國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展演示文稿

1、國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展演示文稿第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi) 容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi) 容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。國(guó)外研究顯示：術(shù)后患者普遍存在疼痛86的患者術(shù)后住院期間存在疼痛，其中中、重度疼痛占901術(shù)后住院期間疼痛患者比例()Apfelbaum JL,etc. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40.第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后疼痛控制總

2、體不足：繼續(xù)在痛荷蘭學(xué)者對(duì)1490例住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使采取了一定的鎮(zhèn)痛措施，仍有41%的患者在手術(shù)當(dāng)日存在中度至重度疼痛，14%的患者在術(shù)后第4天疼痛仍未緩解。患者比例(%)Sommer M, et al. Eur J Anaesthesiol. 2008;25(4):267-274.第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，86.5%患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛（骨科手術(shù)）該研究涉及北京40所醫(yī)院，共1131例骨科手術(shù)患者。其中關(guān)節(jié)類手術(shù)188例，創(chuàng)傷類736例，脊柱類185例，腫瘤類22例；術(shù)后出現(xiàn)重度疼痛468例，中度疼痛510例，輕度疼痛109例，無(wú)痛44例。王志強(qiáng), 等. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)

3、報(bào). 2012;43(10):798-802.患者比例(%)無(wú)痛：VAS 0分輕度疼痛：VAS 1-3分中度疼痛：VAS 4-6分重度疼痛：VAS 7-10分86.6%第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的主要原因止痛藥：哌替啶，嗎啡，可待因，曲馬多止痛方法：口服，肌肉，靜脈 硬膜外鎮(zhèn)痛-1980 (中國(guó)) PCIA,PCEA 1994(中國(guó)) 局部浸潤(rùn)，神經(jīng)阻滯-2010(中國(guó))止痛理念： 無(wú)痛醫(yī)院-1990(中國(guó)) APS-2000(中國(guó)) 圍手術(shù)期患者之家(2012，美國(guó)), ERAS- 1997(丹麥)， 2010(中國(guó))2003-2008-2012第八頁(yè)，共三十九頁(yè)?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛不足原因

4、71%患者出院后仍存在疼痛1人員培訓(xùn)政 策費(fèi)用問(wèn)題觀念誤區(qū)21.Jeffrey L.etc. Anesth Analg 2003;97:534 40.2.Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。只有“小” 手術(shù)，沒(méi)有“小”鎮(zhèn)痛第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8.解除疼痛是患者的基本權(quán)利！第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi) 容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的進(jìn)展肌肉或靜脈單次注射靜脈或硬膜外持續(xù)注

5、射多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的進(jìn)展單純的鎮(zhèn)痛急性疼痛管理小組（Acute Pain Service ）促進(jìn)手術(shù)康復(fù)綜合方案（The Enhanced Recovery After Surgery）第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的進(jìn)展強(qiáng)阿片類藥物弱阿片類藥物或非阿片類藥物NSIADs等和阿片類藥物超前鎮(zhèn)痛第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥肌肉注射給藥?kù)o脈注射給藥局部浸潤(rùn)外周神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔給藥PCIA PCEA PCSAPCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 成人手術(shù)后疼痛處理專家共

6、識(shí). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26(3)190-196.第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法PCA適用于手術(shù)后中到重度疼痛 起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26(3)190-196.第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比 臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類阿

7、片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合 對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可節(jié)儉阿片類藥物20%40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開(kāi)始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(、阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA。與局麻藥合用于PCEA、氯胺酮、可樂(lè)定

8、等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26(3)190-196.第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi) 容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。常用的鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs局部麻醉藥第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括

9、、和五型，其中和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛 強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26(3)190-196.鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用平衡第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。徐建國(guó), 等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007: 82-122. 黃宇光, 等. 疼痛治療藥.

10、2008: 50. 3. 舒芬太尼中文說(shuō)明書(shū). 4. 耿立成, 等. 醫(yī)學(xué)綜述. 2012;18(23): 4029-4031. 5. 地佐辛注射液中文說(shuō)明書(shū). 6. Hill HF, et al. Anesth Analg. 1991;72(3):330-336. 7. Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.8. Data on file. Study code: OXI1202. 9. 鹽酸氫考酮注射液說(shuō)明書(shū), 2013. 10. Lenz H, et al. Anesth Analg. 2009;109(4):1279-1283藥效

