醫(yī)院科室規(guī)章制度整理及流程概述

1、目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc477547766 目錄 PAGEREF _Toc477547766 h 1 HYPERLINK l _Toc477547767 1. 預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程 PAGEREF _Toc477547767 h 3 HYPERLINK l _Toc477547768 2.首診負(fù)責(zé)制度 PAGEREF _Toc477547768 h 6 HYPERLINK l _Toc477547769 3.雙向轉(zhuǎn)診制度及流程圖 PAGEREF _Toc477547769 h 7 HYPERLINK l _Toc477547770 4.會(huì)診制

2、度 PAGEREF _Toc477547770 h 10 HYPERLINK l _Toc477547771 5.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度及流程 PAGEREF _Toc477547771 h 11 HYPERLINK l _Toc477547772 入院流程 PAGEREF _Toc477547772 h 11 HYPERLINK l _Toc477547773 出院流程 PAGEREF _Toc477547773 h 11 HYPERLINK l _Toc477547774 患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）流程 PAGEREF _Toc477547774 h 12 HYPERLINK l _Toc4775

3、47775 患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入）流程 PAGEREF _Toc477547775 h 13 HYPERLINK l _Toc477547776 6.綠色通道制度 PAGEREF _Toc477547776 h 14 HYPERLINK l _Toc477547777 7.查對(duì)制度 PAGEREF _Toc477547777 h 16 HYPERLINK l _Toc477547778 8. 患者識(shí)不制度（護(hù)理） PAGEREF _Toc477547778 h 18 HYPERLINK l _Toc477547779 9. 口頭醫(yī)囑制度（護(hù)理） PAGEREF _Toc477547779 h 18

4、HYPERLINK l _Toc477547780 10. 臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度及流程（2015年修訂） PAGEREF _Toc477547780 h 18 HYPERLINK l _Toc477547781 11.不良事件報(bào)告制度 PAGEREF _Toc477547781 h 21 HYPERLINK l _Toc477547782 12.醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度 PAGEREF _Toc477547782 h 27 HYPERLINK l _Toc477547783 13.臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 PAGEREF _Toc477547783 h 32 HYPERLINK l _Toc477

5、547784 14.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)治理制度 PAGEREF _Toc477547784 h 37 HYPERLINK l _Toc477547785 15.有創(chuàng)診療操作技術(shù)審批與授權(quán)治理制度 PAGEREF _Toc477547785 h 39 HYPERLINK l _Toc477547786 三、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作治理 PAGEREF _Toc477547786 h 39 HYPERLINK l _Toc477547787 四、有創(chuàng)操作人員資格治理 PAGEREF _Toc477547787 h 39 HYPERLINK l _Toc477547788 16.醫(yī)院出院病人隨訪制度 P

6、AGEREF _Toc477547788 h 42 HYPERLINK l _Toc477547789 17. 關(guān)于調(diào)整臨床路徑治理實(shí)施方案的通知 PAGEREF _Toc477547789 h 46 HYPERLINK l _Toc477547790 臨床路徑治理獎(jiǎng)懲實(shí)施方法 PAGEREF _Toc477547790 h 48 HYPERLINK l _Toc477547791 18. 臨床科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 PAGEREF _Toc477547791 h 49 HYPERLINK l _Toc477547792 科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處置流程 PAGEREF

7、_Toc477547792 h 50 HYPERLINK l _Toc477547793 19.愛(ài)護(hù)患者隱私權(quán)制度和措施 PAGEREF _Toc477547793 h 51 HYPERLINK l _Toc477547794 20.臨床標(biāo)本采集與運(yùn)送制度 PAGEREF _Toc477547794 h 52 HYPERLINK l _Toc477547795 21.手術(shù)部位識(shí)不標(biāo)示制度與工作流程 PAGEREF _Toc477547795 h 54 HYPERLINK l _Toc477547796 22.院科兩級(jí)人員緊急替代制度 PAGEREF _Toc477547796 h 56 HYP

8、ERLINK l _Toc477547797 23. “三無(wú)”患者收治治理制度 PAGEREF _Toc477547797 h 59 HYPERLINK l _Toc477547798 24. 醫(yī)院多部門(mén)質(zhì)量安全治理協(xié)調(diào)制度 PAGEREF _Toc477547798 h 60 HYPERLINK l _Toc477547799 25.三級(jí)醫(yī)師查房制度 PAGEREF _Toc477547799 h 61 HYPERLINK l _Toc477547800 26. 疑難病例討論制度 PAGEREF _Toc477547800 h 62 HYPERLINK l _Toc477547801 27.

