抗心絞痛藥 (5)講稿

1、關于抗心絞痛藥 (5)第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月目的要求：掌握：硝酸甘油抗心絞痛作用機制、臨床應用、不良反應及耐受性；受體阻斷藥抗心絞痛的機制及應用，普萘洛爾與硝酸甘油合用的優(yōu)點、依據(jù)及注意事項；鈣拮抗藥抗心絞痛的機制及硝苯地平，維拉帕米及地爾硫卓抗心絞痛的選用及能否與受體阻斷劑合用。熟悉：硝酸甘油的擴血管機制；了解：其他抗心絞痛藥卡維地洛等的特點。第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要病理生理機制： 心肌氧供需失調(diào)心肌暫時性缺血缺氧代謝產(chǎn)物刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢疼痛。心絞痛持續(xù)發(fā)作急性心梗（絞痛持續(xù)時間超過 15分） 。心絞痛（angina pector

2、is）：第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛分類根據(jù)WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，臨床上將心絞痛分為以下三種類型：勞累性心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛（多在體力活動時發(fā)病）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛 多發(fā)生于安靜狀態(tài)：臥位型（休息或熟睡時發(fā)生）變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）中間綜合征和梗死后心絞痛混合性心絞痛 臨床常將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌的病理生理基礎心肌的氧供：取決于動、靜脈的氧分壓差及冠脈流量正常心肌細胞攝取血液氧含量的6575，已接近于極限，故增加氧供主要依靠增加冠脈流量冠脈循環(huán)有很大的儲備

3、能力，AS時冠脈循環(huán)的儲備能力下降，治療心絞痛的另一主要措施是降低心肌對氧的需求量第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月決定心肌耗氧量的主要因素決定心肌耗氧量的主要因素：心室壁張力心率心室收縮力粗略估計心肌耗氧量的指標:三項乘積：收縮壓心率左心室 射血時間二項乘積：收縮壓心率 第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月緩解心絞痛的主要治療對策：降低心肌耗氧量擴張冠狀動脈改善冠脈供血用抗血小板藥、抗血栓藥因AS斑塊、BPC聚集和血栓形成可誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛藥分類一、硝酸酯類:硝酸甘油二

4、、受體阻斷藥:普萘洛爾三、鈣拮抗藥:硝苯地平第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、硝酸酯類硝酸甘油 （硝化甘油,三硝酸甘油酯, Nitroglycerine)硝酸異山梨酯(Isosorbide Dinitrate)戊四硝酯(Pentaerithrityl Tetranitrate)單硝酸異山酯(sorbide nitrate)均為高脂溶性硝酸多元酯-O-NO2發(fā)揮療效的關鍵部分第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，用于治療 心絞痛已有100多年的歷史優(yōu)點： 起

5、效快、療效肯定 使用方便、經(jīng)濟等第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)過程：口服首關消除率高，F(xiàn).僅8；舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，F(xiàn).80；含服后12min起效， t1/2為24min，持續(xù)2030min ；其可經(jīng)皮膚吸收，可用2%軟膏或貼膜劑；肝代謝，腎排泄。舌下含服：0.3mg或0.6mg，3-4次/d,極量2mg/d 第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月基本作用：直接松弛多種平滑肌 尤其是血管平滑肌、對血管的作用： 舒張全身靜脈小動脈、對心臟的作用： 較大劑量可反射性興奮心臟藥理作用第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、降低心肌耗氧量： 擴張容量血

6、管心前負荷心肌耗氧量 擴張阻力血管心后負荷心肌耗氧量2、擴張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注（圖）抗心絞痛機理第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 非缺血區(qū)缺血區(qū)對 照硝酸酯類的效應非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3、降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血， 改善左室順應性擴張靜脈回心血量 心室內(nèi)壓； 擴張動脈心室壁張力 心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓 有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷（圖）釋放NO促PGI2、降鈣素基因相關

7、肽 （ CGRP）等生成與釋放這些物質(zhì)對心肌細胞均有直接保護作用： 減輕缺血損傷，縮小心梗范圍，改善左室重構(gòu) 增強缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一氧化氮（NO）GC活性中心的Fe2是NO的受體第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制：其為NO供體 (Nitric Oxide Donors )NO與Fe2+結(jié)合激活GC 細胞內(nèi)cGMP 激活cGMP依賴性蛋白激酶減少細胞內(nèi)Ca釋放和細胞外Ca2+內(nèi)流胞漿中Ca2+濃度 促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化 擴血管平滑?。▓D

8、）NO還抑制BPC聚集和粘附，有利于急性心梗治療NO的受體是GC活性中心的Fe2第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床應用 1.各型心絞痛 2.急性心梗 3.難治性心衰 4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓 （舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣） 不良反應 面頰潮紅、BP 反射性心率； 擴張顱內(nèi)血管，故顱內(nèi)壓增高者慎用。第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月局 部全 身血管舒張所致不良反應 面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓（？）體位性BP暈厥注意事項：耐

