急性胰腺炎優(yōu)秀

1、急性胰腺炎優(yōu)秀課件第1頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 病例分析 男，40歲，7小時前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。 PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動性濁音(),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL， 尿Amy：11000U/lL。 血鈣1.8 mmol/L, 血糖12.2 mmol/L

2、請問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？第2頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 概述 胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴大，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。Acute pancreatitis ，AP kju:t ,pkritaitis第3頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三病因和發(fā)病機理etiology & pathogenesis,pdenisis nd ,i:tildi 一、膽道疾病 biliary disease biljri d

3、izi:z （30% 75%） 膽道感染 biliary tract infection biljri trkt infekn 、 膽石癥（膽道微結(jié)石） cholelithiasis ,kuliliaisis 膽道蛔蟲 biliary ascaris biljri skris 共同通道假說 common channel theory kmn tnl iri 第4頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三1、壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；2、Oddi括約肌松弛；3、通過膽胰間淋巴管交通支擴散；第5頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三膽管下端結(jié)石壓迫、

4、阻塞胰管，胰液排泄不暢Lerch M et al. Gastroenterology 1993膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢第6頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二、胰管阻塞pancreatic duct obstruction ,pkritik dkt bstrkn 胰液分泌 胰管內(nèi)壓 胰腺泡破裂胰液、消化酶滲入間質(zhì)急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)1、胰腺外分泌，Oddi括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜乳頭水腫，Oddi括約

5、肌痙攣； 胰液大量分泌；第8頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染4、藥物5、原因不明第9頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 保護因素損害因素胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，合成無活性的酶原 胰液排泄 胰腺消化酶 胰腺分泌胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)病理生理 pathophysiology ,pu,fizildi 第10頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 酶enzyme enzaim 生化作用 Biochemistry baiukemistri

6、 病理作用pathology pldi 脂肪酶lipase l(a)ipeis 分解甘油三酯Triglyceride trailisraid 脂肪壞死、液化Fat necrosis liquefaction 激肽釋放酶、胰舒血管素Kallikrein klikri:in Vasodilatinv(ei)s(z)udaileitin 緩激肽、胰激肽bradykinin ,brdikainin 胰血管舒張、通透性permeability p:mjbilti 磷脂酶Aphospholipase A ,fsfulipeis 溶血卵磷脂、腦磷脂 lecithinlesiin cephalin sefli

7、n 胰實質(zhì)及脂肪壞死、溶血necrosis nekrusis Hemolysis hi:mlisis 彈性蛋白酶elastase ilsteis 溶解血管彈力纖維elastic fiber il(a:)stik faib 出血、血栓形成bleeding thrombosis rmbusis 幾種主要胰酶對胰腺的病理作用第11頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三AP發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三瀑布學說 cascade theory

8、kskeid iri 胰蛋白酶原胰蛋白酶 磷 激 彈 脂 肽 性 酶 釋 蛋 A 放 白 酶 酶腸激酶第13頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三第14頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激 活激 活激 活細胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽血管擴張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細胞激發(fā)TNFILsNOPAF全身臟器損害第15頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二、其他機制1、炎性

9、介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白細胞三烯、腫瘤 壞死因子2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結(jié)腸細菌易位 第二次打擊第16頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三病理 pathology pldi 一、水腫型（間質(zhì)型）edematous idemts 大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。特點：充血 congestion kndestn 水腫 edema i(:)di:m 第17頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二、出血壞死型hemorrhagic & necrot

10、ic ,hemrdik nekrtik 大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。鏡下： 凝固性壞死，炎性細胞浸潤。特點：壞死 necrosis nekrusis 出血hemorrhage hemrid 第18頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三臨床表現(xiàn)clinical manifestation klinikl ,mnifestein 一、癥狀symptom simptm 1、腹痛（95%）abdominal pain：主要表現(xiàn) & 首發(fā)癥狀 飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕 持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??； 中上腹或全腹； 35天。

11、第19頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三2、腹脹abdominal distention bdminl distenn 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐 nausea n:sj vomiting vmiti 特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。 麻痹性腸梗阻 paralytic ileus ,prlitik ilis 第20頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三4、發(fā)熱 fever fi:v / pyrexia paireksi 一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5 、黃疸jaundice d:nd

