以完全控制為目標(biāo)的哮喘管理

1、以完全控制為目標(biāo)的哮喘管理第一頁，共六十一頁。GINA的治療目標(biāo)最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)“需要時”應(yīng)用2-激動劑沒有活動限制(包括運動)晝夜PEF變異小于20% (接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng)GINA 2002“哮喘管理的目標(biāo)應(yīng)該是疾病的控制第二頁，共六十一頁。哮喘管理GINA目標(biāo)GINA指南公布GINA指南執(zhí)行我們做得怎么樣？第三頁，共六十一頁。歐洲調(diào)查數(shù)據(jù)：達(dá)到哮喘控制的患者未達(dá)到良好控制達(dá)到了良好控制Rabe et al. Eur Respir J 2000只有 5%的哮喘患者達(dá)到哮喘控制第四頁，共六十一頁。在中國，哮喘

2、制約了很多患者的正常生活（北京 上海 廣州）在一年中，因哮喘而住院或急診治療的患者33%因哮喘而誤工的成人患者22%因哮喘而誤學(xué)的兒童患者49%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘運動和休閑活動受限的患者79%得到正確治療的哮喘患者僅有6%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268第五頁，共六十一頁。我們現(xiàn)在的水平未得到控制控制的水平時間（月）目前哮喘管理的水平目標(biāo)：完全控制第六頁，共六十一頁。GOAL 研究哮喘治療的里程碑第七頁，共六十一頁。asthmaGOAL GOAL 研究目的 針對輕、中、重度哮喘指南中的目標(biāo)是否可以達(dá)到

3、多少比例的病人可以達(dá)到完全控制和良好控制確定達(dá)到哮喘控制需要的劑量、時間第八頁，共六十一頁。asthmaGOAL GOAL 研究目的 針對輕、中、重度哮喘以達(dá)到哮喘全面控制為目的的治療方案對以下幾個方面的影響：病人的生活質(zhì)量急性加重率傳統(tǒng)的哮喘結(jié)果，如肺功能安全性第九頁，共六十一頁。326 中心，44 國家，5,068 患者歐洲 50%北美 11%拉丁美洲 10%亞太地區(qū) 29%GOAL 哮喘研究的里程碑第十頁，共六十一頁。GOAL 研究設(shè)計一年、多中心、隨機(jī)、雙盲、分層、平行對照的研究根據(jù)研究隨機(jī)前6個月吸入激素的使用情況分為三層層1：無吸入激素層2：低劑量吸入激素，500 g BDP 或等

4、效劑量層3：中劑量吸入激素，5001000g BDP或等效劑量第十一頁，共六十一頁。層1和層2的研究設(shè)計舒利迭 50/100或氟替卡松 100Step 1舒利迭 50/250或氟替卡松 250Step 2舒利迭 50/500或氟替卡松 500Step 3Visit123456789Week-404122436485256舒利迭50/500 &oral prednisolone完全控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM完全控制8周控制評估期隨機(jī)前4周的評估期第1階段第2階段第十二頁，共六十一頁。層3的研究設(shè)計舒利迭50/250或氟替卡松 250Step 1Se

5、retide 50/500 &oral prednisolone舒利迭50/500或氟替卡松 500Step 2Visit123456789Week-404122436485256完全控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press8周控制評估期隨機(jī)前4周的評估期第1階段第2階段第十三頁，共六十一頁。有多少病人達(dá)到哮喘良好控制？結(jié)果第十四頁，共六十一頁。GINA/NIH目標(biāo)良好控制每周，2項日間癥狀最少（理想是無）2天癥狀評分1急救2激動劑使用最少（理想是無）使用2天和4次/周晨間PEF接近正常每天80預(yù)計值所有夜間憋醒最少（理想是無）無急性加重最少

6、（很少有）無急診就醫(yī)無無治療相關(guān)不良事件很少沒有因為發(fā)生不良事件而改變哮喘用藥8周中至少7周維持控制哮喘良好控制的定義第十五頁，共六十一頁。第1階段達(dá)到良好控制的情況2080069%*51%*71%*33%52%65%40FP Phase ISeretide Phase IPatients (%)* P = 0.039*P 0.001Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)GOAL Study60大多數(shù)患者可以達(dá)到良好控制；舒利迭組顯著多于氟替卡松組！第十六頁，共六十一頁。持續(xù)治療達(dá)到哮喘良好控制的情況Patients

7、(%)舒利迭第2階段舒利迭第1階段氟替卡松第2階段氟替卡松第1階段75%*62%*78%*47%60%70%GOAL Study208060400Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)* P = 0.003* P 0.001第十七頁，共六十一頁。哮喘良好控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善208010006040每周達(dá)到控制的患者 (%)Week舒利迭氟替卡松GOAL Study40440444812162428323652820All patients所有層的患者第十八頁，共六十一頁。多快可以達(dá)到控制?第十九頁，共六十一頁。哮

