功能性消化不良診治指南-蔡建庭. - 浙江大學(xué)課件

1、功能性消化不良診治指南浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi) 容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療小結(jié)內(nèi) 容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療小結(jié)消化不良的定義中國消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)器質(zhì)性消化不良(organic dyspepsia, OD)起源于胃十二指腸區(qū)域血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾

2、病解釋病 因一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進行性系統(tǒng)性硬皮病。功能性消化不良(FD)的臨床表現(xiàn)Gastroenterology 2006; 130: 296303720名FD患者的第一主要癥狀p0.05Good BadFD患者生活質(zhì)量明顯受損胃腸病學(xué),2006,11(8):499-502scoreUsing SF-36 Health Survey Scale 生理 生理 軀體 活力 情感 精神 社會 總體

3、功能 職能 疼痛 職能 健康 功能 健康A(chǔ) 功能性食管疾病 B 功能性胃十二指腸疾病 C 功能性腸道疾病D 功能性腹痛綜合征E 功能性膽囊和Oddies括約肌疾病F 功能性肛門直腸疾病G 嬰幼兒功能性疾病H 兒童及青少年功能性疾病羅馬III: 功能性胃腸病分類 Gastroenterology 2006;130:1377-1390.B. 功能性胃十二指腸疾病： B1. 功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD) B2. 噯氣病 B3. 惡心和嘔吐病 B4. 成人反芻綜合征羅馬III: 功能性胃十二指腸疾病分類 Gastroenterology 2006;130:1377

4、-1390. 餐后飽脹:食物長時間存留于胃內(nèi)引起的不適感 早飽感:進食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進餐 上腹痛: 胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域疼痛 上腹燒灼感:局部的灼熱感（與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）羅馬III: FD癥狀定義中國消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834必須包括以下4項癥狀中的一項或多項：Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834羅馬III: FD診斷標(biāo)準(zhǔn)B1. 功能性消化不良 (Functio

5、nal Dyspepsia, FD) B1a. 餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome, PDS) B1b. 上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome, EPS) 羅馬III: FD分類 Gastroenterology 2006;130:1377-1390.功能性消化不良(FD)餐后不適綜合征 (PDS):必須包括以下1項或2項：1.發(fā)生在進平常餐量后的餐后飽脹，每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進食，每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有：1.上腹脹或餐后惡心或過度暖氣2.可同時存在上腹痛綜合征上腹痛綜合征 (EPS):必須包括以

6、下所有項：1. 至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次2. 疼痛為間斷性3. 不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4. 排便或排氣后不緩解5不符合膽囊或Oddi 括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有：1. 疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)2. 疼痛常因進餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3. 可同時存在餐后不適綜合征羅馬III: PDS & EPS診斷標(biāo)準(zhǔn)Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834癥狀嚴重程度與頻率飲食狀況：患者體重與營養(yǎng)狀況癥狀與進食的關(guān)系飲食習(xí)慣 重疊癥狀精神狀態(tài)與生活質(zhì)量發(fā)

7、病因素與誘因注意有無報警征象FD癥狀的評估為進一步檢查與治療提供線索消化不良的報警征象： 消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡40歲以上的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對有報警征象者建議及時行相關(guān)檢查。對有精神心理障礙者，也建議及時進行檢查，明確排除器質(zhì)性疾病對解釋病情更為有利。FD癥狀的評估為進一步檢查與治療提供線索中國消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834FD臨床相關(guān)檢查胃功能檢查對癥狀嚴重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可進行胃電圖、胃排空、胃容納功能及感知功能檢查，對其動力與感知功能進行評估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。上述檢

8、查也可用于對其他動力相關(guān)疾病所致消化不良的評估，如糖尿病性消化不良等。內(nèi) 容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療小結(jié)上腹痛是慢性胃炎的第一主訴癥狀中華消化雜志，2006，9：602605慢性胃炎與FD臨床很難將慢性胃炎與FD診斷完全分清FD是功能性診斷，強調(diào)癥狀。慢性胃炎是病理性診斷大約50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎 FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎癥病變相互平行 評估胃炎對人體的影響程度：有/無消化不良癥狀和嚴重程度慢性胃炎與FDGERD與FD上腹部位燒灼感FD； 胸骨后的燒灼樣疼痛或不適-燒心: GERD的特征性

9、癥狀GERD與功能性消化不良（PDS或EPS）的重疊也較常見存在經(jīng)常而典型反流癥狀者應(yīng)暫時診斷為GERD 20.6%N = 2025“上腹部癥狀” 28%N = 2000“胸骨后燒灼感”7.0%消化不良伴燒心Piessevaux et al., 2007De Looze et al., 2002IBS與FDFD的腹痛：上腹部，與進食有關(guān) IBS的腹痛：下腹部，與排便有關(guān)(便前腹痛，便后緩解)消化不良癥狀與腸易激綜合征（IBS）的重疊約占23%IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷Am J Gastroenterol 2004;99:1152-9 功能性消化不良病理生理學(xué)基礎(chǔ)胃腸道動力