9、 死亡病例討論制度 PAGEREF _Toc477547801 h 62 HYPERLINK l _Toc477547802 28. 危重患者搶救制度 PAGEREF _Toc477547802 h 63 HYPERLINK l _Toc477547803 29. 手術(shù)分級(jí)治理及授權(quán)制度 PAGEREF _Toc477547803 h 63 HYPERLINK l _Toc477547804 30. 術(shù)前討論制度 PAGEREF _Toc477547804 h 66 HYPERLINK l _Toc477547805 31. 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案治理制度 PAGEREF _Toc47754780

10、5 h 67 HYPERLINK l _Toc477547806 病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范（2010版） PAGEREF _Toc477547806 h 67 HYPERLINK l _Toc477547807 電子病歷差不多規(guī)范2010版（試行） PAGEREF _Toc477547807 h 77 HYPERLINK l _Toc477547808 病案治理制度 PAGEREF _Toc477547808 h 82 HYPERLINK l _Toc477547809 32. 值班交接班制度 PAGEREF _Toc477547809 h 83 HYPERLINK l _Toc477547810

11、33. 處方治理制度 PAGEREF _Toc477547810 h 84 HYPERLINK l _Toc477547811 34. 手術(shù)安全核查制度 PAGEREF _Toc477547811 h 86 HYPERLINK l _Toc477547812 35. 患者病情評(píng)估及治療方案修改制度 PAGEREF _Toc477547812 h 87 HYPERLINK l _Toc477547813 36. 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)實(shí)施方案 PAGEREF _Toc477547813 h 88 HYPERLINK l _Toc477547814 37. 醫(yī)療缺陷治理制度 PAGEREF _

12、Toc477547814 h 91 HYPERLINK l _Toc477547815 38.重返手術(shù)室再次手術(shù)監(jiān)控治理制度 PAGEREF _Toc477547815 h 95 HYPERLINK l _Toc477547816 39. 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院臨床輸血治理實(shí)施細(xì)則 PAGEREF _Toc477547816 h 98 HYPERLINK l _Toc477547817 40. 住院時(shí)刻超過(guò)30天的患者治理與評(píng)價(jià)制度 PAGEREF _Toc477547817 h 101 HYPERLINK l _Toc477547818 41、差不多醫(yī)療保障治理制度 PAGEREF _Toc4775

13、47818 h 103 HYPERLINK l _Toc477547819 42.醫(yī)院信息報(bào)送制度 PAGEREF _Toc477547819 h 104 HYPERLINK l _Toc477547820 43.接著醫(yī)學(xué)教育治理制度 PAGEREF _Toc477547820 h 105 HYPERLINK l _Toc477547821 44.保障患者合法權(quán)益制度 PAGEREF _Toc477547821 h 107 HYPERLINK l _Toc477547822 45.尊重患者民族風(fēng)俗適應(yīng)和宗教信仰的制度 PAGEREF _Toc477547822 h 108 HYPERLINK

14、l _Toc477547823 46.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度 PAGEREF _Toc477547823 h 109 HYPERLINK l _Toc477547824 47.針對(duì)要緊醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度（見(jiàn)職能部門(mén)） PAGEREF _Toc477547824 h 110 HYPERLINK l _Toc477547825 48.禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或差不多廢止或淘汰技術(shù)的制度 PAGEREF _Toc477547825 h 110 HYPERLINK l _Toc477547826 49.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)治理制度 PAGEREF _Toc477547826 h 111 HYPERLINK l _T

15、oc477547827 50. 醫(yī)學(xué)科研（新技術(shù)、新項(xiàng)目）準(zhǔn)入治理制度 PAGEREF _Toc477547827 h 1131. 預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程 為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范我院預(yù)約診療服務(wù)，推進(jìn)文明有序掛號(hào)就醫(yī)，依照上級(jí)相關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程如下： 一、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、收集、整理、統(tǒng)計(jì)上報(bào)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)工作。 二、院辦、信息負(fù)責(zé)門(mén)診預(yù)約掛號(hào)服務(wù)的相關(guān)信息公布。 三、預(yù)約地點(diǎn)：門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、各科室護(hù)士站。門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，做好預(yù)約登記，聯(lián)系各相關(guān)科室門(mén)診診療室，并填寫(xiě)預(yù)約單；關(guān)于出院復(fù)診、慢性病等患者可在住院部護(hù)士

