急性心肌梗死 (3)講稿

1、關(guān)于急性心肌梗死 (3)第一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的有關(guān)概念第二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。 第三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病率90年代我國(guó)城市男性本病死亡率為49.2/1

2、0萬(wàn)，女性為32.2/10萬(wàn)。 第四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分型1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為5型 ：1.隱匿型冠心?。o(wú)癥狀型冠心病）2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死第五張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分為：1.急性冠脈綜合征（ACS）2.慢性冠脈病（CAD或稱(chēng)慢性心肌缺血綜合征CIS）兩大類(lèi) 。第六張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合癥：1.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）2.非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）3.ST段抬高性心肌梗死（STEMI）4.冠心病猝死第七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性

3、冠脈?。?.穩(wěn)定型心絞痛2.冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）3.無(wú)癥狀性心肌缺血4.缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。 第八張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI）第九張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死第十張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈

4、粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。第十一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第十二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月破裂的斑塊第十三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二 誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者第十四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理第十五張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于20

5、22年6月 病理演變心肌病變： 2030min 心肌開(kāi)始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死 12 w 開(kāi)始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 第十六張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 分 類(lèi)舊分類(lèi)：Q波性和非Q波性新分類(lèi)：STEMI和NSTEMI第十七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常、心室重塑（remodeling） 心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭 （ Killip分級(jí) ）-休克、急性肺水腫 級(jí) 無(wú)明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部

6、啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫，全肺干濕性羅音 級(jí) 有心源性休克病理生理第十八張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 先兆 乏力、胸部不適、心悸、氣促、煩躁、心絞痛 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效，伴恐懼、瀕死感，疼痛放射至頸部、肩背部、上腹部 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯；室顫 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭

7、。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫 Killip分級(jí)臨床表現(xiàn)第十九張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；各種心律失常 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音或伴喀喇音；室間隔穿孔-胸骨左緣3、4肋間聞粗糙收縮期雜音伴震顫； 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第二十一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)ST段抬高-面向心肌壞死區(qū)周?chē)鷵p傷區(qū)周?chē)鷮?dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的ST段抬高傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST

8、段抬高0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。第二十二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)ST段抬高 第二十三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第二十五張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限40ms振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限30ms振幅1mm第二十六張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理

9、性Q波第二十七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月T波倒置第二十八張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心電圖動(dòng)態(tài)性改變1.數(shù)小時(shí)內(nèi)-高達(dá)不對(duì)稱(chēng)T波-超急期改變2.數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連-單相曲線，2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低-急性期改變3數(shù)日-2周左右，ST回到基線，T波平坦或倒置-亞急性期改變4.數(shù)周-數(shù)月后，T波V形倒置-慢性期改變第二十九張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AMI心電圖演變小 結(jié)四個(gè)期超急性期 MI急性MI亞急性 MI陳舊性MI第三十張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定位診斷第三十一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于202

10、2年6月定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V24 前間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R第三十二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 CRP 血清心肌壞死標(biāo)記物 MYO 肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 實(shí)驗(yàn)室檢查第三十四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化第三十五

11、張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能、 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全、心包積液、室間隔穿孔 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 其他檢查第三十六張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 超聲心動(dòng)圖第三十七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月放射性核素第三十八張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI第三十九張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第四十張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

12、 新的 A M I 診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 第四十一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不典型癥狀患者的診斷對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測(cè)定和肌鈣蛋白測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。對(duì)非ST段抬高性MI，血清肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大。第四十二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心

13、電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第四十三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 急性心包炎 急腹癥 心肌梗死鑒別診斷第四十四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、硝酸甘油療效 顯著 無(wú)效氣喘

14、或肺水腫 極少 可有血壓 升高或無(wú)改變 可降低或休克 心包摩擦音 無(wú) 可有 壞死物吸收的表現(xiàn) 發(fā)熱 無(wú) 常有 白細(xì)胞增加-嗜酸性粒細(xì)胞減少 無(wú) 常有 血沉快 無(wú) 常有 血心肌壞死標(biāo)記物升高 無(wú) 有 心電圖 無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T改變 特征性和動(dòng)態(tài)變化 第四十五張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞 附壁血栓下肢靜脈血栓脫落腦腎脾肺栓塞心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭、栓塞和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥第四十六張