12、is : 約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克 hypotension ,haiputenn shock k呼吸急促tachypnea ,tkipni:少尿oliguria ,lijuri消化道出血gastrointestinal bleeding struintestinl bli:di手足抽搐tetany tetni第21頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 fluid ， electrolyte & acid-base disturbance flu(:)id ilektrulait sid beis dist:bns 脫水dehyd

13、ration ,di:haidrein 代堿metabolic alkalosis metblik ,lklusis 代酸metabolic acidosis metblik ,sidusis 鉀 hypokalemia ,haipukli:mi 鎂hypomagnesemia ,haipu,mnisi:mi 鈣hypocalcemia ,haipuklsi:mi 鈉hyponatremia,haipuntri:mi 第22頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二、體征 signs sainz輕型僅有上腹壓痛重癥可有: 望： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色 G

14、ullen征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣第23頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征 腹膜炎體征 Peritoneal signs ,perituni:l sainz 壓痛 Tenderness tendnis 反跳痛 Rebound Tenderness ribaund tendnis 腹肌緊張 Involuntary muscle spasm invlntri msl spzm 上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動性濁音陽性 shifting dullness ifti dlnis 聽：腸鳴音減少、消失第24頁，共

15、58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三實驗室和其他檢查laboratory findings lbrtri / lbrtri faindiz 一、白細胞計數(shù)：WBC 二、淀粉酶測定：amylase，Amy mileis 血清Amy：612h ，48h，持續(xù)35 d 尿Amy：1214h ，持續(xù)12w 胰源性胸腹水中Amy 第25頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三注意：1、 Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等 可有血清Amy ，不正常值2倍。3、Amy同工酶檢測，胰型Amy 第26頁，共58頁，2022年，5

16、月20日，10點59分，星期三三、血清脂肪酶測定 lipase l(a)ipeis 24 72h ，持續(xù)7 10d 四、生化檢查1、血糖 胰島素 胰高血糖素 2、轉(zhuǎn)氨酶、高膽紅素血癥 3、血鈣 4、血氧 5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，250mg/L重癥。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三五、X線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部B超與CT檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化及有無膽道疾病。 CT：診斷急性胰腺炎的標準影象學方法， 可判斷疾病程度。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三一、診斷 輕型(mild)、重癥(severe)

17、1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性正常值上限3倍 3、影像學提示胰腺有無形態(tài)改變 4、排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷第29頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三重癥判斷：1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性2、血鈣降至2 mmol/L以下3、高淀粉酶活性的腹水4、WBC18109/L，血尿素氮14.3 mmol/L， 血糖11.2 mmol/L（無糖尿病史）5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克第30頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔acute perforation of peptic ulce

18、r kju:t ,p:frein peptik ls 2、膽石癥 cholelithiasis ,kuliliaisis 急性膽囊炎acute cholecystitis kju:t ,kulisistaitis 3、急性腸梗阻acute intestinal obstruction kju:t intestinl bstrkn 4、心肌梗塞 myocardial infarction ,maiuk:di inf:kn 第31頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三治療treatment tri:tmnt 綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。第32頁，共58頁，202

19、2年，5月20日，10點59分，星期三一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血氣2、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品 atropine trpi:n 杜冷丁 dolantin dlntin 忌用嗎啡 morphinem:fi:n 第33頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三4、減少胰腺外分泌A 禁食、胃腸減壓 fasting, gastrointestinal decompression f:sti struintestinl ,di:kmpren B H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑： H2 receptor anta

20、gonist, proton pump inhibitor risept ntnist prutn pmp inhibit 胃酸 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C 生長抑素somatostatin sumtusttin 抑制胰酶合成、分泌； 降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞； 提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。 第34頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三5、抗菌藥物：antibiotics ,ntibaitiks 胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性 抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液凈化 hemopur

21、ification ,hi:mu,pjurifikein 血液濾過 hemodialysis ,hi:mudailisis 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體 液介質(zhì)，包括細胞因子，改善腎功能等多臟器功能。 對AP所致MOF有肯定療效。 8、處理多器官功能衰竭第35頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三9. 全胃腸外營養(yǎng) (TPN )支持： total parenteral nutrition tutl prentrl nju(:)trin 1)重要性：ASP的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)

22、胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。 2)實施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持34w； 營養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。第36頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營養(yǎng) enteral nutrition，EN entrl nju(:)trin Indication：GI功能正常或存在部分功能。 EN能保護腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜atrophy trfi和腸道細菌transl