16、站預(yù)約；關(guān)于專(zhuān)科性較強(qiáng)的病員（如口腔科、腦外傷病人等）可直接在專(zhuān)科門(mén)診預(yù)約。 四、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)具體接待預(yù)約診療服務(wù)的患者，并做好登記。 五、預(yù)約方式：目前我院要緊以電話預(yù)約和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約方式開(kāi)展預(yù)約服務(wù)。 六、預(yù)約時(shí)限：患者可在正常上班時(shí)刻（法定節(jié)假日除外），就診前三天內(nèi)，通過(guò)電話或現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科預(yù)約掛號(hào)或咨詢(xún)，并留下聯(lián)系電話。 七、預(yù)約時(shí)患者應(yīng)告知其真實(shí)姓名并持有效身份證件。 八、接診科室醫(yī)師憑患者有效身份證件核對(duì)預(yù)約單后進(jìn)行診療并完善相關(guān)手續(xù)。 預(yù)約診療須知及流程各位病友：一、為了方便患者診療、緩解上午掛號(hào)擁擠、住院難等現(xiàn)象，我院將推出現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約及電話預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)施方法如下：二、預(yù)

17、約電話 電話預(yù)約和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約需提早三天，預(yù)約時(shí)刻為正常工作日期間，即：周一至周五8:00-12;00,14:30（夏天15:00）-17:30 （夏天18:00）。三、電話預(yù)約和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約均不含門(mén)診掛號(hào)費(fèi)。四、預(yù)約掛號(hào)采取實(shí)名制?；颊哳A(yù)約、就診均應(yīng)提供真實(shí)、有效的實(shí)名身份信息和證件、有效的聯(lián)系電話。五、預(yù)約患者就診當(dāng)天（上午10點(diǎn)前）到導(dǎo)診預(yù)約臺(tái)通報(bào)本人有關(guān)信息和就診需求，工作人員核對(duì)無(wú)誤后，領(lǐng)取本人預(yù)約單，到預(yù)約窗口掛號(hào)收費(fèi)，然后到相關(guān)科室門(mén)診就診、檢查。六、門(mén)診預(yù)約后，如您確定不來(lái)就診，電話預(yù)約者請(qǐng)一定在就診前一天提早告知，以方便安排。 預(yù)約掛號(hào)流程圖門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)取預(yù)

18、約號(hào)（電話預(yù)約掛號(hào) 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào)）門(mén)診大廳預(yù)約掛號(hào)處交費(fèi)相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就診付費(fèi)完成檢查、取藥入院或離院2.首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等項(xiàng)工作。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人病史，為病人進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查及處置，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非

19、所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。3.雙向轉(zhuǎn)診制度及流程圖為進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上、下級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系，建立有效、嚴(yán)密、有用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，給患者提供整體性，連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)，確保就醫(yī)過(guò)程全程無(wú)縫、方便快捷，形成一個(gè)有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，制定本制度。一、醫(yī)院高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，建立健全組織領(lǐng)

20、導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診治理。醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組。（見(jiàn)文件）二、關(guān)于只需進(jìn)行后續(xù)治療、疾病監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)理等照護(hù)的患者，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者意愿，宣傳、鼓舞、動(dòng)員患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由下級(jí)醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)治療。三、簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院雙方要保持通訊暢通，遇危、急病人和大批傷病員時(shí)直接溝通，建立急救綠色通道。四、我院負(fù)責(zé)接收各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、有效的診治。如遇急重癥患者，依照病情，協(xié)議醫(yī)院撥打我院急診科電話，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推諉病人，要保證及時(shí)、有

21、效的搶救治療，并做好轉(zhuǎn)診登記。轉(zhuǎn)診預(yù)約專(zhuān)線電話五、依照患者病情需要，病房科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)認(rèn)定確需轉(zhuǎn)出的病人，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院或下級(jí)醫(yī)院做好聯(lián)系，保證病人在轉(zhuǎn)出過(guò)程中的安全。六、轉(zhuǎn)診程序（一）轉(zhuǎn)入病人接到轉(zhuǎn)診病人后，在急診科做好轉(zhuǎn)診登記，實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥等醫(yī)療服務(wù)，需住院者優(yōu)先安排。（二）轉(zhuǎn)出病人1、依照病情，經(jīng)科室主任確診后需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療的患者，征得患者及家屬同意后，科室大夫做好登記、填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出），聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院等工作，為病人完善相關(guān)出院手續(xù)后，由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)院，確?；颊咿D(zhuǎn)診途中安全，并與上級(jí)醫(yī)院接診醫(yī)師做好病情交接工作。2、

