病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)

1、病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(2014年版).病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(2014年版).6/6病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(2014年版).人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺缺出院(死亡記錄陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)乙級52/處2乙級丙級1/張乙級1乙級乙級乙級乙級乙級2/項(xiàng)245/次1/次3/次乙級扣分及原因出院記錄1.患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容全面，包括主訴、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽字。出院(死亡記錄24小時內(nèi)未完成出院(死亡記錄出弊端出院(死亡記錄缺上級醫(yī)師簽字10分2.死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：住院日期、死亡時間、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過、死亡原因

2、、死亡診療、醫(yī)師簽字等，要求詳盡記錄到分鐘。輔助檢查5分缺與主要診療相關(guān)的輔助檢查報告單1.按廣東省常有病基本診療規(guī)范的要求，完滿各項(xiàng)檢查2.住院48小時以上要有血尿老例化驗(yàn)結(jié)果。缺對診療、治療有重要價值的輔助檢查報告3.手術(shù)病例術(shù)前完成老例檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血老例、尿老例、血型、心電圖、胸片等。缺應(yīng)有的檢查報告單4.輔助檢查報告單按三大老例、其他實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化、免疫、細(xì)菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈醫(yī)技部門出現(xiàn)嚴(yán)重錯報、錯查、漏報疊瓦狀粘貼整齊，并有標(biāo)記。報告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標(biāo)記缺手術(shù)贊成書或有效簽字1.各種知情贊成書吻合規(guī)范要求。2

3、.手術(shù)贊成書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后缺麻醉知情贊成書或有效簽字缺輸血贊成書或有效簽字缺特別檢查（治療）贊成書或有效簽字缺受權(quán)委托書（應(yīng)供應(yīng)受權(quán)委托書者）各種贊成書缺項(xiàng)病情危重患者，未發(fā)病?；虿≈赝ㄖ獣笔w解剖贊成書住院或轉(zhuǎn)科72小時內(nèi)無病情發(fā)言知情贊成書病情發(fā)言知情贊成書不規(guī)范或以白紙條方式記錄特別檢查或治療無見告書手術(shù)知情贊成書無術(shù)者簽字視為無效簽字知情贊成書10分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者（近家屬）和醫(yī)師簽字等。3.特別檢查(治療贊成書包括特別檢查(治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者和醫(yī)師簽字等。4.住院或轉(zhuǎn)科72小時內(nèi)必定有病情發(fā)言知情贊成書。5.患者

4、病危（重），應(yīng)將病情見告患者家屬并發(fā)“病危(重通知書”，并應(yīng)有醫(yī)師及被見告者簽字。6.拒絕或放棄搶救或治療應(yīng)有患者或及法定代理人簽署建議并簽字的醫(yī)療文書。7.死亡病歷必定有尸體解剖贊成書。8.凡患者自己或其法定代理人不能夠履行簽字的，必定有受權(quán)委托書，否則知情贊成視為無效。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)弊端內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)乙級丙級丙級丙級丙級1/處丙級丙級丙級乙級乙級乙級丙級丙級乙級丙級20.5/項(xiàng)5乙級扣分及原因1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時、完滿、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、捏造病歷記錄。2.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，缺整頁病歷記錄造成病歷不完滿缺主要項(xiàng)目造成病歷不完滿（如：住院記錄、病程記錄

5、等）涂改、損毀、增加、篡改醫(yī)療資料，造成病歷資料不真實(shí)者病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接以致誤診或誤治，或延緩搶救造成嚴(yán)重結(jié)果者主要疾病診療錯誤，直接以致嚴(yán)重結(jié)果者有明顯涂改患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告者；上級醫(yī)師未及時指導(dǎo)或及時組織必要會診，直接以致重度結(jié)果者違反臨床用血管理方法和輸血技術(shù)規(guī)范；血液本源不合格，或自采血用于臨床，導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)果者嚴(yán)重違反診療指南，或技術(shù)操作規(guī)范，或醫(yī)療核心制度者上級醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性診療建議，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑履行，又無不履行理由的記錄者主要疾病及其嚴(yán)重并發(fā)癥診療清楚，但未及時擬定治療方案，或?qū)嵤┲委煷胧┱咄菩星秩胄缘脑\療操作失誤或違

