西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請(qǐng)表

1、 編號(hào)西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請(qǐng)表擬辦學(xué)校名稱:舉辦者:辦學(xué)地址:法定代表人:擬任校（院、園）長(zhǎng):聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申請(qǐng)日期:受理日期:西安市教育局制填表說(shuō)明：1填寫本表前申辦者應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法和中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例中的各項(xiàng)條款。2內(nèi)容要真實(shí)，打印裝訂成冊(cè)。需用印處應(yīng)加蓋印章。3申請(qǐng)籌設(shè)者只填寫表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4.此表一式四份，兩份送市教育局，一份送區(qū)縣教育局，一份自留。5填報(bào)內(nèi)容填寫不下的可加附頁(yè)。舉辦者（社會(huì)組織舉辦）情況舉辦者名稱法定代表人聯(lián)系電話辦公地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話提供辦學(xué)資金萬(wàn)元提供辦學(xué)場(chǎng)所平方米出資人是否要

2、求取得合理回報(bào)提供辦學(xué)設(shè)備提供其它服務(wù)舉辦者意見(jiàn)（蓋章）年月曰注：1、舉辦者為社會(huì)組織時(shí)填寫此表。2、需附法人資格證明，及驗(yàn)資報(bào)告3、需附投入資金的資金證明。表二：舉辦者（個(gè)人舉辦）情況姓名性別民族出生年月學(xué)歷戶口所在地身份證號(hào)原工作單位職務(wù)或職稱通訊地址郵編電話E-mail出資人是否要求取得合理回報(bào)出資額簡(jiǎn)歷本人簽字（蓋章）年月日注：1、需附本人身份證、學(xué)歷證、戶口本復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。2、需附投入資金的資金證明3、舉辦者為多人時(shí)復(fù)印此表。表三：辦學(xué)基本情況表擬辦民辦學(xué)校名稱擬辦民辦學(xué)校決朿機(jī)構(gòu)名稱法定校（院、園）長(zhǎng)姓名學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編E

3、-mail聯(lián)系電話辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式辦學(xué)內(nèi)容包括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專業(yè)（培訓(xùn)內(nèi)容）、管理體制、教師來(lái)源、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、管理制度等（可加附頁(yè)）。舉辦IV者意見(jiàn)（蓋章）年月曰表四：擬任校（院、園）長(zhǎng)基本情況姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年月曰本人單位意見(jiàn)年月曰（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表五：擬任副校（院、園）長(zhǎng)基本情況姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅

4、電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年月曰本人單位意見(jiàn)年月曰（蓋章）注：1、需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫。表六：擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決朿機(jī)構(gòu)名稱擬任職務(wù)姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機(jī)號(hào)碼工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年月曰本人單位意見(jiàn)年月曰（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表七：擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況

5、表決策機(jī)構(gòu)名稱：教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需附各成員簡(jiǎn)歷及本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表八：專職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原工作單位職稱從事教育工作年限聯(lián)系電話工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）工作人員情況姓名年齡整治面貌學(xué)歷職稱分管工作表九：擬任財(cái)務(wù)人員（會(huì)計(jì)、出納）登記表姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號(hào)碼原工作單位職稱從事會(huì)計(jì)工作年限住宅電話工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年月曰民辦學(xué)校聘任意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月曰（蓋章）注：會(huì)計(jì)、出納身份證、戶口本、會(huì)計(jì)證復(fù)印件。民辦學(xué)校開(kāi)辦資金情況表十：

6、民辦學(xué)校開(kāi)辦資金情況辦學(xué)注冊(cè)資金金額所在銀行及賬號(hào)注冊(cè)資金來(lái)源舉辦者投入資金到位情況銀行（蓋章）年月曰國(guó)內(nèi)外集資國(guó)外捐資個(gè)人投入其他合計(jì)單位：萬(wàn)元表十?dāng)M辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬(wàn)元教學(xué)設(shè)備折合人民幣主要設(shè)備實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備折合人民幣設(shè)備來(lái)源舉辦者投入國(guó)內(nèi)外集資國(guó)外捐資個(gè)人投入其它合計(jì)表十校舍情況辦學(xué)地址郵編第1年計(jì)劃招生數(shù)校園占地面積m2總建筑面積m2其中：自有（Im?,合建（Im?,租賃（Im?教室im2共個(gè)多媒體教室im2共個(gè)宿舍im2共間辦公室im2共個(gè)實(shí)驗(yàn)室im2共個(gè)圖書室im2共個(gè)餐廳im2共個(gè)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)m?,其中足球場(chǎng)個(gè)、籃球場(chǎng)個(gè)，其他活動(dòng)場(chǎng)個(gè)注：凡租賃辦學(xué)場(chǎng)地者，需附有效租賃合同；自有的

7、需附征地、房產(chǎn)證明。表十三：專職教師情況表十四：專職工作人員情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任崗位123456789101112131415161718表十五：區(qū)（縣）教育行政主管部門審核情況學(xué)校名稱擬辦專業(yè)教育行政主管部門對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn)區(qū)（縣）教育行政主管部門（蓋章）年月日注：無(wú)需區(qū)縣教育行政主管部門審核的不填此表。表十六：行業(yè)主管部門審核意見(jiàn)學(xué)校名稱擬辦專業(yè)行業(yè)主管部門對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn)行業(yè)主管部門（蓋章）年月日注：1、市級(jí)業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫、蓋章。2、無(wú)行業(yè)主管部門的不填此表。表十七：審批機(jī)關(guān)受理審批（籌設(shè)）表校名受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年月日（專用章）審批機(jī)關(guān)專家組考察意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年月日（專用章）注：1、申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫此表。2、審批機(jī)關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說(shuō)明原因，加蓋專用章。表十八：籌設(shè)情況報(bào)告表十九：審批機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)（正式設(shè)立）表校名受