放射線科目標(biāo)管理

1、放射線科項(xiàng)目應(yīng)得檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉靡弧⑨t(yī)療質(zhì)量管理1、科室有質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量管理工作方案，年度計(jì)劃，質(zhì)量管理重點(diǎn)，有質(zhì)量管理措施、每月至少召開一次質(zhì)量會(huì)議，有記錄；1.5查質(zhì)量管理組織，方案，工作計(jì)劃、工作重點(diǎn)、無質(zhì)量管理小組扣0.2分；無工作方案扣0.2分；無年度計(jì)劃扣0.2分；無質(zhì)量管理重點(diǎn)扣0.2分；少召開一次質(zhì)量會(huì)議扣0.2分；2、有科室會(huì)議記錄；有參加全院會(huì)議記錄，對(duì)醫(yī)院和科室會(huì)議決定或要求有督辦制度，出現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)處理，做到持續(xù)改進(jìn)，有記錄。1.5看檢查記錄、會(huì)議記錄、改進(jìn)措施無科室會(huì)議記錄扣0.2分；無參加全院會(huì)議記錄扣0.2分；無醫(yī)院和科室會(huì)議決定要求落實(shí)的督辦

2、制度扣0.2分；要求督辦的為督辦扣0.2分；無持續(xù)改進(jìn)措施扣0.2分；無記錄扣0.2分；3、制定質(zhì)量安全管理文件；科內(nèi)進(jìn)行質(zhì)量管理教育；有考核；科員對(duì)本科室總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)知曉；專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作；每月有檢查評(píng)估，有記錄；1.5查資料、看記錄，無管理文件扣0.2分，無教育扣0.2分，無考核扣0.2分，一人不知曉本科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)扣0.2分，無專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作扣0.2分，無檢查評(píng)估扣0.2分，無記錄扣0.2分，4科員熟悉本專業(yè)組質(zhì)控要求程序和方法；建立健全各項(xiàng)操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)； 1.5現(xiàn)場(chǎng)提問，看資料 。一人不熟悉本專業(yè)組質(zhì)控要求程序和方法扣0.1分，操作規(guī)程不健全

3、扣0.2分，未執(zhí)行操作規(guī)程發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分，無質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分； 5、建立健全科室規(guī)章制度；加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于一次；學(xué)習(xí)重點(diǎn)應(yīng)為診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)；1查制度、看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，學(xué)習(xí)內(nèi)容?？剖乙?guī)章制度不健全扣0.2分，無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄扣0.2分， 學(xué)習(xí)內(nèi)容少一次扣0.2 分6、影象透照質(zhì)量科內(nèi)有標(biāo)準(zhǔn)；有質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施；有陽性率記錄；并專人管理；有統(tǒng)計(jì)分析；陽性與特殊陰性均保存圖象資料；1看標(biāo)準(zhǔn)，措施，記錄，統(tǒng)計(jì)分析，圖像資料，無標(biāo)準(zhǔn)扣0.2分；無失控改進(jìn)措施扣0.2分；無陽性記錄扣0.2分；無統(tǒng)計(jì)分析扣0.2分；無陽性與特殊陰性圖像未保存扣0.2分；

4、7、有影像報(bào)告審核制度；規(guī)范的圖像資料保存流程與制度；規(guī)范的圖像資料使用制度；影像資料借閱制度與登記；教學(xué)影像資料管理制度；1.5查資料。無報(bào)告審核制度扣0.2分；無規(guī)范的圖像資料保存流程與制度扣0.2分；無規(guī)范的圖像資料使用制度扣0.2分；無影像資料借閱制度扣0.2分；無登記扣0.2分；無教學(xué)影像資料管理制度扣0.2分；8、有報(bào)告簽發(fā)人的資質(zhì)審核規(guī)定；錯(cuò)誤報(bào)告更改程序或規(guī)定；醫(yī)學(xué)影像報(bào)告遺失補(bǔ)發(fā)規(guī)定；讀片或集體閱片制度，有記錄；臨床隨訪制度，有記錄；保護(hù)病人隱私制度和具體措施；2查資料、看記錄。無報(bào)告簽發(fā)人的資質(zhì)審核規(guī)定扣0.2分；無錯(cuò)誤報(bào)告更改程序或規(guī)定扣0.2分；無醫(yī)學(xué)影像報(bào)告遺失補(bǔ)發(fā)規(guī)