23、ocation,trnslukein ，利于病人恢復(fù)。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用第37頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術(shù)治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。第38頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三1、手術(shù)適應(yīng)證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難 低血容量休克初步糾正時及早手術(shù)；(3)急性胰腺中毒癥（超

24、激癥型胰腺炎） 強有力內(nèi)科治療2448h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。第39頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三2 、現(xiàn)時通用的基本手術(shù)方式1）胰腺松解、胰床引流2）膽道探查、引流3）大網(wǎng)膜切除： 大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時必須切除4）術(shù)中胰床和腹腔灌洗第40頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三并發(fā)癥complication ,kmplikein 一、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫 pancreatic abscess ,pkritik bsis 起病2 3w后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成 膿腫，外周為纖維囊壁。 高

25、熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。第41頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三2、胰腺假性囊腫 pancreatic pseudocyst ,pkritik psju:dsist 病后3 4w，由胰液和液化壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮epithelium ,epii:ljm ， 僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水 pancreatic ascites ,pkritik saiti:z 第42頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二、全身并發(fā)癥 1、消化道出血、DIC 2、敗血癥 septic

26、emia ,septisi:mi 真菌感染 fungal infection fl infekn 三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、 肝、腎、腦四、慢性胰腺炎chronic pancreatitis krnik ,pkritaitis 糖尿病Diabetes mellitus, DM ,daibi:ti:z melits 第43頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三Thank you !第44頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三胰腺癌cancer of the pancreas kns v pkris 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孔令泉第4

27、5頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三一 概述 是一種惡性程度很高的腫瘤,早期不易診斷 好發(fā)于40-70歲中老年，男女之比為1.5：1 好發(fā)部位：胰頭占75%，其余為胰體尾部 近年, 發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢 美國：發(fā)病2.8-3萬人/年,死亡2.5萬人/年 日本：發(fā)病率9.8/10萬，死亡率8.9/10萬 發(fā)病率 & 死亡率之比：1.1：1。 北京、上海統(tǒng)計：發(fā)病率5.1人/10萬， 所有Tm中發(fā)病率居第八，死亡率第五第46頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三二病因etiology ,i:tildi 與高蛋白，高脂肪攝入相關(guān)大量吸煙，飲酒長

28、期接觸石棉，N-亞硝基甲烷，-奈酚胺等糖尿病，慢性胰腺炎第47頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三三臨床表現(xiàn)早期無特異性癥狀或體征上腹部飽脹不適，上腹痛：胰管梗阻胰液外溢GI癥狀： 食欲不振，腹瀉，惡心，嘔吐，嘔血，便血黃疸：進行性加重消瘦，乏力腹部腫塊第48頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三四生物學行為浸潤 周圍胰組織-胰腺變硬,Tm呈堅硬包塊 胰胞膜的神經(jīng)、血管浸潤 膽總管壁內(nèi)浸潤轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移早2cm的腫瘤，也有60%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第49頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三五診斷 （一）重視早期診斷 惡性程度高，診斷時手術(shù)切除

29、率20， 早期診斷、治療對改善預(yù)后具有重要意義。 （二）診斷方法 1.病史：40歲以上，近期出現(xiàn)下列表現(xiàn)，應(yīng)考慮：進行性黃疸；原因不明的頑固性疼痛，腰背痛；不能解釋的進行性體重下降；近期出現(xiàn)的脂肪瀉，糖尿病或糖尿病加重。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三2.體檢：注意有無黃疸，有無表淺淋巴結(jié)的腫大，皮膚、鞏膜有無黃染，肝臟大小，膽囊是否腫大，有無腹部包塊。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三 3.實驗室檢查 （1）血清生化檢查： AKP，-GT,LDH，總膽紅素及直膽。 有時可有血、尿Amy。 （）免疫學檢查：CA19-9：對診斷&預(yù)后判斷較敏感，特異性較好。 CA19-91000U/mL,96%腫瘤不能切除 術(shù)后，常預(yù)示Tm復(fù)發(fā)。胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCCA）、Du-PAN-2， 轉(zhuǎn)鐵蛋白（Ferritin）有一定的診斷價值，有待進一步研究（）基因檢測： K-ras基因在胰腺癌的突變率，但特異性較差。第52頁，共58頁，2022年，5月20日，10點59分，星期三.影像學檢查：（）超聲：可顯示cm腫瘤， 內(nèi)鏡超聲（EUS）可發(fā)現(xiàn)1cm小腫瘤。