22、經(jīng)科室主任核實(shí)符合下轉(zhuǎn)條件者，在征得患者及家屬同意后，科室大夫做好登記、填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)），聯(lián)系好下級(jí)醫(yī)院，完善出院手續(xù)，由患者家屬附帶相關(guān)診療資料，將患者轉(zhuǎn)送至聯(lián)系醫(yī)院。七、雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件（一）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院條件（除急診搶救外）1、涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。2、依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法及我院手術(shù)分級(jí)治理制度的規(guī)定，不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)流程應(yīng)用資源或手術(shù)資質(zhì)的技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的。3、各種損傷（工傷、交通事故、房屋倒塌、燒燙傷等）傷情嚴(yán)峻或較重，處理能力受限的病例。4、各種急性中毒（毒物、毒氣、毒品等）癥狀嚴(yán)峻或較重者。5、慢性病急性發(fā)作期或急、慢性

23、疾病患者病情較危重以及需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)治療，我院難以實(shí)施有效救治的病例。6、通過(guò)院內(nèi)會(huì)診不能明確診斷的疑難復(fù)雜病例 。7、有手術(shù)指征的三級(jí)以上手術(shù)病例。8、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者，或病情差不多穩(wěn)定但我院處理無(wú)效的患者。9、市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。（二）轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院1、一般常見(jiàn)病、多發(fā)病，急、慢性病緩解期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力診治的。2、診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無(wú)需接著住院或?qū)ｉT(mén)治療，但需長(zhǎng)期治理的。3、各類(lèi)手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的。4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的。5、急性傳染病癥狀已操縱并度過(guò)傳染期的

24、病人。6、老年護(hù)理病例。7、病情穩(wěn)定的精神障礙患者。8、自愿轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人。 9、市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。八、加大宣傳力度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng)自覺(jué)性、主動(dòng)性和積極性。九、定期與簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行溝通，加強(qiáng)聯(lián)系，改進(jìn)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)配合能力。十、全院各部門(mén)互相配合、溝通協(xié)調(diào)，作好雙向轉(zhuǎn)診銜接工作。各科室醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)診登記。醫(yī)務(wù)科采取定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的方法，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作的督促指導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)覺(jué)和解決問(wèn)題，并將檢查考核情況納入年度考核。 4.會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、

25、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診：能夠電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，緊急情況下，在崗醫(yī)師須于5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周進(jìn)行一次，全科人員參加。要緊對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病史、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科

26、間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專(zhuān)門(mén)患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提早將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)

27、摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，每年至少進(jìn)行兩次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組人員及相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度及流程入院流程一、患者到病房后，病房護(hù)士主動(dòng)熱情接待患者，依照病情、性不安排床位。二、填寫(xiě)住院相關(guān)記錄，通知大夫，測(cè)量生命體征、體重等。三、帶患者或家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，并做好入院宣教，如：詳細(xì)介紹入院須知，包括病室環(huán)境、作息時(shí)刻、飲食原則、探視陪護(hù)制度、大夫查房時(shí)

28、刻、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、住院期間不能外出、病室內(nèi)不準(zhǔn)抽煙等；介紹主管大夫、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)等。四、告知家屬住院所需物品，將多余物品帶回，保持病室整潔。五、評(píng)估入院患者，做好患者心理護(hù)理，認(rèn)真履行告知程序，取得患者配合。讓患者或家屬在宣教單上簽字。六、處理并執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)治療、護(hù)理措施。七、遵醫(yī)囑通知患者及家屬飲食種類(lèi)。八、按分級(jí)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，定時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀看病情變化，落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)。九、做好各種護(hù)理記錄。出院流程 一、患者入院經(jīng)治療后，主管大夫和責(zé)任護(hù)士在評(píng)估患者病情及需求的基礎(chǔ)上，對(duì)患者制定出院打算，必要時(shí)讓家屬一起參與。 二、主管大夫在評(píng)估患者健康狀況、治

29、療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照各科的具體要求，決定患者出院、轉(zhuǎn)院接著治療，并開(kāi)出院醫(yī)囑。三、出院醫(yī)囑原則上由主管大夫在前一天或當(dāng)天上午開(kāi)出（專(zhuān)門(mén)情況例外）。并為患者預(yù)備好以下材料：1、出入院卡和出院病情證明書(shū)。2、出院后病情需要接著休息、單位要求證明的患者，牽涉到第三方責(zé)任需要賠償?shù)幕颊撸盒杼峁┘膊≡\斷證明書(shū)，由主管醫(yī)師開(kāi)具，醫(yī)務(wù)科蓋章。3、因病情需要到上級(jí)醫(yī)院接著治療的患者：需提供新農(nóng)合或醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明書(shū)或開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，由主管醫(yī)師開(kāi)具，科主任審簽，收費(fèi)處或急診科蓋章。四、護(hù)士接到出院醫(yī)囑時(shí)，依照病歷記錄復(fù)核患者的醫(yī)療費(fèi)用，并做好復(fù)核記錄，復(fù)核無(wú)誤后停止電腦上所有的醫(yī)囑，有出