5、定扣0.2分；無讀片或集體閱片制度扣0.2分；無記錄扣0.2分；無臨床隨訪制度扣0.2分；無記錄扣0.2分；無保護(hù)病人隱私制度扣0.2分；無具體措施扣0.2分；9、有影像與臨床科室病例討論制度；做到持續(xù)改進(jìn)，有記錄；與臨床科室聯(lián)席會(huì)議制度，每半年召開一次會(huì)議，有記錄，有整改措施；科主任或負(fù)責(zé)人定期下臨床主動(dòng)征求意見與改進(jìn)服務(wù)；急危重病人檢查結(jié)果，向臨床醫(yī)師緊急告知的規(guī)定；有告知記錄；2.5查資料、看記錄、向相關(guān)科室了解。無與臨床科室病例討論制度扣0.2分；未做到持續(xù)改進(jìn)扣0.2分；無記錄扣0.2分；無與臨床科室聯(lián)席會(huì)議制度扣0.2分；少一次會(huì)議扣0.2分；無記錄扣0.2分；無整改措施扣0.2分

6、；科主任或負(fù)責(zé)人未定期下臨床主動(dòng)征求意見扣0.2分；無記錄扣0.2分；服務(wù)未改進(jìn)扣0.2分；無急危重病人檢查結(jié)果向臨床醫(yī)師緊急告知的規(guī)定扣0.2分；無告知記錄扣0.2分；10、提供24小時(shí)服務(wù)；有診療服務(wù)項(xiàng)目目錄；臨床需要而本科室不具備的項(xiàng)目有外送（請(qǐng)來）服務(wù)；并有相關(guān)協(xié)議或認(rèn)定程序；有事前預(yù)約服務(wù)項(xiàng)目目錄；有檢查報(bào)告郵寄服務(wù)項(xiàng)目；1.5看目錄，看預(yù)約項(xiàng)目，外送服務(wù)項(xiàng)目解決方法不能提供24小時(shí)服務(wù)扣0.2分；無服務(wù)項(xiàng)目目錄扣0.2分；無預(yù)約規(guī)定扣0.2分；無外送服務(wù)辦法扣0.2分；無事前預(yù)約服務(wù)項(xiàng)目目錄扣0.2分；無郵寄服務(wù)項(xiàng)目扣0.2；11、有醫(yī)學(xué)影象報(bào)告書寫規(guī)范或規(guī)定或要求；有醫(yī)學(xué)影象報(bào)告

7、標(biāo)準(zhǔn)文本格式；診斷報(bào)告的書寫符合基本規(guī)范、敘述表達(dá)清楚、并使用專業(yè)用語；為病人能提供影象報(bào)告的咨詢服務(wù)；2看規(guī)定，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)文件，閱片制度，報(bào)告單書寫質(zhì)量，能否提供咨詢服務(wù)，無影像報(bào)告書寫規(guī)范扣0.4分；無標(biāo)準(zhǔn)文本格式扣0.4分；有一份報(bào)告單書寫不符合要求扣0.2分；不提供咨詢服務(wù)扣0.2分；12、影象報(bào)告急診小于30分鐘；平診24小時(shí)；對(duì)操作人員病人的放射防護(hù)宣教與措施達(dá)標(biāo)；病人接受放射線檢查時(shí)有可能影像身體健康的告知文件；檢查結(jié)果提供郵寄服務(wù)；1看資料、實(shí)地查看在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)不出報(bào)告扣0.2分，13、有影象資料保存檢索系統(tǒng)；圖象資料保管符合規(guī)定；有與臨床病例的診斷符合率記錄；對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行討

8、論，并有記錄；1看流程與制度，無檢索系統(tǒng)扣0.2分；一處不符合保管規(guī)定扣0.2分；無診斷符合率記錄扣0.2分；14、完成醫(yī)院交給的科研任務(wù)和進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)，建立教學(xué)檔案；有帶教計(jì)劃；有帶教教案；有出科考核；師以上人員每年撰寫一篇論文或臨床總結(jié)，半年完成50%；1看帶教教案、任務(wù)完成情況?？凑撐?。無教學(xué)檔案扣0.2分；缺一份教案扣 0.2分；無帶教計(jì)劃扣0.2分；無出科考試扣0.2分；有一人未完成總結(jié)論扣0.2分； 15、患者高峰時(shí)有縮短患者等待檢查時(shí)間的措施；有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施；設(shè)立檢查結(jié)果查詢電話（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等）；1看資料、現(xiàn)場(chǎng)了解?；颊吒叻鍟r(shí)無縮短患者等

