房顫的現(xiàn)代治療

1、房顫的現(xiàn)代治療第1頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三一. 定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F 波3.RR絕對(duì)不齊第2頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房?jī)?nèi)逆鐘向折返環(huán)引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分， 表現(xiàn) 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分， 也有在兒童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo) (2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無(wú)等電位 線，、avF撲動(dòng)撲動(dòng)波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F 波直立 第3頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2.不

2、典型AFL，為右房?jī)?nèi)順鐘向折返環(huán)引起 (1)房率300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室 結(jié)可表現(xiàn)二個(gè)水平阻滯，高位房室結(jié) 呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯 (2)心電圖、aVF導(dǎo)聯(lián)F 波直立，V1導(dǎo)聯(lián) 倒置 (3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻 滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個(gè)折返 環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。第4頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 房速：1.房速(AT)可由房?jī)?nèi)折返，房異位自律性增加， 房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率 160次/分3.AT異位起源常見(jiàn)于肺靜脈入口，頻率較快 (250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)

3、，異位起搏 灶也見(jiàn)于右房，腔V入口，冠狀V竇開(kāi)口第5頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三二.分類AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無(wú)統(tǒng)一界定的名稱，見(jiàn)于文獻(xiàn)的命名有：1.孤立性AF(Lone AF) (1)年齡60歲者不要稱孤立性AF (2)左房已擴(kuò)大或長(zhǎng)期AF，心室率快，心臟已 重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有改變，即使無(wú)病因可 查，也不要用孤立性AF的名稱 (3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過(guò)栓塞 者，也不用孤立性AF名稱第7頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三3.非瓣膜病AF 限于無(wú)風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎(chǔ)上的AF4.復(fù)發(fā)性AF

4、(1)指反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的AF (2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的第8頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三5.陣發(fā)性AF(Paroxysm) (1) 指自限性復(fù)發(fā)性AF (2) 通常在24h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù) (3) 一般不超過(guò)7天自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù) (4) 1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent) (1) AF持續(xù)1年以內(nèi) (2) 用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性第9頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三7.持久性AF(Permanent) (1)1年以上的 AF (2)已沒(méi)有復(fù)律指征 (3)患者終生維持AF8.AF復(fù)發(fā) (1)指AF至少維持30秒 (2)與

5、病因無(wú)關(guān)(不論原因是否可逆)第10頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三三.流行病學(xué)1.AF意義 (1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常 (2)AF占心律失常住院病例的34.5% (3)AF后心功能下降，栓塞機(jī)率上升第11頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2.流行病調(diào)查 (1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4% (2)隨年齡增長(zhǎng)，AF發(fā)生率上升 60歲以下者，AF發(fā)生率6% (3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術(shù)術(shù)后 (4)AF男性多于女性 (5)有報(bào)導(dǎo)孤立性AF占AF的12%，也有認(rèn)為30% 以上 (6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升第12頁(yè)，共62頁(yè)，

6、2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三四.預(yù)后(腦卒中發(fā)生率)1.非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無(wú) AF者2.每6個(gè)中風(fēng)病人中有一個(gè)病人是AF3.如果包括一過(guò)性腦缺血(TIA)和僅影像學(xué)證據(jù)無(wú) 癥狀的中風(fēng)，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率7%/年4.Framingham 心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生 率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶?duì)照者，比非風(fēng)心病腦卒中 危險(xiǎn)性高出5倍第13頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三5.法國(guó)ALFA 研究， AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險(xiǎn)性，從年齡 50-59歲為1.5%上升為80

7、-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍第14頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三五.病理生理機(jī)制1.AF病人心房病理解剖 (1)持續(xù)性AF的心房顯出有結(jié)構(gòu)異常 (2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成 不應(yīng)期非均質(zhì)性 (3)心房肌纖維肥大有時(shí)是唯一的組織學(xué)特征 (4)心房擴(kuò)大也見(jiàn)于AF，它與AF互為因果 (5)肌纖維間也見(jiàn)有脂肪浸潤(rùn)，纖維增生它們可 能是退行性變或炎癥的結(jié)果第15頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2.AF機(jī)制 (1)灶性起源AF 常見(jiàn)于左上或右上肺靜脈入口 也見(jiàn)于RA，偶見(jiàn)于上腔V、冠狀V竇口 發(fā)放快速除極脈沖 常

