pression)、 放置肛管尿潴留 (Urinary Retention

13、 )原因：麻醉后排尿反射受抑、 切口疼痛、 不習(xí)慣床上排尿等處理：熱敷、按摩、鎮(zhèn)靜止痛、 導(dǎo)尿(urethral catheterication )活動(dòng)和起床 Early Getting Up and Exercise原則：盡早起床活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量 改善血液循環(huán) 促進(jìn)切口愈合 預(yù)防靜脈血栓形成 促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)飲 食 Diet非腹部手術(shù)局麻下手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者：術(shù)后3-6h可給予飲食全麻者：待麻醉清醒、惡心和嘔吐癥狀 消失后，根據(jù)手術(shù)性質(zhì)可進(jìn)食飲 食 Diet腹部手術(shù)胃腸道手術(shù)：一般禁食24-48h 胃腸道功能恢復(fù)，肛門排氣排便后 流質(zhì) 半流質(zhì) 普食傷口拆線時(shí)

14、間(Suture Removing) 頭，頸部 4 5 天 腹部及會(huì)陰 6 7 天 胸部 7 9 天 四肢 10 12 天 減張縫線 14 天外 科 切 口 分 類 Incision類切口：清潔切口類切口：可能污染切口類切口：污染切口切 口 愈 合 分 級(jí) Healing甲級(jí)愈合: 愈合優(yōu)良乙級(jí)愈合: 局部炎癥，積液丙級(jí)愈合：化膿術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 處 理Complications in Postop.術(shù) 后 出 血 Haemorrhage 原因： 術(shù)中止血不完善 術(shù)后原因多樣：結(jié)扎線脫落 滲血，DIC等表現(xiàn)和診斷：敷料滲透 引流鮮血性 量多 失血性休克癥狀 注意觀察生命體癥 腹腔穿刺、X

15、線檢查等預(yù)防和治療：術(shù)中止血徹底 積極抗休克治療，必要時(shí)需再次手術(shù)術(shù)后發(fā)熱 Pyrexia 非感染性發(fā)熱 吸收熱(absorption fever)： 壞死組織降解，吸收 38.5。C 動(dòng)態(tài)下降感染性發(fā)熱 肺不張(atelectasis) 1 天 肺部感染 3-4 天 尿路感染 5-7 天切 口 感 染 Wound Infection原因：無(wú)菌技術(shù)、細(xì)菌、血腫、異物、局部供血、肥胖、糖尿病、全身抵抗力等表現(xiàn)和診斷：疼痛加重、體溫升高、 血像變化、局部改變等；穿刺和細(xì)菌學(xué)檢查防治：無(wú)菌操作、嚴(yán)格止血、抗炎治療、切開引流肺部并發(fā)癥 POPC, Postoperative pulmonary com

16、plications 肺不張（Atelectasis) 原 因： 咳痰不利，痰液阻塞支氣管 臨床表現(xiàn)：術(shù)后短期高熱,呼吸,心率增加 X線片可見肺萎陷 處理原則： 霧化，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰 氣管鏡吸痰，氣管切開tracheotomy肺 不 張肺部并發(fā)癥 POPC, Postoperative pulmonary complications 肺炎（Pneumonia )吸入性肺炎 (inhalation pneumonia) 原因：胃反流、內(nèi)容物吸入 治療：置胃管、氣管鏡吸引醫(yī)源感染性肺炎 ( ial pneumonia) 原因：痰液阻塞支氣管，長(zhǎng)期臥床 治療：鼓勵(lì)咳嗽排痰，抗生素治療肺部并發(fā)癥 P

17、OPC, Postoperative pulmonary complications 肺水腫（Pneumonedema )原因：補(bǔ)液量過(guò)多過(guò)快、左心功能不全癥狀：心跳呼吸加快、缺氧 紫紺、粉紅色泡沫痰（frothy sputum )治療：控制輸液量、利尿劑、強(qiáng)心劑尿 路 感 染 Urinary tract infection原因：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，尿潴留等表現(xiàn)和診斷：尿頻（pollakisuria ) 尿急 尿痛(stranguria )和排尿困難(odynuria ) 發(fā)熱 膿尿(pyuria) 血尿(hematuria )防治：防止尿潴留、導(dǎo)尿和膀胱沖洗切 口 裂 開 Wound Dehis

18、cence, Hemorrhage, Evisceration原因：營(yíng)養(yǎng)不良、縫合技術(shù)、腹壓增高等表現(xiàn)和診斷：切口疼痛、突然松開、腸 或網(wǎng)膜脫出防治：減張縫合、良好麻醉情況下縫合、 避免腹壓增高 手術(shù)重新縫合其 他 并 發(fā) 癥深靜脈血栓形成 (Deep Venous Thrombosis) 多發(fā)生于下肢 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 - 肺栓塞 (Pulmonary Embolism)心律不齊、心肌梗塞 (Arrhythmia and Myocardial Infarction)急性胃擴(kuò)張 (Acute Dilatation of Stomach) 早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)置胃管吸引 補(bǔ)充血容量和糾正水電解質(zhì)、酸堿失

19、衡精神癥狀 (Psychiatric Symptoms)Resources BOOKSBeauchamp, Daniel R., M.D., Mark B. Evers, M.D., Kenneth L. Mattox, M.D., Courtney M. Townsend, and David C. Sabiston, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. London: W. B. Saunders Co., 2001.Lawrence, Peter F., Richard M. Bell, and Merril T. Dayton, eds. Essentials of General Surgery, 3rd e