15、，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍保護(hù)和維持心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭、和各種并發(fā)癥防止猝死心肌梗死治療原則第四十七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、靜脈通道解除疼痛: 度冷丁/嗎啡；硝酸制劑；受體拮抗劑；心肌再灌注療法可有效地解除疼痛抗血小板抗凝治療再灌注心肌治療: 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；溶栓治療；緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)。是一種積極的治療措施。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑調(diào)制治療抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療抗休克治療抗心力衰竭治療其他治療：鈣通道阻

16、滯劑，極化液治療右心室梗死治療恢復(fù)其處理心肌梗死治療第四十八張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解除疼痛嗎啡/哌替啶：?jiǎn)岱?-4mg iv或 哌替啶50-100mg im，必要時(shí)5-10分鐘后重復(fù)。減輕交感神經(jīng)過(guò)度興奮和瀕死感。副作用：低血壓、呼吸功能抑制硝酸酯類(lèi)：第四十九張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流，減輕心肌缺血，減輕心臟前后負(fù)荷，保護(hù)心功能、抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)；常用藥物：硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯510mg舌下含用、異舒吉、愛(ài)倍等；硝酸甘油 ivgtt 10-20g/min 48小時(shí)，同時(shí)用口服制劑；對(duì)AMI 伴再發(fā)性心肌缺血

17、、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜副作用：頭脹、頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓，右室心梗時(shí)易發(fā)生。禁忌證：下壁MI、右室梗死或低血壓(收縮壓90mmHg)不宜使用。第五十張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻滯劑使HR、SBP和心肌耗氧量；縮小梗塞面積；減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死，減少室性心律失常；降低急性期病死率；無(wú)禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，可口服或IV（根據(jù)具體情況而定），劑量需個(gè)體化；小劑量開(kāi)始，逐漸增加，使心率55-60次/分常用藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等；副作用；竇緩、AVB、使心衰加重。禁忌癥：心力衰竭：中重度左心衰竭( Killip III 級(jí))

18、 ; 低心輸出狀態(tài)；收縮壓 100mm Hg ; 心源性休克危險(xiǎn)性增高（年齡70歲、SBp120mmHg、竇性心動(dòng)過(guò)速110次/分或心率 0.24s ; 嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; 末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為: 哮喘病史; 周?chē)芗膊? 胰島素依賴(lài)性糖尿病。第五十一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 抗血小板治療已成為AMI 的常規(guī)治療阿司匹林（ASA）：所有患者都應(yīng)使用；急性期150300mg3天，再改75100mg Qd 終身服用；氯吡格雷：新型ADP 受體拮抗劑，07年美國(guó)STEMI新指南推薦STEMI患者無(wú)論是否接受溶栓治療，在阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦口服氯吡格雷75 m

19、g/d，至少持續(xù)14 d。對(duì)于年齡75 歲的患者，建議口服負(fù)荷量的氯吡格雷300 mg。年齡75 歲的患者尚無(wú)口服負(fù)荷量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。STEMI患者無(wú)論是否溶栓治療,均可長(zhǎng)期維持口服氯吡格雷75 mg/d。普拉格蕾、替格瑞洛血小板糖蛋白GPb/a受體拮抗劑：替羅非班、依替巴肽、拉米非班抗血小板治療第五十二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療抗凝（肝素、LWMH）可預(yù)防靜脈血栓形成和腦栓塞，有助于IRCA再通或保持通暢，應(yīng)常規(guī)使用。肝素作為AMI 溶栓治療的輔助治療,隨溶栓制劑不同用法亦有不同常用藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、比伐盧定低分子肝素:5000單位 皮下注射Q