11、學(xué)阿片類藥物消除半衰期作用時(shí)間嗎啡2-4小時(shí)14-5小時(shí)*2芬太尼2-4小時(shí)10.5小時(shí)*2舒芬太尼13.1小時(shí)30.5小時(shí)*2地佐辛2.4小時(shí)42-4小時(shí)5氫嗎啡酮3.1小時(shí)62-3小時(shí)7羥考酮3.5小時(shí)84小時(shí)9第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。對(duì)內(nèi)臟痛，雙重激動(dòng)效果更優(yōu)、k雙受體激動(dòng)鹽酸羥考酮注射液對(duì)內(nèi)臟痛較單純受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)其他作用還包括抗焦慮、止咳、平滑肌作用作用類似嗎啡等純阿片受體激動(dòng)劑徐建國(guó), 等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007; (1):119.第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。部分激動(dòng)劑混合型激動(dòng)拮抗劑拮抗劑激動(dòng)劑地佐辛 阿片類藥物通過(guò)激動(dòng)阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。經(jīng)典

12、的阿片受體分為、三種。 激動(dòng)受體及受體主要產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制。 激動(dòng)受體主要產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性。 具有 和 / 激動(dòng)作用 保留強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果 避免成癮性、呼吸抑制等典型阿片藥副作用 第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)臟痛與受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑/受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥納布啡對(duì)內(nèi)臟痛也有鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生焦慮、焦慮作用(對(duì)受體無(wú)作用)作用類似嗎啡等純阿片受體激動(dòng)劑徐建國(guó), 等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007; (1):119.第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療安全范圍(LD50/ED50）噴他佐辛4氯胺酮11布托啡諾45嗎啡71芬太尼277納布啡

13、1034阿芬太尼1080不同阿片類藥物的安全范圍第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。歐洲術(shù)后疼痛處理臨床實(shí)踐2005：?jiǎn)岱鹊氖褂眉皠┝客扑]嗎啡給藥方式 靜脈給藥 皮下連續(xù)輸注或經(jīng)插管單次劑量給藥 肌注(因?qū)е绿弁窗l(fā)生而不推薦，每3-4小時(shí)5-10mg劑量 IV PCA 皮下沖擊劑量：1-2mg；鎖定時(shí)間：5-15min(一般7-8min)，無(wú)背景輸注每4-6小時(shí)0.1-0.15 mg/kg，根據(jù)疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜程度和呼吸頻率進(jìn)行調(diào)整Postoperative Pain Management Good Clinical Practice. 2005. 第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。澳大利亞/新西蘭急性疼痛處理：科學(xué)

14、證據(jù)2010在術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，嗎啡單次給藥劑量為2mg或3mg，間隔時(shí)間為5min，無(wú)給藥次數(shù)限制靜脈PCA：?jiǎn)岱鹊膯未蝿┝恳话銥?.5mg，1mg或2mg；大部分患者給藥0.5mg時(shí)不能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，給予2mg時(shí)呼吸抑制的發(fā)生增加，因此最佳PCA單次劑量為1mg嗎啡靜脈PCA時(shí)的通常鎖定時(shí)間為7-11min在成人患者，靜脈PCA增加背景輸注其呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦背景輸注作為常規(guī)使用Acute pain management: scientific evidence, 3rd edition. 2010. 第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。中國(guó)成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2009：強(qiáng)阿片藥物的PCIA

15、推薦方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26(3)190-196.第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。給藥途徑是否稀釋起始劑量及給藥間隔靜脈推注是*在12分鐘內(nèi)緩慢推注給藥110mg，給藥頻率不應(yīng)短于每4小時(shí)一次靜脈輸注是*推薦起始給藥劑量為每小時(shí)2mg靜脈(PCA泵)是*每次給藥量為0.03mg/kg，給藥間隔不應(yīng)短于5分鐘皮下推注使用濃度為10mg/ml的溶液推薦起始劑量為5mg，如有必要每4小時(shí)重復(fù)給藥一次皮下輸注如有必要以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或水稀釋對(duì)未使用過(guò)阿片類藥物的患者推薦的起始給藥劑量為每天7.5mg羥考酮用法用量推薦* 將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或水稀釋至1mg/ml第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。32納布啡推薦用法用量南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院推薦劑量使用方法術(shù)后鎮(zhèn)痛12mg/kg靜脈鎮(zhèn)痛泵：鹽酸納布啡注射液12mg/kg+（NSAIDS）+止吐藥+生理鹽水共100ml；持續(xù)輸注速度2ml/h；負(fù)荷劑量1ml；鎖定時(shí)間：15min。麻醉誘導(dǎo)0.20.3mg/kg鹽酸納布啡注射液0.20.3mg/kg加生理鹽水至10ml，緩慢靜脈注射，后給予鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，再行氣管插管。注：使用鹽酸納布啡注射液過(guò)程中，若出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，可用