《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)核病

1、結(jié) 核 病1882年德國科學(xué)家Robert Koch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌20世紀(jì)60年代的以異煙肼為代表的抗結(jié)核藥物的問世20世紀(jì)80年代愛滋病的流行造成結(jié)核感染加重1993年WHO宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，每年3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”WHO積極推動全球?qū)嵤┙Y(jié)核病的DOTS計劃結(jié)核病的發(fā)展史概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結(jié)核最常見，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚 等多種臟器和組織。結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、

2、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥型和鼠型等類型。對人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv）。病原學(xué)結(jié)核桿菌電鏡照片細長而稍彎，兩端微鈍。約（0.30.6）m（14）m。無芽胞、無鞭毛、不能活動。嚴(yán)格需氧，呈緩慢分枝生長，培養(yǎng)46周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。對外界抵抗力較強，耐干燥；對熱、紫外線、乙醇比較敏感。病原學(xué)滅菌方法 烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)1、傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳染源痰液健康人排菌的肺

3、結(jié)核患者 肺部結(jié)核感染肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)2、傳播途徑飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)3、易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。1、全球疫情全球有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，有肺結(jié)核患者2000萬，每年新發(fā)病例800萬WHO將印度、中國、俄羅斯、南非等22個國家列為結(jié)核病的高負擔(dān)、高危險性國家。流行病學(xué)世界流行現(xiàn)狀 罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負擔(dān)仍然很重 估計每年有140萬人死于結(jié)核病

4、，包括50萬名婦女 盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計劃實現(xiàn)到2015年將較1990年死亡率減半的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降 在應(yīng)對耐多藥結(jié)核病方面的進展一直比較緩慢2012年全球結(jié)核病報告我國的流行現(xiàn)狀在我國結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來，我國耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。結(jié)核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴(yán)峻。我國疫情1、高感染率2、高患病率3、高耐藥率4、死亡人數(shù)多5、患病率遞減率低6、患病率地區(qū)差異大流行病學(xué)1、遲發(fā)型（

5、型變態(tài)反應(yīng)）型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；發(fā)病機制遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；發(fā)病機制遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 發(fā)病機制結(jié)核結(jié)節(jié)2、初次感染與再次感染Koch現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象） Tb菌 鼠 局部紅腫、潰爛 全身播散死亡（無免疫力）

6、Tb菌 鼠 局部紅腫、局部紅腫、 淺表潰爛愈合(無播散) (具有免疫力)初感染 1014D 23D再感染3、原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)核1、原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核 (primary tuberculosis) 初次感染發(fā)病-多為小孩-缺乏免疫力、 變態(tài)反應(yīng)-反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、 血行播散。2、繼發(fā)肺結(jié)核 受過Tb菌感染成年人 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 病灶反應(yīng)強烈(干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較 原發(fā)性肺結(jié)核病 繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染 初染 再染發(fā)病人群 兒童 成人特異免疫和過敏性 先無，病程中發(fā)生 有病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，局限，新 舊并存

7、起始病灶 上葉下部下葉上部 肺尖部 近肺膜處病變性質(zhì) 以滲出和壞死為主 以肉芽腫形成和壞死為主 播散方式 多為淋巴道或血道 為支氣管，趨于肺內(nèi) 演變 病程 短，大多自愈 長，波動性，需治療（一）結(jié)核病的基本病變 1、滲出 白細胞浸潤、 組織充血、 水腫病理改變2、增生 大單核巨噬細胞吞噬Tb菌類上皮細胞、郞漢斯細胞、周圍淋巴細胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié) epithelioid cells Langhans giant cells Lymphocytes fibroblast cells 肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）3、變質(zhì)為主的病變 表現(xiàn)為干酪樣壞死菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)過強干酪壞死空洞形成 （二）基本病變的轉(zhuǎn)

8、歸1、好轉(zhuǎn)，痊愈 1）消散吸收 2）纖維化 3）鈣化、骨化 4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進展 1）干酪樣壞死 2）擴散 3）重新活動吸收消散溶解播散浸潤進展纖維鈣化臨床痊愈惡化合理治療未合理治療抵抗力弱抵抗力強 根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，1999年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型： 1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核 6：菌陰肺結(jié)核臨床類型為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大，三者合稱原發(fā)綜合征臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核此型多見于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣

9、良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，常見于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類型；結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床上有嚴(yán)重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；肺部體征不明顯。（呼吸系統(tǒng)癥狀氣急紫紺）X線胸片：兩肺布滿大小均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)狀臨床類型血行播散型肺結(jié)核雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見類型包括浸