9、待檢查時(shí)間的措施扣0.3分；縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施扣0.3分；無檢查結(jié)果查詢電話（如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等）扣0.3分； 放射線科項(xiàng) 目應(yīng)得分檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅侄?、醫(yī)療安全管理16、科內(nèi)有安全管理小組；有放射安全方案；年度計(jì)劃；安全管理重點(diǎn)與安全管理措施；其中有防范醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、事故的重點(diǎn)措施； 1.5看質(zhì)量管理小組名單，職責(zé)，工作方案，計(jì)劃，管理重點(diǎn)，無管理小組扣0.2分；無方案扣0.2分；無計(jì)劃扣0.2分；無重點(diǎn)扣0.2分；無措施扣0.2分；其中有防范醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、事故的重點(diǎn)措施扣0.2分；17、每月至少召開一次安全管理小組會(huì)議；有科室會(huì)議記錄和參加全院會(huì)議記錄；對(duì)

10、醫(yī)院或科室會(huì)議決定或要求有督辦制度；有措施；有記錄； 1.5看會(huì)議記錄，督辦制度少一次安全管理小組會(huì)議扣0.2分；無科室會(huì)議記錄扣0.2分；無參加院會(huì)議記錄扣0.2分；無督辦制度扣0.2分；要求督辦的未督辦扣0.2分；無措施扣0.2分；無記錄扣0.2分；18、有員工放射防護(hù)培訓(xùn)；放射安全方案；防護(hù)措施符合規(guī)范；射線有害標(biāo)示明顯；定期進(jìn)行計(jì)量基準(zhǔn)的檢測(cè)與校正，有記錄；對(duì)技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)的報(bào)告規(guī)范管理；定期健康體檢；有檔案；有上崗合格證；2現(xiàn)場(chǎng)檢查，看設(shè)備檢測(cè)報(bào)告，培訓(xùn)記錄，體檢合格證，上崗證無放射防護(hù)培訓(xùn)扣0.2分；無安全方案扣0.2分；防護(hù)措施不符合規(guī)范扣0.2分；有害

11、標(biāo)示不明顯扣0.2分；無計(jì)量基準(zhǔn)的檢測(cè)與校正有記錄扣0.2分；對(duì)執(zhí)法部門環(huán)境設(shè)備檢測(cè)報(bào)告管理不規(guī)范扣0.2分；無健康體檢扣0.2分；無檔案扣0.2分；無上崗合格證扣0.2分；19、科內(nèi)進(jìn)行安全管理教育；有考核；有安全防范措施；對(duì)有關(guān)安全問題進(jìn)行討論；做到持續(xù)改進(jìn)；科員對(duì)本科室總體安全監(jiān)控指標(biāo)知曉；1.5看持續(xù)改進(jìn)文件，教育記錄，防范措施，討論記錄，考核知曉率，無安全管理教育扣0.2分；無考核扣0.2分；無安全防范措施扣0.2分；無安全問題討論記錄扣0.2分；無安全管理持續(xù)改進(jìn)文件扣0.2分；對(duì)安全監(jiān)控指標(biāo)一人不知曉扣0.1分；20、對(duì)身體敏感重點(diǎn)部位（胎兒，性腺、甲狀腺、眼）的放射防護(hù)規(guī)范；有

12、病人接受放射線檢查時(shí)有可能影響身體健康的告知責(zé)任及規(guī)范；病人接受需要暴露人體部位的檢查時(shí)事前告知并征得同意的具體要求；1 看重點(diǎn)部位防護(hù)規(guī)范，告知責(zé)任規(guī)范，暴露部位檢查時(shí)征得同意的具體要求無重點(diǎn)防護(hù)規(guī)范扣0.3分，無告知責(zé)任規(guī)范扣0.3分，無暴露部位檢查時(shí)征得同意的具體要求扣0.3分，21、女性病人接受需要暴露人體部位檢查時(shí)應(yīng)有女性員工或家屬在場(chǎng)的具體要求；對(duì)病人其它的隱私保護(hù)要求時(shí)應(yīng)與支持的責(zé)任及規(guī)范；1 現(xiàn)場(chǎng)觀察及看資料無具體要求扣0.5分，無病人其它保護(hù)要求的支持責(zé)任規(guī)范扣0.5分22、嚴(yán)格執(zhí)行檢查前患者查對(duì)識(shí)別制度，確認(rèn)無誤后方可操作，1現(xiàn)場(chǎng)查看無查對(duì)記錄扣0.5分；發(fā)現(xiàn)一例未查對(duì)扣0