8、引起陣發(fā)性AF第16頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三(2)多波陣學(xué)說(shuō) 心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持 的幾個(gè)子波 子波數(shù)取決于心房不同部位不應(yīng)期、傳導(dǎo) 速度和心肌數(shù)量 這種不規(guī)則AF電活性活動(dòng)方式傳統(tǒng)上看 作是無(wú)次序、隨機(jī)的，現(xiàn)證明在空間是有 序的第17頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三3.AF心室反應(yīng) (1)AF經(jīng)AVN傳導(dǎo) AVN有自身傳導(dǎo)限制，心室率不至于太快 (2)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo) 旁道為心肌組織 對(duì)洋地黃、CCBs、BBs無(wú)反應(yīng)，不減慢心室 率，快速心室率構(gòu)成低血壓、致命性室律異 常第18頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分

9、，星期三4.AF對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響 (1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈 (2)不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV (3)快速心室率，SV減少 因此AF者CO、BP第19頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三5.AF對(duì)心臟影響 (1)持續(xù)快速房率對(duì)心房收縮功能產(chǎn)生不良影 響，誘發(fā)心房心肌病，造成難以復(fù)律 (2)持續(xù)快速心室率構(gòu)成擴(kuò)張型心室心肌病， 減慢心室率可逆轉(zhuǎn)心肌病變 (3)心速介導(dǎo)的心肌病可能與下列因素有關(guān) 心肌能量耗竭 心肌缺血 鈣調(diào)節(jié)異常 心肌重構(gòu) 但實(shí)際機(jī)制還不清楚 第20頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三6.血栓形成機(jī)制 (1)左心耳(LAA)血流緩慢

10、(心房失去協(xié)調(diào)收縮) LA/LAA血流比值下降，構(gòu)成自發(fā)超聲對(duì)比 (SEC) 在食管超聲Doppler上顯示最清楚 LAA血流速度，SRAFLAF，因此AFL左房 血栓比AF少第21頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三(2)自發(fā)超聲對(duì)比現(xiàn)象是局部凝血障礙的心臟超聲 替代指標(biāo)，當(dāng)超聲對(duì)比致密時(shí)提示為AF病人 血栓栓塞的高危者，但對(duì)此并未得到認(rèn)可(3)臨床治療是基于AF 48h 就有心房血栓形成的 假定，但在食道超聲上顯示栓子形成可能更早(4)在AF轉(zhuǎn)復(fù)中觀察到LA/LAA異常，也提供了AF 轉(zhuǎn)復(fù)前后數(shù)周的抗凝依據(jù)(5)復(fù)律之前未采用抗凝藥物，血栓栓塞事件中1-7%第22頁(yè)，共

11、62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三六.治療. 控制心律 1.目的：緩解癥狀 預(yù)防栓塞 避免發(fā)生心肌病第23頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2.AF轉(zhuǎn)復(fù) (1)常用電復(fù)律 (2)立即轉(zhuǎn)律的指征 急性心衰 低血壓 CAD心絞痛 (3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來(lái)栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù) 律前做抗凝預(yù)防 (4)當(dāng)AF維持48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加 第24頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三3.藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律 (1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無(wú)關(guān) (3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無(wú)需麻醉 (4)通常先選用藥物

12、轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律 失常作用第25頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三4.藥物轉(zhuǎn)律 (1) AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高 (2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過(guò)7天者很少 能自動(dòng)復(fù)律 (3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國(guó)家有區(qū)別 (后祥) (4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行第26頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三5.電轉(zhuǎn)復(fù)律 (1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小， 成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%) (2)采用短效麻醉劑 (3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建 議100j第27頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月

13、20日，13點(diǎn)8分，星期三(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占 23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥 物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%， 再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、 41%，可見(jiàn)電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇 律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4 年保持竇性者小于10% 第28頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究 藥物 心律、時(shí)程 效果 副作用地搞辛/安慰劑 AF7d 16h內(nèi)AFSR 51%(D)、46%(P) 小 無(wú)差異，HR 105bp