30、院帶藥的給予輸入電腦，并指導(dǎo)患者或家屬帶出院病情證明書(shū)及預(yù)交款收據(jù)前往住院收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。 五、患者或家屬到住院收費(fèi)室辦理出院手續(xù)時(shí)，收費(fèi)室工作人員要熱情接待，并為患者辦理出院手續(xù)，提供出院結(jié)算發(fā)票，依照需要提供住院醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單。六、主管大夫與責(zé)任護(hù)士依照患者出院后治療需要及患者/家屬的知識(shí)水平，以簡(jiǎn)明易明白的方式，提供適合患者病情和需求的出院健康指導(dǎo)（出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施）；依照病人疾病的復(fù)診時(shí)刻，告知患者復(fù)診流程，并指導(dǎo)患者做好預(yù)約工作。 七、為患者做出院宣教，包括病情觀看、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)的正確方法、復(fù)查時(shí)刻等。將出院帶藥進(jìn)行核對(duì)，標(biāo)明用法及注意事項(xiàng)，交患者或家屬

31、妥善保管。 八、護(hù)士清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品，交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，檢查患者出院需要證明是否齊全，并護(hù)送患者到病區(qū)門(mén)口。 九、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分講明可能造成的不良后果，如講服無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情同意的文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。若遇到主管醫(yī)師通知出院而患者不同意出院者，由科室主任或高年資醫(yī)師協(xié)助處理，如難以解決的可報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 十、清理床單位，終末消毒，整理病歷?；颊咿D(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）流程 一、病房主管大夫依照患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者，辦公護(hù)士見(jiàn)到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士。 二、責(zé)任護(hù)士電話與接

32、收科室聯(lián)系安排新床位。 三、責(zé)任護(hù)士協(xié)助大夫通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。 四、主管醫(yī)師完成轉(zhuǎn)科記錄后，責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書(shū)寫(xiě)、登記、整理。 五、護(hù)士停止本科一切治療級(jí)不護(hù)理項(xiàng)目，認(rèn)真結(jié)算本科收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)誤后點(diǎn)出電子病歷到接收科室。 六、轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征，危重患者需由醫(yī)師和護(hù)士同時(shí)護(hù)送。 七、病歷及所有藥物等交與接收科室主管護(hù)士。 八、轉(zhuǎn)至新病室后，由大夫交代病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。 患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入）流程 一、轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后，由辦公護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士依照患者情況預(yù)備床位。 二、患者轉(zhuǎn)入后，辦公護(hù)士接病歷，檢查是否完

33、整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。 三、通知本病室主管大夫。接收科室主管醫(yī)師及時(shí)完成接收記錄，查看病人后，調(diào)整治療方案，護(hù)士執(zhí)行。 四、責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，并協(xié)助患者安排好體位。觀看病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄患者情況；專(zhuān)門(mén)問(wèn)題做好交接班。 五、從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與手術(shù)護(hù)士交接輸液及皮膚情況，了解手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀看患者意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)于護(hù)理記錄單上。 六、協(xié)助患者整理用物。七、向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境，減輕患者緊張情緒，以更好的配合治療和護(hù)理。6.綠色通道制度為發(fā)揚(yáng)革命人道主義精神，保證急

34、危病人能得到快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)，最大限度地挽救傷病員生命，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一、綠色通道范圍1、各種危險(xiǎn)重癥需立即搶救的患者。2、無(wú)家屬陪同且須急診處理的患者。3、無(wú)法確定身份（“三無(wú)”人員或弱智無(wú)陪人員等）且須急診處理的患者。4、不能及時(shí)交付醫(yī)療費(fèi)用且須急診處理的患者。5、其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。二、綠色通道措施1、由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報(bào)總值班（非上班時(shí)刻）。2、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，有關(guān)科室值班人員接到急診會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。3、傷病員一旦進(jìn)入綠色通道，即應(yīng)實(shí)行：先救治處置，后掛號(hào)交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)。各有關(guān)臨床、醫(yī)技科

35、室（如檢驗(yàn)科、放射科、B超室、藥房等）及后勤部門(mén)（如電梯、住院收費(fèi)處等）必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。各科室建立“綠色通道”記錄本，做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括重危病員的差不多情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點(diǎn)、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向等以便查核。4、全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。5、凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對(duì)病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，如有爭(zhēng)議，急診科醫(yī)師有權(quán)決定收治科室，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。6、接診科室遇到重大急救，病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科、總值班并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。7