13、.1分；23、有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須經(jīng)過審批；有審批記錄；有應(yīng)急預(yù)案；符合國家法律法規(guī)；符合倫理；有集體討論制度；并有集體討論記錄；1 看資料。無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度扣0.1分；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未經(jīng)過審批扣0.1分；無審批記錄扣0.1分；無應(yīng)急預(yù)案扣0.1分；不符合國家法律法規(guī)扣0.1分；不符合倫理扣0.1分；無集體討論制度扣0.1分；無集體討論記錄扣0.1分；24、介入治療時(shí)應(yīng)有病人意外的急救設(shè)施（急救藥品、器材、氧氣）；介入操作中有病情意外防范措施；有記錄；簽字確認(rèn)； 查資料、看記錄。治療時(shí)無病人意外的急救設(shè)施（急救藥品、器材、氧氣）扣 分；操

14、作中無病情意外防范措施扣 分；無記錄扣 分；未簽字確認(rèn)扣 分；25、有介入治療方案臨時(shí)改變程序；患方知情同意；術(shù)中擬用的一次性醫(yī)療用品與費(fèi)用患方知情同意；放射介入治療的記錄按手術(shù)治療規(guī)范進(jìn)行；看資料無治療方案臨時(shí)改變程序扣 分；患方未知情同意扣 分；術(shù)中擬用的醫(yī)療用品與費(fèi)用患方未知情同意扣 分；介入治療記錄未按手術(shù)治療規(guī)范進(jìn)行扣 分；26、防止緊急意外事件的預(yù)案與流程；科員與病人遭受意外射線損傷的緊急處理程序；發(fā)生安全問題及時(shí)上報(bào)；及時(shí)處理，有處理記錄；0.5查資料、看記錄。無防止緊急意外事件的預(yù)案與流程扣0.1分；無科員與病人遭受意外射線損傷的緊急處理程序扣0.1分；發(fā)生安全問題未及時(shí)上報(bào)扣

15、0.1分；未及時(shí)處理扣0.1分；無處理記錄扣0.1分；27、科員人員對(duì)緊急封存醫(yī)療文書（本科相關(guān)的）程序全員知曉；在緊急封存醫(yī)療文本時(shí)對(duì)必須完成的有關(guān)事項(xiàng)全員知曉；0.5現(xiàn)場(chǎng)提問。有一人不知曉緊急封存醫(yī)療文書程序扣0.1分；對(duì)必須完成的有關(guān)事項(xiàng)有一人知曉扣0.1分； 28、建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)檔案以備查；新技術(shù)、新業(yè)務(wù)定期進(jìn)行醫(yī)療安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用追蹤管理監(jiān)督、評(píng)價(jià)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；0.5看新項(xiàng)目目錄。無檔案扣0.1分；無醫(yī)療安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用追蹤管理監(jiān)督評(píng)價(jià)扣0.1 分；未上報(bào)醫(yī)務(wù)科扣0.1分；29、技術(shù)力量和設(shè)備設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時(shí)應(yīng)當(dāng)終止該技術(shù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，按規(guī)

16、定評(píng)估后符合規(guī)定的方可重新開展；不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明技術(shù)0.5查醫(yī)療項(xiàng)目目錄。應(yīng)當(dāng)終的技術(shù)為終止扣0.1分；未報(bào)醫(yī)務(wù)科扣0.1分；未按規(guī)定評(píng)估重新開展扣0.1分；應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明技術(shù)扣0.2分；30、有設(shè)備操作手冊(cè)或規(guī)定；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度；有操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況的評(píng)價(jià)；有記錄文件；有大型設(shè)備使用記錄； 1查資料、看記錄。無設(shè)備操作手冊(cè)或規(guī)定扣0.2分；無設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度扣0.2分；無操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況的評(píng)價(jià)扣0.2分；無記錄文件扣0.2分；無大型設(shè)備使用記錄扣0.2分；31、有科員遭受感染包括化學(xué)感染與職業(yè)損傷后的處理流