20、12h，連用5-7天；肝素：溶栓者70IU/Kg iv,然后15IU/Kg.h維持，測(cè)APTTQ4h，使APTT為對(duì)照組的1.5-2.0倍，48-72小時(shí)后改為7500IU ih Q12h，注射2-3天；第五十三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死的再灌注治療 ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG第五十四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以?xún)?nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí)Door-to-ballon在90min直接PCI ,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI第五十五張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療起病時(shí)間1

21、2小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。第五十六張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1）適應(yīng)證：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)，患者年齡75歲。ST段顯著抬高的MI患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。第五十七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）禁忌證絕對(duì)禁忌證既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，半年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；近期（24周）有活動(dòng)性

22、內(nèi)臟出血；未排除主動(dòng)脈夾層；人院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇；近期（3周）外科大手術(shù)；近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。第五十八張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，150200萬(wàn)U，30min1h滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg 30分鐘內(nèi)滴完，再35mg 60分鐘滴完第五十九張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于202

23、2年6月4）冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以?xún)?nèi) 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）第六十張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。再灌注損傷：急性缺血心肌再灌注時(shí)，可出現(xiàn)再灌注損傷，常表現(xiàn)為再灌注性心律失常。各種快速、緩慢性心律失常均可出現(xiàn)，應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。

24、但出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見(jiàn)，最常見(jiàn)的為一過(guò)性非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)此不必行特殊處理。第六十一張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減輕AMI后的心室擴(kuò)張和重構(gòu)，減少心衰發(fā)生；AMI 早期使用ACEI 能降低死亡率, 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。AMI無(wú)禁忌證者，血壓穩(wěn)定后即可開(kāi)始使用；24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，小劑量開(kāi)始，48小時(shí)內(nèi)逐漸增加到目標(biāo)劑量；常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害；禁忌證: AMI 急性期動(dòng)脈收縮壓 265mol/ L) ; 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;對(duì)ACEI 制劑過(guò)敏者; 妊娠、哺乳婦女等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

25、制劑(ACEI):第六十二張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體1（AT1）阻滯劑在受體水平阻斷Ang II的作用，能完全阻斷RAA系統(tǒng)，能減少AMI的左室重塑常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等無(wú)咳嗽副作用臨床上可作為ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治療血管緊張素受體拮抗劑（ARBS）第六十三張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)制治療抗炎、穩(wěn)定斑塊、降低病死率和再梗發(fā)生率24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用不管原來(lái)血脂水平LDL-C目標(biāo)值：70mg/dl辛伐他汀、阿托伐他汀等第六十四張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常，必須及時(shí)消除，以免

26、引起猝死 室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速（VT）：立即用利多卡因50100mg iv，每510分鐘重復(fù)1次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以13mg/min靜脈滴注維持（100mg加入5葡萄糖液100ml，滴注13ml/min）。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。 室顫（Vf）:非同步直流電除顫；持續(xù)多形性室速：同步電復(fù)律。 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。室上性快速心律失常選用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同

27、步直流電復(fù)律治療。抗心律失常治療第六十五張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗休克治療補(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用右旋糖酐40或510葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升18cmH2O，肺小動(dòng)脈楔壓1518mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。應(yīng)用升壓藥:多巴胺3-5ug/kg.min、去甲腎上腺素2-8ug/min、多巴酚丁胺3-10ug/kg.min，起調(diào)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：硝普鈉15ug/min、硝酸甘油10-20ug/min 起調(diào)其他：糾正酸中毒、保護(hù)腦、腎功能、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)、介入治療、主動(dòng)脈搭橋，必要時(shí)用洋地黃制劑（24小時(shí)后）第六十六張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心衰治療主要是治療急性左心衰竭嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑：減輕左心室的負(fù)荷多巴酚丁胺：10g/（kgmin）靜脈滴注ACEI：從小劑量開(kāi)始等洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在心梗24小時(shí)內(nèi)避免使用洋地黃。右心室梗死慎用利尿劑。第六十七張，PPT共七十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 鈣拮抗劑鈣拮抗劑在AMI 治療中不作為一線用藥AMI時(shí)禁用硝苯地平，因可反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低