36、、突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件）在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、總值班進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。三、綠色通道程序與方法1、在接診科室處置符合享受“綠色通道”的病人，由主管醫(yī)師（非正常上班時(shí)刻）、科主任或護(hù)士長(zhǎng)（正常上班時(shí)刻）報(bào)告總值班，由總值班通知收費(fèi)室建立 “綠色通道”帳號(hào)，并做好交接班。2、“綠色通道”卡作為醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)算憑證，相關(guān)科室督促、協(xié)助病人結(jié)帳。3、需緊急檢查或轉(zhuǎn)科治療的病人應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。4、搶救結(jié)束后，如屬交通事故病人或涉及社會(huì)治安的應(yīng)及時(shí)與交通部門(mén)或公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系；其他病人應(yīng)及時(shí)設(shè)法與其家屬取得聯(lián)系。5、處置結(jié)束，接診科室及時(shí)

37、填寫(xiě)“綠色通道”卡一式三份，收費(fèi)室、接診科室及總值班各留一份。6、有疑難問(wèn)題及時(shí)向總值班或分管院長(zhǎng)匯報(bào)，以便及時(shí)解決。四、綠色通道治理1、綠色通道參照醫(yī)療保險(xiǎn)治理方法，合理治療，合理檢查，盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、嚴(yán)格掌握抗菌素使用原則，抗菌素藥物的使用從一線藥物開(kāi)始，使用二、三線以上的抗菌素應(yīng)當(dāng)有病變討論記錄資料。3、不得使用療效不確定和營(yíng)養(yǎng)性藥物。4、醫(yī)務(wù)科要每月組織相關(guān)人員對(duì)出院患者的治療情況（重點(diǎn)是用藥）進(jìn)行檢查、討論。違反治療原則和診療規(guī)定產(chǎn)生的呆賬費(fèi)用，經(jīng)管醫(yī)師和科室各承擔(dān)20%。5、綠色通道患者出院時(shí)無(wú)法結(jié)賬的，費(fèi)用保存在財(cái)務(wù)科專(zhuān)用帳戶(hù)上。6、財(cái)務(wù)科應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)綠色通道的賬目治

38、理，督促醫(yī)療費(fèi)用的收繳。7.查對(duì)制度一、臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)刻、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度 查對(duì)制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性不、診斷、手術(shù)名

39、稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢查單送檢。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科

40、不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、編號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)

41、科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。八、康復(fù)科1、各種治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)刻、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量、質(zhì)量及有無(wú)斷針。九、超聲、心電圖、胃鏡室等1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。8. 患者識(shí)不制度（護(hù)理）9. 口頭醫(yī)囑制度（護(hù)理） 10. 臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度及流程（2015年修訂

42、）為加強(qiáng)對(duì)臨床“危險(xiǎn)值”的治理確保將“危險(xiǎn)值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度： 一、“危險(xiǎn)值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床大夫如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱(chēng)為“危險(xiǎn)值”，“危險(xiǎn)值”也稱(chēng)為“緊急值”或“警告值”。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危險(xiǎn)值項(xiàng)目的“危險(xiǎn)值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危險(xiǎn)值”， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，

43、立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在危險(xiǎn)值報(bào)告登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。 三、臨床科室接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、操作流程： （1）、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危險(xiǎn)值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在本科危險(xiǎn)值報(bào)告登記本上按照登記表項(xiàng)目詳細(xì)記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。 （2）、臨床科室接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，及時(shí)記錄，須緊急通知主管醫(yī)師、值班

44、醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并及時(shí)在病程記錄中記錄接收到的“危險(xiǎn)值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。 （3）、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，假如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危險(xiǎn)值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（誰(shuí)接收），誰(shuí)記錄”的原則。 五、“危險(xiǎn)值”報(bào)告涉及所有門(mén)、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、急危重癥患者。 六、“危險(xiǎn)值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科 、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能

45、夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)所有與危險(xiǎn)值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危險(xiǎn)值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。 八、“危險(xiǎn)值”報(bào)告作為科室治理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危險(xiǎn)值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危險(xiǎn)值的報(bào)告而有所改善，提出“危險(xiǎn)值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。 附件：目前提供的危險(xiǎn)值項(xiàng)目和范圍： 一、檢驗(yàn)科 （1）、危險(xiǎn)值報(bào)告范圍：項(xiàng)目成人危險(xiǎn)值范圍單位1K2.5 6.5mmol/L2Na115 160mmol/L3Ca1.5 3.5mmol/L4WBCWBC1.5.0109501099/L5Hb50 200g/L6PlT