10、潤型性結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球、纖維空洞性肺結(jié)核因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核：最常見類型，多見于青年，屬于活動性肺結(jié)核。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎。 成人常見類型，繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型， 多由浸潤型發(fā)展而來。 病變：1）肺內(nèi)厚壁空洞形成 內(nèi)層為干酪樣壞死 中層為結(jié)核肉芽組織 外層為纖維結(jié)締組織。 2）雙肺多發(fā)病灶 3）肺纖維化-硬化性肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：干酪性肺炎： 臨床起病急，病情重，病死率高， 又稱“百日癆” “奔馬癆” 機體免疫力低，并對結(jié)核菌超敏反應(yīng) 過高

11、。 由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來，或由急、 慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。 分小葉性和大葉性。結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤 （Tuberculoma）孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個或多個，常位于肺上葉。為相對靜止的病變。是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)；以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見。臨床類型結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播

12、散至肺外某個或多個臟器。當(dāng)機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類型肺外結(jié)核主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結(jié)核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎多有頭

13、痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn)腸結(jié)核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室與輔助檢查一般檢查病原體檢查免疫學(xué)檢測影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查活體組織檢查實驗室檢查一般檢查外周血白細胞計數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低在急性進展期白細胞可增多，重癥感染時可發(fā)生類白血病樣血象血沉可增快，但無特異性實驗室檢查病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片

14、可查到抗酸桿菌，但陽性率低病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn)特異性核酸檢測：核酸探針、PCR及DNA印跡雜交等可測結(jié)核桿菌DNA實驗室檢查免疫學(xué)檢測結(jié)核菌素皮膚試驗：包括舊結(jié)核菌素（OT）試驗和結(jié)核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗；（二）結(jié)核菌素試驗PPD（Purified Protein Derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物 結(jié)核菌素試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2） 50kg50kg50kg異煙肼(INH、H )0.30.310150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515300.750.7

15、5聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1次飯前2小時頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、 高尿酸血癥每日1次頓服或分23次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.01020胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.01502501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分

16、3次服用阿米卡星(AMK )0.40.410200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0. 40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分23次左氧氟沙星(LEVY 、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分23次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分23次化療方案 原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分為強化和鞏固兩個階段 早期: 早期殺菌、減少傳染性 規(guī)律: 防止耐藥菌的產(chǎn)生 全程: 提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率 聯(lián)合:

17、 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生 適量: 保證療效 、減少毒副反應(yīng)目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。針對初治、復(fù)治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案化學(xué)治療殺菌劑：血藥濃度達到mic10倍為殺菌劑 INH、RFP對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑） 鏈霉素對細胞外Tb菌有殺滅作用 吡嗪酰胺對細胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用 抑菌劑：乙胺丁醇半殺菌劑化學(xué)治療毒副作用 神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM（前庭、聽神經(jīng)） 消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS 肝臟損害：INH、RFP、PZA 腎臟損害：SM 第一線抗癆藥：療效較好副作用少，初治選用。 藥 名 縮寫

18、 作用 副作用 異煙肼 INH 殺菌 周圍神經(jīng)炎 鏈霉素 SM 殺菌 前庭功能紊亂、過敏 第對腦神經(jīng)損害 對氨水楊酸 PAS 抑菌 胃腸反應(yīng)、肝功能損害 利福平 RFP 殺菌 肝功能損害乙胺丁醇 EMB 抑菌 球后視神經(jīng)炎 2、第二線抗癆藥：抑菌活性差，副作用較多，復(fù)治選用。 二線：抑菌劑吡嗪酰胺 PZA 抑菌 胃腸反應(yīng) 肝功能損 氨硫脲 TB1 抑菌 WBC減少、貧血 化學(xué)治療首選 INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、 PZA（吡嗪酰胺Z）次選藥EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉

19、素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星化學(xué)治療不同藥物對不同代謝及部位菌群療效：A群 快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB）B群 細胞內(nèi)半靜止PZA易殺滅 （PZARFPINH）C群 半靜止，偶然繁殖（短暫間歇） RFP可殺滅（RFPINH）D群 休眠菌，量少，無致病力細胞逐 漸吞噬殺死，藥物無效 化學(xué)治療給藥方法與療效頓服：血藥高舉濃度比長時間持續(xù)低濃 度好，主張日用量一次頓服。 間歇給藥化療（間歇療法） 目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案 每日用藥間歇用藥 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復(fù)治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 化療方法與方案初 治指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者方案為：強化期2個月/鞏