8、喘良好控制達(dá)到控制的時間01234560.20.81.000.60.4Week 7 Week 2 Weeks 11289101112137首先達(dá)到控制的那一周研究前采用低劑量吸入激素治療的患者 (層2)控制的可能性舒利迭氟替卡松GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press第二十頁，共六十一頁。達(dá)到良好控制所需的吸入激素(ICS)劑量?第二十一頁，共六十一頁。達(dá)到哮喘良好控制，舒利迭治療所需的吸入激素劑量更低0第1階段良好控制的患者（）舒利迭 500舒利迭250氟替卡松 500氟替卡松 250舒利迭100氟替卡松 100Steroid-naive (S

9、1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)GOAL Study20804060第二十二頁，共六十一頁。維持治療效果的評估第2階段：穩(wěn)定劑量期舒利迭50/100或氟替卡松 100舒利迭50/250或氟替卡松 250舒利迭 50/500或氟替卡松 500Visit123456789Week404122436485256Step 1Step 2Step 3GOAL Study8周控制評估期隨機(jī)前4周的評估期第1階段第2階段第二十三頁，共六十一頁。舒利迭哮喘良好控制大多數(shù)患者可以維持患者在第2階段結(jié)束時仍持續(xù)得到控制GOAL StudySteroid-naive

10、 (S1)Low-dose (S2)Moderate-dose (S3)% n7930483 33277 22377 27475 22677145氟替卡松% n第二十四頁，共六十一頁。大多數(shù)患者可以達(dá)到良好控制舒利迭相比氟替卡松 達(dá)到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素劑量良好控制可以得到持續(xù)哮喘良好控制：GOAL 研究結(jié)果小結(jié)第二十五頁，共六十一頁。哮喘完全控制是現(xiàn)實的治療目標(biāo)嗎？第二十六頁，共六十一頁。一些?一天一次?大多數(shù)時候正常偶爾?極少?極少?癥狀沙丁胺醇使用清晨肺功能（PEF）夜間憋醒急性加重急診就醫(yī)治療相關(guān)的不良反應(yīng)無?GOAL Study哮喘完全控制的定義哮喘癥狀沙丁胺

11、醇使用清晨肺功能值正常夜間憋醒哮喘加重急診就醫(yī)無相關(guān)的不良反應(yīng)無無每天無無無無 哮喘完全控制是達(dá)到以上全部，而且維持至少7周(8周評估期)控制必須在8周中有7周維持迄今為止最嚴(yán)格的研究標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合的指標(biāo)第二十七頁，共六十一頁。第1階段達(dá)到完全控制的情況032%*19%*42%*8%20%31%氟替卡松第1階段達(dá)到哮喘完全控制的患者%*P 0.001舒利迭第1階段Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)GOAL Study20804060第二十八頁，共六十一頁。Patients (%)Seretide Phase IISere

12、tide Phase IFP Phase IIFP Phase I44%*29%*50%*16%28%40%208060400* P 0.00125% 更多50% 更多100% 更多舒利迭幫助更多患者達(dá)到完全控制在第2階段持續(xù)治療達(dá)到完全控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in pressSteroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)第二十九頁，共六十一頁。完全控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善208010006040每周控制的病人 (%)周舒利迭氟替卡松GOAL Study4044044481

13、2162428323652820所有病人第三十頁，共六十一頁。040.20.81.000.60.483640444852控制的可能性曾經(jīng)使用低劑量吸入激素的病人首次達(dá)到哮喘完全控制的時間舒利迭氟替卡松Week 45Week 21 121620242832GOAL Study舒利迭組達(dá)到完全控制時間更早P 0.001; Seretide vs FP (based on days)完全控制：達(dá)到控制的時間低吸入激素劑量（層2）第三十一頁，共六十一頁。2060040患者 (%)舒利迭 500舒利迭 250氟替卡松 500氟替卡松 250舒利迭 100氟替卡松 100GOAL StudySteroid

14、-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)舒利迭達(dá)到完全控制的激素劑量更低第三十二頁，共六十一頁。舒利迭氟替卡松52周時大部分患者仍維持完全控制在第2階段末期仍得到控制的患者GOAL Study從未使用過激素 (S1)使用低劑量激素(S2)使用中等劑量激素 (S3)% n% n6915574 12570 13262 7170 7474 32第三十三頁，共六十一頁。高達(dá) 50%的患者可以達(dá)到完全控制高于研究前的預(yù)計舒利迭相比氟替卡松 達(dá)到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素劑量完全控制可以得到持續(xù)哮喘完全控制可以實現(xiàn)嗎？Yes!第

15、三十四頁，共六十一頁?？诜に刈饔萌绾危康谌屙?，共六十一頁。加用口服糖皮質(zhì)激素達(dá)到哮喘良好控制的效果208010006040% of patientsSeretide & Oral Corticosteroids+4%+7%+5%+10%+9%+7%Seretide Phases I & IIFluticasone Phases I & II由于加用口服糖皮質(zhì)激素達(dá)到良好控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press從未使用過激素 (S1)使用低劑量激素 (S2)使用中劑量激素 (S3)第三十六頁，共六十一頁。208006040Patients