46、301091000109/L7GLU2.0 30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其它專(zhuān)門(mén)情況如HIV抗體陽(yáng)性等按正常渠道上報(bào)。 注：關(guān)于未定為危險(xiǎn)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目，有可能危及生命的，檢驗(yàn)科也應(yīng)立即通知臨床。二、放射影像DR (1)、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱外傷長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折、脊髓重度損傷。(2)、氣管、支氣管異物 (3)、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于30%以上） (4)、顱骨骨折 (5)、外傷所致的膈下游離氣體 (6)、 完全腸梗阻三、超聲影像（1）、急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破

47、裂出血的危重病人 (2)、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者 (3)、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血 (4)、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少5cm,合并胎兒呼吸、心率過(guò)快 160bpm或過(guò)慢120bmp。（5）、心臟普大合并急性心衰。（6）、大面積心包積液合并心包填塞，大面積心肌壞死。四、心電圖室（1）、心臟停搏 （2）、急性心肌缺血（不適宜平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） （3）、急性心肌損傷 （4）、急性心肌梗死 （5）、致命性心率失常 1、心室撲動(dòng)、抖動(dòng) 2、室性心動(dòng)過(guò)速 3、多源性、ront型室性早搏 4、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng) 5、預(yù)激伴快速心房抖動(dòng) 6、心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速 7、二度型及高度

48、、三度房室傳導(dǎo)阻滯 8、心室率小于40次分的心動(dòng)過(guò)緩 9、大于3秒的心室停搏 10、低鉀U波增高。11.不良事件報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)療安全治理，妥善處理隱患，強(qiáng)化糾紛處置，減少醫(yī)療損失，最大限度維護(hù)病人健康，切實(shí)愛(ài)護(hù)病人生命權(quán)，減少患者損害，現(xiàn)制定醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，希各科室遵照?qǐng)?zhí)行。 一、報(bào)告程序及要求： 1、事件發(fā)生后，立即上報(bào)科主任/護(hù)士長(zhǎng)，并在2小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)療不良事件報(bào)告表。 2、據(jù)實(shí)報(bào)告，詳細(xì)敘述事件的發(fā)生過(guò)程、病人情況、處理措施、可能的預(yù)后、家屬反應(yīng)等。 3、報(bào)告時(shí)應(yīng)落實(shí)保密措施，尊重病人隱私，愛(ài)護(hù)病人權(quán)利和遵守醫(yī)德規(guī)范，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。 二、常見(jiàn)醫(yī)療不良事件：1病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程

49、中的病人或軀體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。2檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，攝錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。3手術(shù)事件：手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。4麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀看病情變化。5醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。7呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。8輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。9針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件。10藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)

50、的不良事件。11專(zhuān)門(mén)藥品治理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。12醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。13院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。14跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。15公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。16治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。17損害事件：如言語(yǔ)沖突、軀體攻擊、自傷等事件。18非預(yù)期事件：非預(yù)期重返手術(shù)室或延長(zhǎng)住院時(shí)刻。19患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。20醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件。21不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中差不多發(fā)覺(jué)問(wèn)題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。2

51、2其它事件：非上列之異常事件三、事件處理：事件發(fā)生后科主任應(yīng)立即著手解決、處理。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部調(diào)查核實(shí)后，依照情況做出處理意見(jiàn)，發(fā)生科室由科主任負(fù)責(zé)組織善后工作，將損害降到最低。事后要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，落實(shí)整改措施。四、獎(jiǎng)懲： 不良事件隱瞞不報(bào)、漏報(bào)、不良事件報(bào)告落實(shí)差的科室、不良事件最終引發(fā)醫(yī)療糾紛醫(yī)院賠款的，并按我院醫(yī)療質(zhì)量治理細(xì)則醫(yī)療糾紛處理實(shí)施方法執(zhí)行。 五、醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部是收集分析醫(yī)療不良事件的牽頭部門(mén)，應(yīng)定期組織其它職能科室如藥械科、行政辦、設(shè)備科、院感科等相關(guān)人員研究上報(bào)的醫(yī)療不良事件，分析產(chǎn)生的緣故，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并加以落實(shí)。六、醫(yī)院應(yīng)定期將院內(nèi)的醫(yī)療不良事件上報(bào)情況、緣故分

52、析，改進(jìn)措施及成效進(jìn)行總結(jié)。附：醫(yī)療不良事件的定義、分類(lèi)（一）、關(guān)于醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件：因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩種。潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。無(wú)損害：事件發(fā)生在病人身上，然而沒(méi)有造成任何的損害。輕度損害：事件盡管造成損害，但不需或僅需稍作處理、觀看，如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷等。中度損害：需額外的探視、評(píng)估或觀看，但僅需要簡(jiǎn)單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療等。重度損害：除需要額外的探視、評(píng)估