10、Hp感染 酸分泌內(nèi)臟感覺FD的發(fā)病機制精神心理上腹痛癥狀發(fā)生與異常酸分泌有明確正相關(guān)(*P0.05)腹脹癥狀也有一定正相關(guān)，但是早飽癥狀與PH呈負相關(guān)( 0.06 P 0.09)Gut , 2005; 54: 13706FD上腹痛是酸相關(guān)癥狀FD與胃腸運動功能失調(diào) 近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降移行性復(fù)合運動(MMC) 期出現(xiàn)次數(shù)減少，期動力減弱及胃十二指腸反流胃排空延緩，可能與胃電節(jié)律紊亂有關(guān)中國消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834胃順應(yīng)性降低主要見于早飽癥狀 Gastroenterology 2006;130:296303

11、早飽美國一項大樣本隨機多中心研究： Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422癥狀嚴重程度似與胃排空率無相關(guān)性FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%75%消化不良癥狀明顯的患者可能Hp()感染Hp的患者中部分可從根除治療中受益 Gastroenterology 2006;130:296-303 J Gastroenterol , 2006; 41:513523哪些Hp陽性患者需要根除？(2007年歐洲 MIII共識)消化性潰瘍 胃MALT淋巴瘤 計劃長期服用NSAID 功能性消化不良 胃癌切除術(shù)后 萎縮性胃炎 胃癌患者的一級親屬 不明原因的兒童缺鐵性貧

12、血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 注：消化性潰瘍：不論活動與否及有無并發(fā)癥 歐洲2007年馬斯特III共識：所有功能性消化不良均為強列推薦治療，所有萎縮性胃炎均為一般推薦治療 疾病 強烈推薦 一般推薦哪些Hp陽性患者需要根除？(2007年中國 廬山共識)消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛計劃長期服用NSAID 慢性胃炎伴消化不良癥狀 胃癌家屬史 不明原因的缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 個人要求治療 疾病 必須 支持FD患者較健康人更具神經(jīng)質(zhì)26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒FD與社會心理因素 Investigator DesignResul

13、tZhang ZX, et alFD =130 HS =110Negative event affects psychological health in FDLES、SAS、SDS Am J Gastroenterology 2001;96:1133-1138FD治療目的 & 策略FD的治療目的：迅速緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量去除誘因，恢復(fù)正常生理功能， 預(yù)防復(fù)發(fā)FD的治療策略：依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué) 異常進行整體調(diào)節(jié)，選擇個 體化的治療方案中國消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834FD的治療方法幫助患者認識、理解病情，指導(dǎo)其改

14、善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除與癥狀可能的發(fā)病因素，提高患者應(yīng)對癥狀的能力。經(jīng)驗性治療適用于40歲以下、無報警征象、無明顯精神心理障礙的患者。與進餐相關(guān)的消化不良（即PDS）者可首選促動力劑或合用抑酸劑。與進餐非相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良（即EPS）者可選用抑酸劑或合用促動力劑。經(jīng)驗治療時間一般為24周。無效者應(yīng)行進一步檢查，明確診斷后有針對性地進行治療。FD的治療藥物1.抗酸劑： 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等可減輕癥狀，但療效不及抑酸劑。鋁碳酸鎂除抗酸以外，還能吸附膽汁，伴有膽汁反流患者可選用。2.抑酸劑： 廣泛應(yīng)用于FD，適用于非進餐相關(guān)的消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。 H2

15、受體拮抗劑（H2RA）和小劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可有效治療FD。 H2RA ：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑FD的治療藥物3.促動力劑： 可明顯改善與進餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。包括：多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺（因可導(dǎo)致椎體外系不良反應(yīng)不宜長期、大劑量適用）、多潘立酮（個別患者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象）、依托必利5HT4受體激動劑：莫沙必利（目前未見心臟嚴重不良反應(yīng)報道，但仍應(yīng)引起重視）紅霉素：具有胃動素樣作用，靜脈給藥可促進胃排空，主要用于胃輕癱的治療，不推薦作為治療FD的首選藥物。4.助消化藥： 消化酶和微生態(tài)制劑 可改善與進食相關(guān)的腹脹、食欲不振等FD的治療藥物5.根除Hp治療： 根除Hp可使部分FD患者的癥狀得到長期改善。對合并Hp感染的FD患者，如應(yīng)用抑酸、促動力劑治療無效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊、征得患者同意后給予根除Hp治療。6.精神心理治療： 薈萃分析表明抗焦慮、抑郁藥對FD有一定療效，對抑酸和促動力藥治療無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者，可選擇三環(huán)類抗抑郁