6、反操作規(guī)程檢查者扔掉或未送、遲送各種重要標(biāo)本以致延緩診療者搶救危重患者辦理原則錯誤患者情惡病化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救機(jī)會者基字跡清楚易認(rèn)，表述正確，語句暢達(dá)，標(biāo)點(diǎn)正確。本要求5分基3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，上級醫(yī)師簽字和/或更正病歷一律使用紅色墨水筆；每頁病歷更正3處以上應(yīng)重新打印。本4.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽字并字跡清楚，能辯認(rèn)，不得模擬或代替他人簽字。5.住院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)醫(yī)囑單（一）要求科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病例談?wù)撚涗浀戎匾涗浘鶓?yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師署名。6.每張記錄紙均須完滿填寫楣欄，如：病人姓名、住院號、科別、床

7、號、頁碼。7、產(chǎn)科病歷需附再生兒出院記錄及再生兒足跡。產(chǎn)科病歷缺再生兒出院記錄，或無再生兒足跡及性別前后不吻合字跡潦草不能夠辨別病歷楣欄填寫不完滿（姓名、頁、住院號等）用藍(lán)黑、碳素之外的墨水書寫紙質(zhì)病歷與電子病歷不完滿一致（除輔助檢查外）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)弊端內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3扣分及原因基本要求8電子病歷打印要及時，規(guī)定滿頁打印，打印病歷應(yīng)當(dāng)一致紙張、字體、字號及排版格式，已完成錄入打印并簽字的病歷不得更正，紙質(zhì)病歷與電子病歷相同部份必定完滿一致。9電子病歷嚴(yán)禁復(fù)制粘貼。10未獲取醫(yī)師資格證或在注冊的醫(yī)師所寫的任何記臨床路徑病例無相關(guān)記錄或缺路徑表推行臨床路徑管理的病種，吻合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未推行入徑

8、管理；或臨床路徑推行過程中未嚴(yán)格依照路徑確定的診療流程和時限要求步驟履行和記錄，又未進(jìn)行說明；或推行路徑管理病例，未經(jīng)推行小組談?wù)撋米酝顺稣卟v排序凌亂或錯誤未獲取醫(yī)師資格證的醫(yī)生所寫的記錄，無上級醫(yī)師審察簽字，視為無效記錄；或病歷中模擬或代他人簽名病程記錄有明顯錯誤，以致產(chǎn)生嚴(yán)重醫(yī)療安全風(fēng)險隱患電子病歷存在嚴(yán)重復(fù)制、粘貼病歷中凡需上級醫(yī)師審察簽字而未簽字，或醫(yī)師簽字不吻合要求診療過程中有明顯違反醫(yī)療原則或診療老例缺開醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽字醫(yī)囑缺履行護(hù)士或責(zé)任護(hù)士簽字醫(yī)囑錯誤或漏開醫(yī)囑違反藥物使用原則，無指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成嚴(yán)重結(jié)果者無用藥指征，濫用藥物；或處方不吻合規(guī)范，藥物劑

9、量、用法錯誤者乙級0.1/張乙級3/處乙級0.5/處丙級2/處2/處0.2/處丙級乙級和醫(yī)囑單（二）錄均需有本院注冊醫(yī)師和上級醫(yī)師審察簽字。1醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)詳盡到分鐘。2醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽字。3抗菌素使用嚴(yán)格依照國家規(guī)范指南。4手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑墨水筆注明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。5長遠(yuǎn)醫(yī)囑單高出三張應(yīng)及時整理，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長遠(yuǎn)醫(yī)囑及原醫(yī)囑初步日期和時間，醫(yī)師簽字欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽字。6電腦打印的醫(yī)囑單應(yīng)有責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士親筆簽名。醫(yī)囑單不合理使用抗菌素乙級說明：1、本標(biāo)準(zhǔn)適