急性呼吸窘迫綜合

1、急性呼吸窘迫綜合第1頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50以上。 第2頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三病因1.休克 各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。 2.創(chuàng)傷 多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊

2、傷、脂肪栓塞等 3.感染 肺或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲等的嚴(yán)重感染。 4.吸入有毒氣體 如高濃度氧、氯、二氧化氮光氣、煙霧等 。5.誤吸 胃液。 6.藥物過量 巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國已有報道，值得注意 7.代謝紊亂 肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎等8.血液系統(tǒng)疾病 大量輸人庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。 9.其他 先兆子癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。 第3頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三臨床表

3、現(xiàn)當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時內(nèi)，患者可無呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無異常發(fā)現(xiàn)，或可聽到吸氣時細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周圍液體聚集。動脈血氣分析示PaO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費力、紫紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤，可伴奇靜脈擴張，胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。 第4頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、有急性肺損傷（ALI）/ARDS

4、的高危因素。 2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血癥： ALI時動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)300; ARDS時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200; 4、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。 5、PAWP18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫 同時符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS. 第5頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三急性心源性肺水腫的主要表現(xiàn)是:常突然發(fā)作、高度氣急、呼吸淺速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端發(fā)鉗、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等。體征包括雙肺廣泛水泡音和/或哮鳴音,心率增快,心尖

5、區(qū)奔馬律及收縮期雜音,心界向左擴大,可有心律失常和交替脈,不同心臟病尚有相應(yīng)體征和癥狀。 第6頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三治療措施呼吸支持治療維持適宜的血容量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持第7頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三呼吸支持治療1.氧療 糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）吸氧，但大多需要藉助機械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為FiO20.6，PaO2仍8kPa(60mmHg)，SaO290%時，應(yīng)對患者采用咱氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。2.機械通氣 第8頁，共20頁，2022年，5月20日，10

6、點40分，星期三維持適宜的血容量創(chuàng)傷出血過多，必須輸血。輸血切忌過量，滴速不宜過快，最好輸入新鮮血。庫存1周以上血液含微型顆粒，可引起微栓塞，損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，必須加用微過濾器。 第9頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前認(rèn)為對刺激性氣體吸入、外傷骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以應(yīng)用激素。它有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；保護(hù)肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；具抗炎和促使肺間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。ARDS伴有敗血下或嚴(yán)重呼吸道感染忌用激素。 第10頁，共20頁，2022年

7、，5月20日，10點40分，星期三糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持 ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時補補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強有力的營養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)第11頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征患者病后不久，數(shù)天或數(shù)周后病情未得緩解時，可由于氧供不足引起出現(xiàn)其他器官的并發(fā)癥。缺氧時間過長可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如腎功能衰竭，如未獲及時治療，可因嚴(yán)重缺氧而死亡。由于急性呼吸窘迫綜合征患者防御肺部感染的能力低下，在其患病過程中常常出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎。 第12頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三常見護(hù)理問題低效型呼

8、吸型態(tài)；氣體交換受損；心輸血量減少；潛在并發(fā)癥-氣壓傷；有皮膚完整性受損的危險；有口腔粘膜改變的危險；潛在并發(fā)癥-水、電解質(zhì)平衡紊亂；焦慮。第13頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三護(hù)理措施(一)觀察病情演變(二)建立通暢氣道，改善通氣功能(三)控制感染、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡(四)呼吸機使用的護(hù)理(五)藥物治療過程中的監(jiān)測護(hù)理(六)心理護(hù)理第14頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三 (一)觀察病情演變 1.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度。 安靜平臥時 呼吸頻率大于28次/分，且有明顯 缺氧表 現(xiàn)，血氧飽和度小于90%，經(jīng)常規(guī)給氧方法不能緩解。 2.監(jiān)測

9、生命體征，尤其是心律、血壓、體溫的變化。 3.觀察缺氧情況，動態(tài)觀察血氣分析，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氧分壓及發(fā)紺程度。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三(二)建立通暢氣道，改善通氣功能 1.濕化痰液、適當(dāng)補液、清除氣道分泌 對咳嗽無力者定時翻身拍背，對痰液黏稠者給予霧化吸入，對無力咳嗽或昏迷者可用導(dǎo)管吸痰。2.必要時建立人工氣道， 可以選擇插入口咽導(dǎo)管、建立口咽氣道、氣管插管或氣管切開。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三(三)控制感染、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡根據(jù)血、痰、分泌物培養(yǎng)，血氣、生化檢查選擇藥物進(jìn)行治療。注意科學(xué)合理使用抗生素，

10、嚴(yán)格各項操作，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。第17頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三 (四)呼吸機使用的護(hù)理1.呼吸機的主要功能是維持有效的通氣量，在使用中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視呼吸機的工作狀態(tài)，各部件銜接情況，監(jiān)聽運轉(zhuǎn)聲音，并根據(jù)患者的病情變化，及時判斷和排除故障。 2.要密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步；觀察實際吸入氣量，有效潮氣量，同時觀察漏氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時間等指標(biāo)。3.如患者安靜，表明自主呼吸與機械同步；如出現(xiàn)煩躁，則自主呼吸與呼吸機不同步，或是由于通氣量不足或痰堵，應(yīng)及時清除痰液或調(diào)整通氣量。總之，護(hù)士除了必須具備扎實的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗

11、，還需要熟練掌握各型呼吸機的治療參數(shù)及調(diào)節(jié)，變被動護(hù)理為主動全程護(hù)理。第18頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三(五)藥物治療過程中的監(jiān)測護(hù)理1.輸液管理 準(zhǔn)確記錄出入量(ARDS時肺間質(zhì)與肺泡水腫，液體潴留增加) 準(zhǔn)確記錄每小時的出入液體量，以防止液體大進(jìn)大出，加重肺水腫 早期輸液應(yīng)以晶體為主，在毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷逐漸恢復(fù)后，可適當(dāng) 用膠體液，以提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體回吸收。2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的觀察 早期大量應(yīng)用地塞米松可保護(hù)肺毛細(xì)血內(nèi)皮細(xì)胞，減少毛細(xì)血管滲出減輕炎癥反應(yīng)，緩解支氣管痙攣，但嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者易并發(fā)消道大出血，而使用糖皮質(zhì)激素后更容易導(dǎo)致上消

12、化道大出血，護(hù)士應(yīng)嚴(yán) 密觀察胃液，大便的顏色、性狀、量，并做常規(guī)檢查。3.應(yīng)用血管活性藥物的觀察 ARDS時適當(dāng)使用血管擴張劑，可減輕心臟前后負(fù)荷，同時也可擴張肺血管，解除肺小血管痙攣，改善肺循環(huán)。在應(yīng)用血管擴張劑時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)狀態(tài)的變化，為及時調(diào)整其用量提供準(zhǔn)確的依據(jù)；最好有輸液泵經(jīng)中心靜脈通道輸注血管擴張劑，以防止藥物對小血管的刺激。第19頁，共20頁，2022年，5月20日，10點40分，星期三(六)心理護(hù)理 由于患者健康狀況的發(fā)生改變，不適應(yīng)環(huán)境。患者易出現(xiàn)緊張不安、憂郁、悲痛、易激動，治療不合作。1.同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表 現(xiàn)，并對其焦慮程度做出評價。 2.主動向病人介紹環(huán)境，解釋機械通氣、監(jiān)測及呼吸機的報警系統(tǒng)， 消除病人的陌生和緊張感。 3.當(dāng)護(hù)理病人時保持冷靜和耐心，表現(xiàn)出自信和鎮(zhèn)靜。耐心向病人解 釋病情，對