17、程；對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷時(shí)緊急處理基本知識(shí)的培訓(xùn)；并全員知曉；有職業(yè)損傷登記；報(bào)告記錄；1查看資料。無科員遭受感染包括化學(xué)感染與職業(yè)損傷后的處理流程扣0.2分；未對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷時(shí)緊急處理基本知識(shí)的培訓(xùn)扣0.2分；科員有一人不知曉緊急處理基本知識(shí)扣0.2分；無職業(yè)損傷登記扣0.2分；無報(bào)告記錄扣0.2分；32、檢查結(jié)果報(bào)告單有專人管理；定期認(rèn)真分析醫(yī)患糾紛成因并及時(shí)將存在問題及針對(duì)性整改意見反饋給當(dāng)事科室和當(dāng)事人；限期整改并追蹤落實(shí)；有記錄；1向有關(guān)科室了解有無糾紛，查看記錄。未專人管理扣0.1分；醫(yī)患糾紛成因無分析扣0.2分；存在問題無針對(duì)性整改意見扣0.2分；對(duì)當(dāng)事科室

18、或當(dāng)事人無反饋扣0.1分；無限期整改未追蹤落實(shí)扣0.2分；無記錄扣0.2分； 放射線科項(xiàng) 目應(yīng)得分檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅秩?、質(zhì)控指標(biāo)33、甲片率50%。1查看影象質(zhì)量。每降低1%扣0.2分。34、乙片率26%。1查看影象質(zhì)量。每提高1%扣0.2分。35、照片合格率96%。1查看影象質(zhì)量。每降低1%扣0.2分。36、廢片率2%。1查看影象質(zhì)量。超范圍不得分。37、X線診斷與臨床診斷符合率90%。4查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。每降低1%扣1分。38、X線診斷與手術(shù)診斷符合率85%。4查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。每降低1%扣1分。39、X線診斷與病理診斷符合率80%。4查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。每降低1%扣1分。40、報(bào)告單

19、書寫質(zhì)量合格率95%。1查報(bào)告單。每降低1%扣0.2分。41、普通檢查回報(bào)準(zhǔn)時(shí)率95%。0.5查報(bào)告單。每降低1%扣0.1分。42、特殊檢查回報(bào)準(zhǔn)時(shí)率95%。0.5查報(bào)告單。每降低1%扣0.1分。43、急診檢查回報(bào)準(zhǔn)時(shí)率100%。0.5查報(bào)告單。每降低1%扣0.1分。44、報(bào)告人簽名清晰率100%。0.5查報(bào)告單。每降低1%扣0.1分。45、X線機(jī)器故障排除時(shí)限13日。0.5看維修記錄。做不到不得分。46、“三基”訓(xùn)練考核合格率100%。0.5看考核考試成績(jī)。一人不合格扣0.1分。47、X線檢查陽性率70%。1查陽性統(tǒng)計(jì)每降低1%扣0.2分。48、技術(shù)操作考核合格率100%0.5看考核統(tǒng)計(jì)每降

20、低1%扣扣0.1分49、讀片或集體閱片50%3查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。每降低1%扣1分。50、臨床隨訪率50%3查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。每降低1%扣1分。51、危重疑難病人與臨床科室病例討論100%；3查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。每降低1%扣1分。四、績(jī)效指標(biāo)52、業(yè)務(wù)收入比去年同期增長(zhǎng)30%1查統(tǒng)計(jì)資料。每降1%扣0.2分。五、社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)53、患者滿意度90%1查統(tǒng)計(jì)資料。每降1%扣0.2分。54、完成上級(jí)指令性任務(wù)100%0.5查統(tǒng)計(jì)資料。每降1%扣0.1分?？剖遥篊T室項(xiàng) 目應(yīng)得分檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅秩①|(zhì)控指標(biāo)33、甲片率50%。1查看影象質(zhì)量。每降低1%扣0.2分。34、乙片率26%。1查看影象質(zhì)量。每提高1%扣0.2分。35、照片合格率96%。1