16、 (%)+6%+5%+5%+11%+10%+6%Seretide and oral corticosteroidsSeretide Phases I & IIFluticasone Phases I & IIGOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press加用口服糖皮質(zhì)激素達(dá)到哮喘完全控制的效果從未使用過激素 (S1)使用低劑量激素 (S2)使用中劑量激素 (S3)第三十七頁，共六十一頁。以完全控制為目標(biāo)對生活質(zhì)量和急性加重的影響B(tài)ateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004第三十八頁，共六十一頁。評估哮喘

17、相關(guān)的生命質(zhì)量 哮喘生命質(zhì)量問卷 Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)經(jīng)驗證的工具4個方面共32個問題： 活動受限 哮喘癥狀 情感功能 環(huán)境刺激暴露總評分 (4個方面得分的平均值)每個問題的評分為17，1 = 嚴(yán)重影響; 7 = 沒有影響Juniper et al. Am Rev Respir Dis 1993第三十九頁，共六十一頁。GOAL:基線時生命質(zhì)量受損2 - 33 - 440600患者%1 - 2204 - 55 - 66 - 77總AQLQ評分 (所有患者)基線GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM嚴(yán)

18、重受損中度受損輕度或沒有受損第四十頁，共六十一頁。舒利迭顯著改善生命質(zhì)量（52周）2 - 33 - 4406001 - 2204 - 55 - 66 - 77舒利迭氟替卡松基線% of patientsGOAL Study, Bateman E et al, ARJCCMP 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松第1階段和第2階段終點嚴(yán)重受損中度受損輕度或沒有受損總AQLQ評分 (所有患者)第四十一頁，共六十一頁。0.120.070.170.120.370.27*0.20.40.700.10.30.60.5以完全控制為目標(biāo)，急性加重均減少GOAL StudySteroid-naive (S1)Lo

19、w-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)氟替卡松舒利迭基線基線*P 0.01 研究入選前12個月內(nèi)有病史記錄的需口服激素和/或抗生素、或住院治療；需口服激素或住院/急診治療無論基線時的治療如何，急性加重都減少到極低的水平每個病人每年的平均急性加重率第四十二頁，共六十一頁。以完全控制為目標(biāo)：對傳統(tǒng)臨床指標(biāo)的改善第四十三頁，共六十一頁。對清晨PEF值的改善 (1-52周)* p0.001Pedersen SE et al abstract 670. EAACI, 2004. *第四十四頁，共六十一頁。FP調(diào)整后自基線到終點平均改變 (L)* P 0.001第一階段

20、0.10.50.600.4Seretide第二階段0.30.2層1層2層3*FEV1值的改善GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM in press第一階段第二階段第一階段第二階段第四十五頁，共六十一頁。*0.40.81.400.20.61.21.0癥狀評分的改善 (1-52周)平均癥狀評分層1層2層3FPSeretideBaselineBaseline* p 0.001GOAL Study1.61.82.0第四十六頁，共六十一頁。GOAL 告訴我們什么? 哮喘完全控制是可行的目標(biāo)(50)80的患者可達(dá)到哮喘良好控制第四十七頁，共六十一頁。對所有沒有得到控制的哮

21、喘患者，無論其嚴(yán)重程度如何，均以完全控制為目標(biāo)持續(xù)治療更多患者達(dá)到控制大多數(shù)患者可維持控制使疾病的各方面因素得到改善GOAL 告訴我們什么? （續(xù)）第四十八頁，共六十一頁。GOAL 告訴我們什么? （續(xù)）無論病情嚴(yán)重度如何，吸入激素加吸入長效2激動劑，比單一吸入激素可使更多患者達(dá)到完全控制吸入激素和長效2受體激動劑的聯(lián)合治療，對沒有得到控制的患者是極佳的治療選擇 在改善癥狀、肺功能、哮喘惡化及生活質(zhì) 量等諸方面，聯(lián)合治療比單用吸入激素均更為顯著第四十九頁，共六十一頁。如何在實際臨床工作中以完全控制為目標(biāo)？第五十頁，共六十一頁。AQLQ復(fù)雜，耗時哮喘控制測（Asthma Control Test

22、，ACT）第五十一頁，共六十一頁。通過設(shè)計治療方案,以達(dá)到特定的目標(biāo)，從而實現(xiàn)疾病的“控制”常見慢性疾病的治療目標(biāo) 許多慢性疾病存在明確的治療目標(biāo)治療目標(biāo) 高血壓 BP 140/90 mmHg 糖尿病HbA1c 7% 血脂異常LDL-cholesterol 100 mg/d第五十二頁，共六十一頁。Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of CONTROL哮喘是一個例外關(guān)于控制沒有一個很清楚的定義許多患者有頻發(fā)的癥狀盡管可利用一些有效的治療手段和指南，但控制通常是“亞理想”的（sub-optimal）第五十三頁，共六十一頁。選擇 ACT的理由設(shè)計 ACT,作為一種