53、或觀看外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)刻或會(huì)診等特不處理。極重度損害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。（二）、醫(yī)療不良事件分為一般醫(yī)療不良事件和重大醫(yī)療不良事件。1、符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療不良事件：（1） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理, 但由于診斷、治療、護(hù)理水平有限等緣故過(guò)失而造成或未造成患者人身?yè)p害的事件；（2） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理, 但因?qū)嶒?yàn)檢查器械或設(shè)備緣故過(guò)失而造成或未造成患者人身?yè)p害的事件；（3） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理, 但因在診療或操作過(guò)程中，未能預(yù)見(jiàn)或預(yù)見(jiàn)不夠等緣故過(guò)失而造成或未造成患者人身?yè)p害

54、的事件；（4） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因在診療或操作過(guò)程中，未能盡到足夠的注意義務(wù)而造成或未造成患者人身?yè)p害的事件；（5） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中未能充分尊重病人的知情同意權(quán)，使醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息不暢導(dǎo)致的不良事件；（6） 醫(yī)療設(shè)施存在缺陷，未能盡到足夠的安全義務(wù)導(dǎo)致的不良事件；2、符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療不良事件：（1）擅離職守或?qū)薄⑽Ｖ夭∪私韫释普喭涎?延誤診治和搶救時(shí)機(jī)；（2） 診治中遇到明知復(fù)雜疑難問(wèn)題,不請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，擅自處理或在搶救危重病人時(shí),上級(jí)醫(yī)師接到下級(jí)醫(yī)師報(bào)告后不及時(shí)處理；（3）手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留

55、異物在病員體內(nèi)的；（4）麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀看病情變化；（5）因不遵守操作規(guī)程、不查對(duì)而造成錯(cuò)發(fā)、錯(cuò)配、錯(cuò)用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過(guò)敏試驗(yàn)；（6）護(hù)理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,違反操作規(guī)程；（7）不認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,供應(yīng)的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；（8）檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本,攝錯(cuò)部位；配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療；（9）不按醫(yī)療原則,濫用麻醉精神類(lèi)藥品,不見(jiàn)病人亂開(kāi)藥、開(kāi)錯(cuò)藥；（10）中醫(yī)人員不明白西醫(yī)知識(shí)擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不明白中

56、醫(yī)知識(shí)擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身?yè)p害的事件。附：鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性不： 4.科室： 床號(hào)： 病案號(hào)：5.臨床診斷： 6.在場(chǎng)相關(guān)人員:B不良事件情況 ： 6事件要緊表現(xiàn)： 7事件發(fā)生場(chǎng)所： 急診 門(mén)診 病區(qū) 醫(yī)技部門(mén) 行政后勤部門(mén) 其它:C不良事件類(lèi)不 一般事件 重大事件 病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或軀體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。 檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件 手術(shù)事件：手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、

57、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀看病情變化。 醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。 呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。 輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件； 藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)的不良事件。專(zhuān)門(mén)藥品治理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共設(shè)施事件：醫(yī)

58、院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。損害事件：如言語(yǔ)沖突、軀體攻擊、自傷等事件?；颊卟粷M(mǎn)：患者或家屬對(duì)工作人員不滿(mǎn)。非預(yù)期事件：非預(yù)期重返手術(shù)室或延長(zhǎng)住院時(shí)刻。患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中差不多發(fā)覺(jué)問(wèn)題，但未及時(shí)處置導(dǎo)致的不良事件。其它事件：非上列之異常事件。D事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的阻礙 潛在不良事件 無(wú)損害 輕度損害 中度損害 重度損害 極重度損害 E事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析立即通知的人員醫(yī)

59、護(hù)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良工作流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施：事件處理情況：F. 不良事件評(píng)價(jià)主管部門(mén)意見(jiàn)陳述:G持續(xù)改進(jìn)措施 報(bào)告人： 醫(yī)師 技師 護(hù)士 其他報(bào)告人簽名： 聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話： 注:1、醫(yī)療不良事件（medical adverse event）是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防的兩種。2、潛在不良事件（potential adverse event）是指由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。3、無(wú)損

60、害：事件發(fā)生在病人身上，然而沒(méi)有造成任何的損害。4、輕度損害：事件盡管造成損害，但不需或僅需稍作處理或觀看；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。5、中度損害：需額外的探視、評(píng)估或觀看，但僅需要簡(jiǎn)單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。6、重度損害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀看外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)刻或會(huì)診等特不處理。7、極重度損害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。12.醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度 為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，增加社會(huì)信任和中意度，減輕病人負(fù)擔(dān)，保障患者就醫(yī)安全，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化治理能力，依照各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安