14、m對(duì)117bpm艾司洛爾/維拉帕米 AF/AFL(80%48h) AF/AFLSR 30min內(nèi) 50%(艾) 低血壓 12%(維)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛爾 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL6mo(多數(shù) AF SR 1h內(nèi)90%(F)、55%(prop) F + 24h ) AFL SR 30% prop +第29頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 心律平iv/安慰劑(口服) AF48h AFSR 1mon內(nèi)48%(A)、0% (P) 胺碘酮 胺碘酮/心律平/安慰劑 AF21d AF

15、SR 1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛爾 AF/AFL60ml/min 0.5mg Bid QT延長(zhǎng)，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 65歲 4060 例 結(jié)果：隨訪3.5年 心率控制組死亡306例 心率控制組死亡365例 P=0.058 結(jié)論：心率控制與心律控制等效 第43頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三3. RACE 試驗(yàn) (Rate Control versus Electrical Cardioversio

16、n) 目的：持久性AF心率控制與電復(fù)律比較 方法：隨機(jī)、多中心 總死亡率和嚴(yán)重心血管事件為終點(diǎn) 結(jié)果： HR控制組 電復(fù)律組 例數(shù) 256 266 終點(diǎn)事件 17.2% 22.6% 無(wú)顯著性 心血管死亡 7.9% 6.7% 無(wú)顯著性 HF發(fā)生率 3.5% 4.5% 無(wú)顯著性 出血并發(fā)癥 4.7% 3.4% 無(wú)顯著性第44頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三4. RACE高血壓亞組分析： 高血壓AF組 電復(fù)律 總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥31% 高血壓AF組 HR控制 總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥19% 高血壓病AF組電復(fù)律可能致血栓作用大 高血壓AF病人，復(fù)律后復(fù)發(fā)

17、的高?；颊呤走xHR控制第45頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三5.HR控制 類藥物(胺碘酮)急性轉(zhuǎn)心律成功率不高(15-30%) 但控制HR有效 類藥物(氟尼卡)急性轉(zhuǎn)心律成功率高(50-80%) 但控制HR不那么有效第46頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三6.控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級(jí)別硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF

18、 I普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑 NA=not applicable第47頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三7.AF控制心室率口服用藥 藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級(jí)別 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-

19、4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天第48頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 8.推薦用于AF控制心室率的藥物藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證據(jù)水平地爾硫卓 靜脈 A艾司洛爾 靜脈 A異搏定 靜脈/口服 ABBs 靜脈

20、/口服 B地高辛 靜脈/口服 a B 第49頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三9. 非藥物AF控制心室率 AVN消融+起搏治療第50頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三III. 血栓栓塞治療1.流行病學(xué)調(diào)查 (1)AF中風(fēng)發(fā)生率與并存心血管病有關(guān) (2)孤立性AF中風(fēng)發(fā)生率1.3%/年 (3)Framingham 研究，孤立性AF隨訪11年 其中有高血壓、心臟擴(kuò)大者， 中風(fēng)發(fā)生率28.2% 無(wú)高血壓、心臟擴(kuò)大者、中風(fēng)發(fā)生率6.8% (4)SPAF研究反復(fù)發(fā)作和持久性AF中風(fēng)年發(fā)生率分別 為3.2%、3.3% (5)非瓣膜AF腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括： H

21、F、年齡、高血壓、糖尿病 (6)既往有過(guò)中風(fēng)或一過(guò)性腦卒中發(fā)作，隨后中風(fēng)發(fā)生率 10-12%，即使應(yīng)用抗血栓治療第51頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2.超聲在危險(xiǎn)分層中作用 (1)AF+LV功能不全是中風(fēng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 LA大小在預(yù)示缺血事件中意義不大 (2)TEE上危險(xiǎn)指標(biāo) LA/LAA有血栓，LAA 流速降低 LAA有自發(fā)超聲對(duì)比(自發(fā)渾濁顯影)(SEC)第52頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三3.非瓣膜病AF血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層 資料來(lái)源 高危指標(biāo) 中危指標(biāo) 低危指標(biāo) 美國(guó)胸部醫(yī)師學(xué)會(huì) 年齡 75歲 年齡65-75 年齡160mmHg 無(wú)高危指標(biāo) 無(wú)高血壓病史 AF研究 65歲 65歲 高血壓史 無(wú)高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 第53頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 4. 基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療病人特征 抗血栓治療 推薦級(jí)別