9、受性，可能與細胞內(nèi)生成NO過程中需SH，使胞內(nèi)SH氧化，致SH衰竭有關?？砷g歇給藥，或減小劑量。第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量：直立性低血壓及暈厥BP過度冠脈灌注壓反射性心率、心縮力 耗氧量高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍連續(xù)應用2W.左右可致耐受性：劑量大或反復應用易產(chǎn)生硝酸酯類之間存在交叉耐受性停藥12W.后可消失第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)生耐受性的機制：1. “血管耐受”：是血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙2. “偽耐受”：為非血管機制，BP下降引起代償交感神經(jīng)活性NA釋放 ，激活RAAS等預防：避免大劑量給藥和無間歇給藥 可通

10、過補充-SH供體 合理調(diào)配膳食如補充含巰基的藥物（卡托普利、甲硫氨酸等）第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月含服硝酸甘油無效？（人民網(wǎng)、文化周刊 2006-04-02 汪敏）長期來，國內(nèi)外醫(yī)學界一直認為，硝酸甘油對部分病人療效不佳，是因其個體“耐藥性”所致。上海專家經(jīng)過近5年的研究，證實并非如此。由上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師金瑋博士和復旦大學李一峰博士等研究發(fā)現(xiàn)：部分中國人服用硝酸甘油無效的原因為基因突變，我國有超過25的人含服硝酸甘油無效。研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)的“線粒體乙醛脫氫酶2”是硝酸甘油的有效代謝物一氧化氮形成的關鍵，如果病人“線粒體乙醛脫氫酶”基因中攜帶有

11、“Lys-504”的基因突變，就無法代謝硝酸甘油，從而無法產(chǎn)生一氧化氮，藥物也就不能發(fā)揮作用。第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、受體阻斷藥 普萘洛爾（Propranolol)等抗心絞痛機理1、降低心肌耗氧量：阻斷心肌 1-R 2、改善心肌缺血區(qū)供血3、促進氧合血紅蛋白的解離組織供氧4、改善心肌代謝：抑制脂肪分解酶FFA ，心肌缺血區(qū)對糖的攝取和利用改善糖代謝耗氧5、抑制BPC聚集第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應用主用于穩(wěn)定型心絞痛，對兼有高血壓和心律失常的心絞痛尤為適用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛忌用禁忌癥房室傳導阻滯支氣管哮喘第三十張，PPT共

12、四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、鈣通道阻滯藥（CCBs）硝苯地平（ nifedipine,心痛定）維拉帕米（verapamil,異搏定,isoptin）地爾硫卓（diltiazem )等第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛機理1、降低心肌耗氧量2、舒張冠狀血管 3、保護缺血心肌細胞4、抑制BPC聚集5、促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生及釋放NO第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、變異型心絞痛：首選 常用心痛定（硝苯地平），可與受體阻斷藥合用，增效 2、穩(wěn)定型型心絞痛3、急性心梗 臨床應用第三十四張，PPT共四十二頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月四、其他抗心絞痛藥卡維地洛(carvedilol,卡維洛爾，達利全）阻斷 、1、 2 受體抗氧化作用用于心絞痛、心功能不全和高血壓尼可地爾（nicorandil） 為鉀通道開放劑,主要適用于變異性心絞痛嗎多明（molsidomine）第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛藥的聯(lián)合應用第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月a.兩藥協(xié)同降低心肌耗氧量b.提高療效和減少副作用(合用時各用量減少)c.兩藥合用可互相取長補短: 受體阻斷藥可對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心縮力增強硝酸酯類可縮小受體阻斷藥引起的心室容積增大和心室射血時間延長1.受體

14、阻斷藥與硝酸酯類聯(lián)合應用的臨床意義第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.硝酸酯類與鈣通道阻滯藥 聯(lián)合應用的臨床意義前者主要擴張V.后者主要擴張小A.，并有較強的擴冠脈作用二者聯(lián)用合理有效，但應注意選擇作用溫和或新型的藥，如用amlodipine而nifedipine可致反射性心動過速，頭痛等，應慎重第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.鈣通道阻滯藥與受體阻斷藥聯(lián)合應用的臨床意義硝苯地平與-R阻斷藥合用更為安全有研究表明，在應用-R阻斷藥與硝酸酯類作維持治療時，加入amlodipine（5-10mg/d）運動致心絞痛發(fā)作時間縮短，S-T段降低有顯著改善等第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月速效救心丸由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名貴中藥組方和西藥硝酸甘油。功能活血化瘀、宣通脈絡、行氣止痛，具有用量小、起效快、服用方便的特點，是治療冠心病、心絞痛的常